НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Правильный выбор рекомендаций, соответствующих клинической си­туации.

2. Соответствие квалификации персонала и оснащения уровню оказа­ния помощи.

3. Понимание не только используемого раздела, но и рекомендаций в це­лом (включая примечания).

4. Учет специфики неотложного состояния и индивидуальных особенно­стей больного для внесения обоснованных изменений в схему рекомендо­ванного лечения.

5. Применение минимально возможного количества и доз препаратов, использование регулируемых способов их введения.

6. Учет противопоказаний, взаимодействия и побочных эффектов лекар­ственных средств.

7. Оказание скорой помощи в максимально ранние сроки в минимально достаточном объеме.

8. Своевременная передача больного непосредственно специалисту. Следует особо подчеркнуть, что неотложная помощь слишком многооб­разна. чтобы поместиться в рамках каких-либо схем, алгоритмов или реко­мендаций. Поэтому и в экстренных случаях лечение должно основываться на клиническом подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом. Вместе с тем при недостатке времени, объективной информации и опыта работы в ургентных ситуациях осмысленное использо­вание рекомендаций облегчает оказание неотложной помощи и повышает ее качество.

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Рекомендации оказания скорой медицинской помощи предусматривают первоочердной учет показаний к доставке больных (пострадавших) бригада­ми СМП в приемные отделения стационаров и амбулаторно-поликлиничес-кие учреждения.

Правильное тактическое решение обеспечивает доставку больного (постра­давшего) в профильное лечебное учреждение, определение оптимального объ­ема скорой медицинской помощи в оптимальные сроки, освобождение стаци­онаров от чрезмерной и неоправданной загрузки непрофильными больными, исключение развития жизнеопасных осложнений в связи с неправильным вы­бором тактического решения бригадой СМП.

Доставке в стационары подлежат все больные и пострадавшие с явны­ми признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опас­ных для жизни осложнений, при невозможности исключения скрыто про­текающих осложнений, патологических процессов и осложнений, требующих стационарных диагностических и лечебных технологий, а так­же больные, представляющие опасность для окружающих по инфекцион--эпидемическим и психиатрическим критериям, внезапно заболевшие и пострадавшие с улиц и из общественных мест или повторно обративши­еся за скорой медицинской помощью в течение суток.

Доставке в амбулаторно-поликлинические учреждения подлежат боль­ные и пострадавшие при отсутствии признаков угрожающих жизни состо­яний и с сохраненной полностью или частично способностью к самостоя­тельному передвижению, не требующие проведения срочных стационарных диагностических и лечебных мероприятий.

При выполнении вызова в общественно-опасных условиях, при угрозе жизни и здоровью больного (пострадавшего), его окружению и медперсона­лу, а также при социальной опасности самого больного (пострадавшего) бри­гада скорой или неотложной помощи обязана обратиться за помощью и со­действием в выполнении лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с порядком, принятом в данном регионе.

При оказании помощи и доставке в стационары больных и пострадав­ших. находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, со­провождение работников органов внутренних дел, а также порядок приема и передачи документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бри­гады СМП по двусторонним актам — является обязательным условием вы­полнения вызова.

При отказе больного от госпитализации врач скорой медицинской по­мощи:

а) при жизнеутрожающем состоянии — вызывает специализированную бригаду, осуществляет активное посещение через 3 часа самостоятельно или передает диспетчеру службы активный вызов для выполнения другой бри­гадой;

б) при прогнозе развития жизнеопасных осложнений — передает актив­ный вызов участковой службе.

При отказе амбулаторно-поликлинического учреждения принять боль­ного (пострадавшего) для лечения ввиду необходимости госпитализации или при выявлении у пациента при его обследовании в поликлинике (травмпунк-те) показания к госпитализации врач (фельдшер) СМП обязан оформить на­правление на стационарное лечение с указанием обоснованного диагноза для передачи в стационар.

Порядок удостоверения приема больного (пострадавшего) в стационаре предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) прием­ного отделения в карте вызова бригады СМП с указанием даты и времени • приема пациента и заверение этой записи штампом приемного отделения стационара.

Приведенные в настоящем издании рекомендации содержат показания транспортировке в стационары или амбулаторно-поликлинические учреж­дения различного профиля в зависимости от характера патологического процесса.

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, не­сколько позже — прекращение дыхания.

Дифференциальная диагностика. В процессе проведения СЛР — по ЭКП фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электроме­ханическая диссоциация (в 10-20% случаев). При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смер­ти и реакции на СЛР.

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря созна­ния Ю однократное тоническое сокращение скелетных мышц Ю нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР — быстрая отрицательная.

При далеко зашедшей СА- илиАВ-блокаде симптоматика развивается от­носительно постепенно: помрачение сознания => двигательное возбуждение => стон =” тонико-клонические судороги => нарушения дыхания (синдром МАС). При проведении закрытого массажа сердца — быстрый положительный эф­фект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.

Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА возникает вне­запно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращени­ем дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким ци­анозом кожи верхней половины тела. набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки ее эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто после тяжелого ангинозного синдрома), без судорожного синдрома, признаки эффективности СЛР полностью отсут­ствуют. На спине быстро появляются гипостатические пятна.

Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповоле-мии, гипоксии, напряженного пневмоторакса, передозировки лекарствен­ных средств, нарастающей тампонады сердца) не возникает внезапно, а раз­вивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

Неотложная помощь

1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефиб-рилляции:

— нанести прекардиальный удар:

— нет эффекта — немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспе­чить возможность проведения дефибрилляции.

2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 90 в 1 мин с соотно­шением компрессии-декомпрессии 1:1: более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии (с помощью кардиопампа).

3. ИДЯ доступным способом (соотношение массажных движений и дыха­ния 5:1. а при работе одного врача — 15:2), обеспечить проходимость дыха­тельных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути);

— использовать 100% кислород:

— интубировать трахею (не более чем за 30 с);

— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.

5. Адреналин по 1 мг каждые 3 мин проведения СЛР (способ введения здесь и далее — см. примечание).

6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;

— нет эффекта — дефибрилляция 300 Дж:

— нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж:

— нет эффекта — см. п. 7.

7. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с — дефибрилляция 360 Дж:

— лидокаин 1.5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж:

— нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж:

— нет эффекта — орнид 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— нет эффекта — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;

— нет эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;

— в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

8. При асистолии:

— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков) — действовать. как при фибрилляции желудочков (пп. 1-7);

— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп. 2-5;

— нет эффекта — атропин через 3-5 мин по 1 мг до получения эффекта или достижения общей дозы 0.04 мг/кг;

— ЭКС как можно раньше;

— корректировать возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

— может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9. При электромеханической диссоциации:

— выполнить пп. 2-5;

— установить и корректировать ее возможную причину (массивная ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации: тампонада сердца — перикар-диоцентез).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор. пуль-соксиметр).

11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

12. СЛР можно прекратить, если:

— по ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана:

— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии:

— при использовании всех доступных методов нет признаков эффектив­ности СЛР в течение 30 мин.

13. СЛР можно не начинать:

— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспек­тивность СЛР заранее зафиксирована документально);

— если с момента прекращения кровообращения прошло более 30 мин;

— при предварительно задокументированном отказе больного от СЛР. Основные опасности в осложнения:

— после дефибрилляции: асистолия, продолжающаяся или рецидиви-рующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;

— при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;

— при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регур гитация, по­вреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

— при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;

— при пункции подключичной вены: кровотечение, пункция подклю­чичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряжен­ный пневмоторакс:

— при внутрисердечной инъекции: введение лекарственных препара­тов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;

— дыхательный и метаболический ацидоз;

— гипоксическая кома.

Примечание. При фибрилляции желудочков и возможности проведения немед­ленной (в течение 30 с) дефибрилляции — дефибрилляция 200 Дж, далее действо­вать по пп. 6 и 7.

Все лекарственные средства во время СЛР вводить внутривенно быстро.

При использовании периферической вены препараты смешивать с 20 мл изото­нического раствора натрия хлорида.

При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл изотонического раствора натрия х лорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы в иетслючительных случаях, при абсолютной не­возможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммолъ/кг (4% раствор — 2 мл/кг), затем по 0.5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при очень длительной СЛР либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, пере­дозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (ис-лючительно в условиях адекватного проведения ИВЛ1).

Препараты кальция показаны лишь при тяжелой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.

При устойчивой к лечению фибрилляции желудочков лекарственные препара­ты резерва — амиодарон и пропранолол.

При асистолии или электромеханической диссоциации после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, ре­шить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения.

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ТАХИАРИТМИИ

Диагностика. Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует различать непа-роксизмальные и пароксизмальные тахикардии: тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса ОК8 (наджелудочковые тахикардии, мер­цание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом 9К8 на ЭКГ (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка П1са: антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме ^Р\У;

желудочковые тахикардии).

Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ по­казаны при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообра­щения, при угрозе прекращения кровообращения либо при повторных паро­ксизмах тахиартимий с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лече­ние (экстренную госпитализацию).

1. При прекращении кровообращения — СЛР по рекомендациям “Внезап­ная смерть”.

2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолют­ными жизненными показаниями к ЭИТ:

— проводить оксигенотерапию;

— если позволяет состояние больного, то провести премедикацию (фен-танил 0,05 мг либо промедол 10 мг внутривенно);

— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);

— осуществить контроль сердечного ритма:

— провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахи­кардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудоч-ковой тахикардии — со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикар­дии — с 200 Дж):

— если позволяет состояние больного — синхронизировать электри­ческий импульс при ЭИТ с зубцом К на ЭКЛ

— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к груд­ной стенке:

— наносить разряд в момент выдоха пациента;

— соблюдать правила техники безопасности;

— нет эффекта — повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда:

— нет эффекта — повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

— нет эффекта — ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максималь­ной энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия. ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления — проводить неотложную медикаментоз­ную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях — и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:

— массаж каротидного синуса (или другие вагусные прие мы);

— нет эффекта — ввести АТФ 10 мг внутривенно толчком:

— нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком:

— нет эффекта — через 2 мин верапамил 2,5-5 мг внутривенно:

— нет эффекта — через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно;

— может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами:

— нет эффекта — через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) вну­тривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипо-тензии — в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).

3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусово­го ритма:

— новокаинамид (п. 3.1);

При высокой исходной ЧСЖ: сначала внутривенно 0,25-0,5 мг дигоксина (строфантина) и через 30 мин — 1000 мг новокаинамида. Для снижения ЧСЖ:

— дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, либо верапамил 10 мг внутривен­но медленно или 80 мг внутрь, либо дигоксин (строфантин) внутривенно и верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.

3.3. При пароксизме трепетания предсердий :

— ЭИТ(п.2);

— при невозможности ЭИТ — снижение ЧСЖ с помощью дигоксина (строфантина) и (или) верапамила (п. 3.2);

— для восстановления синусового ритма может быть эффективен ново-каинамид после предварительного введения 0,5 мг дигоксина (строфантина).

3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома ИПУ:

— внутривенно медленно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг), или ами-одарон 300 мг (до 5 мг/кг). или ритмилен 150 мг. или аималин 50 мг: либо ЭИТ;

— сердечные гликозиды. блокаторы р-адренорецепторов, антагонисты кальция (верапамил, дилтазем) противопоказаны!

3.5. При пароксизме антидромнойреципрокнойАВ-тахикардии:

— внутривенно медленно новокаинамид, или амиодарон, или аймалин, или ритмилен (п. 3.4).

3.6. При такиаригпмии на фоне СССУдля снижения ЧСЖ:

— внутривенно медленно 0.25 мг дигоксина (строфан тина).

3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии :

— лидокаин 80-120 мг (1-1.5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0.5-0.75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или достижения общей дозы 3 мг/кг:

— нет эффекта — ЭИТ (п. 2). либо новокаинамид. либо амиодарон (п. 3.4);

— нет эффекта — ЭИТ либо магния сульфат 2 г внутривенно очень мед­ленно:

— нет эффекта — ЭИТ либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 5 мин);

— нет эффекта — ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии.

— ЭИТ либо внутривенно медленно ввести 2 г магния сульфата (при не­обходимости магния сульфат вводят повторно через 10 мин).

3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеэа с широкими комплекса­ми 9К5 на ЭКГ (если нет показаний к ЭИТ) ввести внутривенно лидокаин (п. 3.7). нет эффекта — АТФ (п. 3.1) либо ЭИТ, нет эффекта — новокаинамид (п. 3.4) или ЭИТ (п. 2).

4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повтор­ных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстрен­ная госпитализация.

5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Основные опасности и осложнения:

— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);

— синдром МАС;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок);

— артериальная гипотензия;

— нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама;

— ожоги кожи при проведении ЭИТ:

— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Примечание. Неотложное лечение аритмий следует проводить только по по­казаниям, приведенным выше.

По возможности следует воздействовать на причину развития аритмии и под­держивающие ее факторы.

Экстренная ЭИТ при ЧСЖ меньше 150 в 1 мин обычно не показана.

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстанов­лению синусового ритма целесообразно снизить ЧСЖ.

При наличии дополнительных показаний перед введением антиаритминеских средств следует применять препараты калия и магния.

При пароксизме мерцания предсердий может быть эффективно назначение 200 мг фенкарола внутрь.

Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-со-единения обычно является замещающим, и применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.

Оказывать неотложную помощь при повторных, привычных пароксизмах та-хиаритмии следует с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиарит­мических средств, помогавших ему раньше.

БРАДИАРИТМИИ

Диагностика. Выраженная (ЧСС менее 50 в 1 мин) брали кардия.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует дифференциро­вать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады: разли­чать АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при на­личии имплантированного электрокардиостимулятора необходимо оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и на­грузке.

Неотложная помощь

Интенсивная терапия необходима, если брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин) вызывает синдром МАС или его эквиваленты, шок, отек легких, артери­альную гипотензию, ангинозную боль либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности.

1. При асистолии— проводить СЛР по рекомендациям “Внезапная смерть”.

2. При синдроме МАС либо брадикардии, вызвавшей острую сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, нев рологическую симптомати­ку, ангинозную боль или с прогрессирующим уменьшением ЧСС либо увели­чением эктопической желудочковой активности:

— уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечнос­тями (если нет выраженного застоя в легких):

— проводить оксигенотерапию;

— при необходимости (в зависимости от состояния больного) — закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине (“кулачный ритм');

— вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг внутривенно до получения эф­фекта или достижения общей дозы 0.04 мг/кг;

— нет эффекта — немедленная эндокардиальная чрескожная или чрес-пищеводная ЭКС:

— нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) — внутривенное медленное струйное введение 240-480 мг эуфиллина;

— нет эффекта — допамин 100 мг либо адреналин 1 мг в 200 мл 5% рас­твора глюкозы внутривенно; постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.

3. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

4. 1Ъспитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности в осложнения:

— асистолия;

— эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе после применения адреналина, дофамина. атропина;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия:

— ангинозная боль;

— невозможность проведения или неэффективность ЭКС:

— осложнения эндокардиальной ЭКС (фибрилляция желудочков, пер­форация правого желудочка);

— болевые ощущения при проведении чреспищеводной или чрескож-ной ЭКС.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Диагностика. Появление частых или тяжелых ангинозных приступов (или их эквивалентов) впервые, изменение течения имевшейся ранее стено­кардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14 дней разви­тия инфаркта миокарда или появление впервые ангинозной боли в покое.

Имеются факторы риска развития или клинические проявления ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать!

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с затянув­шейся стенокардией напряжения, острым инфарктом миокарда, кардиалги-ями. внекардиальными болями.

Неотложная помощь

1. Показаны:

— физический и эмоциональный покой:

— нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0.5 мг под язык повторно);

— оксигенотерапия;

— коррекция артериального давления и сердечного ритма:

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);

— пропранолол (анаприлин, индерал) 20-40 мг внутрь.

2. При ангинозной боли (в зависимости от ее выраженности, возраста и состояния пациента);

— морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно:

— при недостаточной анальгезии — внутривенно 2,5 г анальгина, а при повышенном артериальном давлении — 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

— 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно. а далее капельно 1000 ЕД/ч.

4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

5. 1Ъспитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:

— острый инфаркт миокарда;

— острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);

— неполное устранение или рецидив ангинозной боли;

— артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);

— острая сердечная недостаточность:

— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков. Примечание. Показана экстренная госпитализация, независимо от наличия

изменений на ЭКГ, в блоки (палаты) интенсивной терапии, отделений для лечения

больных с острым инфарктом миокарда.

Необходимо обеспечить постоянный контроль за сердечным ритмом и артери­альным давлением.

Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при ослож­нениях) показана катетеризация периферической вены.

Прирецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитрогли­церин следует вводить внутривенно капельно.

Для лечения нестабильной стенокардии скорость внутривенного введения ге-парина необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. Значительно удобнее использовать низкомолеку­лярный гепарин эноксапарин (клексан). 30 мг клексана вводят внутривенно струй-но, после чего препарат назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки на протя­жении 3-6 дней.

Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно на­значить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5мг диаэепама внутривенно медленно или дробно.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Диагностика. Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с ир­радиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею. ниж­нюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводи­мости, нестабильность артериального давления: реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже наблюдаются другие вари­анты начала заболевания: аст магический (сердечная астма, отек легких). аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС). цереброваску-лярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопре­деленные ощущения в грудной клетке). В анамнезе — факторы риска или признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неоп ределен-ными или отсутствовать! Через 3-10 ч от начала заболевания — положи­тельный тест с тропонином-Т или I.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с затянув­шейся стенокардией, нестабильной стенокардией, кардиалгиями. внекар-диальными болями. ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной поло­сти (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.

Неотложная помощь

1. Показаны:

— физический и эмоциональный покой:

— нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык повторно);

— оксигенотерапия;

— коррекция артериального давления и сердечного ритма;

• — ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);

— пропранолол 20-40 мг внутрь.

2. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста пациента, его состояния):

— морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2.5-5 мг дроперидола внутривенно дробно;

— при недостаточной анальгезии — внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного артериального давления — 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления коронарного кровотока:

— при трансмуральном инфаркте миокарда с подъемом сегмента 8Т на ЭКГ (в первые 6, а при рецидивирующей боли — до 12 ч от начала заболева­ния) как можно раньше ввести стрептокиназу 1 500 000 МЕ внутривенно ка­пельно за 30 мин:

— при субэндокардиальном инфаркте миокарда с депрессией сегмента 8Т на ЭКГ (или невозможности проведения тромболитической терапии) как можно раньше ввести 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно, а далее ка­пельно.

4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:

— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до вне­запной смерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы течения инфаркта миокарда;

— рецидив ангинозной боли;

— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

— острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, шок);

— артериальная гипотензия; аллергические, аритмические, геморраги­ческие осложнения при введении стрептоки назы;

— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

— разрыв миокарда, тампонада сердца.

Примечание. Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при развитии осложнений) показана катетеризация периферической вены.

При рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитрогли­церин следует вводить внутривенно капельно.

При повышенном риске развития аллергических осложнений перед назначени­ем стрептокиназы ввести внутривенно 30 мг преднизолона. При проведении тром-болитической терапии обеспечить контроль за сердечным ритмом и основными показателями гемодинамики, готовность к коррекции возможных осложнений (наличие дефибриллятора, аппарата для проведения ИВЛ).

Для лечения субэндокардиального (с депрессией сегмента 8Т и без патологи­ческого зубца О) инфаркта миокарда скорость внутривенного введения гегюри-на необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения ак­тивированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. Значительно удобнее использовать низкомолеку­лярный гепарин эноксапарин (клексан). 30 мг клексана вводят внутривенно струйно, после чего препарат назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки на 3-6 дней.

Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно на­значить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5мг диаэепама внутривенно медленно или дробно.

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Диагностика. Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положе­нии лежа, что вынуждает больных садиться: тахикардия, акроцианоз. ги-пергидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада ле­вой ножки пучка Пюа и др.).

В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или иные заболевания сердца. гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев кардиоген-ный отек легких дифференцируют от некардиогенного (при пневмонии, пан­креатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и др.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.

Неотложная помощь

1. Общие мероприятия:

— оксигенотерапия;

— гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно:

— коррекция ЧСС (при ЧСЖ более 150 в 1 мин — ЭИТ. при ЧСЖ менее 50 в 1 мин — ЭКС);

— при обильном образовании пены — пеногашение (ингаляция 33% рас­твора этилового спирта либо внутривенно 5 мл 96% раствора этилового спирта и 15 мл 40% раствора глюкозы), в исключительно тяжелых(1) случаях в трахею вводят 2 мл 96% раствора этилового спирта.

2. При нормальном артериальном давлении:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под язык по­вторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внутри­венно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличи­вая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, контролируя артериальное давление:

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

— диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эф­фекта или достижения общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

— выполнить п. 1;

— усадить больного с опущенными нижними конечностями:

— нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык одно­кратно;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

— нитроглицерин внутривенно (п. 2) либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутри венно капельно, постепенно увеличи­вая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин) до получения эффек­та, контролируя артериальное давление, либо пентамин до 50 мг внутри­венно дробно или капельно:

— внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).

4. При выраженной артериальной гипотензии:

— выполнить п. 1:

— уложить больного, приподняв изголовье;

— допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания от 5 мкг/(кг х мин) до стабилизации артери­ального давления на минимально достаточном уровне;

— при невозможности стабилизации артериального давления — допол­нительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5-10% рас­твора глюкозы, увеличивая скорость вливания от 0.5 мкг/мин до стабилиза­ции артериального давления на минимально достаточном уровне;

— при повышении артериального давления, сопровождающемся нарас­тающим отеком легких,— дополнительно нитроглицерин внутривенно ка­пельно (п. 2);

— фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артери­ального давления.

5. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор. пуль-соксиметр).

6. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:

— молниеносная форма отека легких;

— обструкция дыхательных путей пеной;

— депрессия дыхания;

— тахиаритмия;

— асистолия;

— ангинозная боль:

— невозможность стабилизировать артериальное давление;

— нарастание отека легких при повышении артериального давления.

Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением сле­дует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что по­вышение артериального давления сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средст­вом и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

Глюкокортикоидные гормоны используются только при респираторном дис-тресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих ве­ществ и т. п.).

Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистоли-ческой формой мерцания (трепетания) предсердий.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомцопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические ваэодилататоры относительно противопоказаны.

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких у пациентов с хронической сердечной недостаточностью полезны ингибиторы АПФ (каптоприл). При первом назначе­нии каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Диагностика. Выраженное снижение артериального давления в сочета­нии с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систоли­ческое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже

20 мм рт. ст. Отмечаются симптомы ухудшения периферического кровообра­щения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические ве­ны, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кро-вотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с), снижение диуреза (меньше 20 мл/ч), наруше­ние сознания (от легкой заторможенное™ до появления очаговой невроло­гической симптоматики и развития комы).

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев следует диф­ференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при медленнотекущем раз­рыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии, внутреннего кровоте­чения и артериальной гипотензии без шока.

Неотложная помощь

Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро пере­ходя к следующему этапу при неэффективности предыду щего.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких:

— уложить больного с приподнятыми под утлом 20° нижними конечнос­тями (при выраженном застое в легких — см. “Отек легких”):

— проводить оксигенотерапию;

— при ангинозной боли провести полноценное обезболивание:

— осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСЖ более 150 ударов в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикар-дия с ЧСЖ менее 50 ударов в 1 мин — к ЭКС);

— ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого по­вышения ЦВД:

— 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида ввести внутривенно капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания. ЧСС, ау-скультативной картины легких и сердца (по возможности контролировать ЦВД или давление заклинивания в легочной артерии);

— при сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии призна­ков трансфузионной гиперволемии — повторить введение жидкости по тем Же критериям;

— при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию продолжать со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.

Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то пе­реходят к следующему этапу.

3. Ввести допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно ка-пельно, увеличивая скорость вливания начиная с 5 мкг/(кг х мин) до дости­жения минимально достаточного артериального давления;

— нет эффекта — дополнительно назначить норадреналина гидротарт-рат 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая ско­рость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного ар­териального давления.

4. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пуль-соксиметр.

5. 1Ъспитализировать после возможной стабилизации со стояния. Основные опасности и осложнения:

— несвоевременные диагностика и начало лечения:

— невозможность стабилизировать артериальное давление:

— отек легких при повышении артериального давления или внутривен­ном введении жидкости;

— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

— асистолия:

— рецидив ангинозной боли:

— острая почечная недостаточность.

Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением сле­дует понимать систолическое давление около 90 ммрт. ст. при появлении призна­ков улучшения перфузии органов и тканей.

Глюкокорпшкоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Диагностика. Повышение артериального давления (чаще ост рое и зна­чительное) с неврологической симптоматикой: головная боль, “мушки” или пелена перед глазами, парестезия, ощущение “ползания мурашек”, тошно­та, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипарезы, афазия, дип-лопия.

При нейровегетативном кризе (криз I типа, адреналовый): внезапное на­чало. возбуждение, гиперемия и влажность кожи. тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового.

При водно-солевой форме криза (криз II типа, норадреналовый): посте­пенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность, преимущественное повышение диастоли-ческого давления с уменьшением пуль сового.

При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, рас­стройства зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.

Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезап­ной отменой гипотензивных средств (клонидина, р-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового крово­обращения, диэнцефальных кризов и кризов при феохромоцитоме.

Неотложная помощь

---

Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 162; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!