Правовое регулирование контроля предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Правовые основы организации контроля предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию закладывают Федеральные законы от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"*(170).
Целями проведения указанного контроля являются обеспечение предоставления застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи, предупреждение недостатков оказания медицинской помощи, защита прав застрахованного лица, оптимизация расходов по оплате медицинской помощи, проверка исполнения обязательств по оплате и бесплатному оказанию медицинской помощи и др.
Порядок организации и проведения государственного контроля в сфере здравоохранения установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности"*(171). Пунктом 5.1.3 Постановления Правительства РФ от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" полномочия по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности отнесены к компетенции Росздравнадзора*(172).
Ведомственный контроль осуществляется федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ в соответствии с предоставленными им полномочиями. Порядок организации и проведения ведомственного контроля регламентирован приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности"*(173). Среди недостатков правового регулирования организации контроля в сфере предоставления медицинской помощи вплоть до 2017 г. было отсутствие определения понятия "безопасность медицинской деятельности". В статье 2 Закона об основах охраны здоровья граждан раскрывается лишь понятие "качество медицинской помощи", под которым понимается совокупность характеристик, которые отражают правильный выбор способов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации при оказании медицинской помощи, своевременность оказания медицинской помощи, а также степень достижения запланированного результата.
|
|
|
Согласно Постановлению Правительства РФ от 05.07.2017 N 801 "О внесении изменений в Положение о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности" Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения осуществляет государственный контроль с применением риск-ориентированного подхода, за исключением лицензирования медицинской деятельности. При осуществлении государственного контроля отнесение деятельности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, к определенной категории риска осуществляется в соответствии с критериями тяжести потенциальных негативных последствий возможного несоблюдения обязательных требований и с учетом их критериев. Периодичность проведения плановых проверок определяется категорией риска:
|
|
|
а) один раз в календарном году - для категории чрезвычайно высокого риска;
б) один раз в 2 года - для категории высокого риска;
в) один раз в 3 года - для категории значительного риска;
г) не чаще чем один раз в 5 лет - для категории среднего риска;
д) не чаще чем один раз в 6 лет - для категории умеренного риска.
Среди подзаконных нормативных актов, регламентирующих порядок организации контроля в сфере оказания медицинской помощи, следует назвать Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности с помощью проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность индивидуальными предпринимателями и организациями стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи - утвержден Приказом Минздрава России от 23.01.2015 N 12н*(174).
|
|
|
Глава 9 Закона об обязательном медицинском страховании регламентирует порядок организации контроля объемов, качества, условий и сроков оказания медицинской помощи, порядок применения к медицинским организациям санкций за нарушения, которые выявлены при проведении данного контроля, а также процедуру обжалования актов страховой медицинской организации по оценке проведенного контроля*(175).
В соответствии с п. 5 ч. 2 ст. 6 Закона об основах охраны здоровья граждан установление порядка осуществления контроля объемов, качества, условий и сроков оказания медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам относится к полномочиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Данный Порядок утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230*(176). Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н*(177).
Как следует из ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании полномочия по осуществлению контроля объемов, качества, условий и сроков оказания медицинской помощи принадлежат фондам обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям. Указанный контроль включает в себя проведение следующих контрольных мероприятий: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи.
|
|
|
1) Медико-экономический контроль - это определение соответствия территориальной программе ОМС, условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, тарифам на оплату медицинской помощи и способам оплаты - сведений об объемах оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в реестрах счетов, предоставленных медицинской организацией к оплате.
Медико-экономический контроль осуществляется соответствующими специалистами и проводится во всех случаях оказания медицинской помощи. По результатам проведения указанного контроля составляется акт, форма которого утверждена Приложением к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230. Акт медико-экономического контроля является основанием для применения санкций к медицинским организациям, организации и проведения в дальнейшем медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, а также проведения повторных контрольных мероприятий.
2) Медико-экономическая экспертиза представляет собой определение соответствия реальных сроков предоставления медицинской помощи, объема медицинских услуг, которые предъявлены к оплате, записям в учетно-отчетной документации и первичной медицинской документации медицинской организации.
Согласно ч. 5 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании к специалисту-эксперту, осуществляющему медико-экономическую экспертизу, предъявляются следующие требования: стаж работы по врачебной деятельности не менее 5 лет, а также прохождение соответствующей подготовки. В п. 80 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 среди основных функций специалиста-эксперта выделены проведение выборочного контроля в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи (которые утверждены соответствующими актами Министерства здравоохранения РФ), ознакомление руководства медицинской организации с результатами экспертизы, подготовка предложений по применению санкций и предъявлению исков к медицинской организации, обобщение и анализ результатов контроля и т.д.
Существуют два вида медико-экономической экспертизы: целевая и плановая. Целевая экспертиза проводится в случаях, предусмотренных п. 14 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230, - получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи, а также повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи (новелла 2017 г.).
В свою очередь, плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную медицинскую помощь. Следует отметить, что установлен минимальный объем ежемесячных медико-экономических экспертиз.
3) Экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора способов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации, своевременности оказания медицинской помощи, а также уровня достижения запланированного результата.
Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, который имеет высшее образование, сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации, стаж работы по определенной врачебной специальности не менее 10 лет и который прошел подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Сведения об экспертах качества медицинской помощи включены в специальный территориальный реестр, порядок ведения которого утвержден Приказом ФФОМС от 13.12.2011 N 230*(178).
Экспертиза качества медицинской помощи также бывает целевой и плановой. Согласно п. 25 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 случаи проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи следующие: летальные исходы, получение жалоб от застрахованных лиц на качество и доступность медицинской помощи, осложнение болезни и внутрибольничное инфицирование, первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, повторное обоснованное обращение по поводу одного и того же заболевания и др.
Для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей установлены специальные правила: во-первых, проведение такой экспертизы не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи; во-вторых, она осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и другими нормативными правовыми актами. Данным федеральным законом закрепляется право граждан обращаться в государственные органы, органы местного самоуправления, в различные организации, которые осуществляют публично значимые функции, а также к их должностным лицам*(179).
Плановая экспертиза проводится для определения соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, которые разделены по заболеванию или группе заболеваний, возрасту, этапу медицинской помощи и иным условиям, которые предусмотрены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 также регламентирован такой вид экспертизы качества медицинской помощи, как очная экспертиза, которая проводится в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи. Целью проведения указанной экспертизы является минимизация и недопущение негативного воздействия на состояние здоровья застрахованного лица различных дефектов медицинской помощи.
Согласно ч. 2 ст. 64 Закона об основах охраны здоровья граждан рассматриваемая экспертиза проводится в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи. Критерии, которые применяются при предоставлении медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и в амбулаторных условиях определены Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"*(180).
В некоторых случаях возможно проведение повторных экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы. Согласно п. 39 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 реэкспертиза - это проводимая другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи или другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза для проверки достоверности и обоснованности решений по ранее принятым заключениям, которые были сделаны экспертом качества медицинской помощи или специалистом-экспертом, который первично проводил экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу.
Реэкспертиза преследует следующие задачи: во-первых, проверка достоверности и обоснованности заключения эксперта качества медицинской помощи или специалиста-эксперта, который первично проводил экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу; во-вторых, контроль деятельности тех или иных экспертов качества медицинской помощи/специалистов-экспертов.
Реэкспертиза проводится в установленных случаях:
1) обнаружения нарушений в организации контроля страховой медицинской организацией;
2) недостоверности или необоснованности заключения эксперта качества медицинской помощи;
3) наличия жалобы на качество медицинской помощи от застрахованного лица или его представителя;
4) осуществления территориальным фондом ОМС документальной проверки организации ОМС страховой медицинской организацией;
5) получения претензии от медицинской организации, которая не урегулирована со страховой медицинской организацией.
Стоит отметить, что координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта РФ осуществляет территориальный фонд ОМС, который выполняет организационно-методическую работу, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций по организации и проведению контроля.
Отчеты о результатах проведенного контроля направляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд ОМС. Результаты контроля в форме актов передаются в медицинскую организацию в течение 5 рабочих дней.
В случае обнаружения при проведении контроля объемов, условий, качества и сроков оказания медицинской помощи нарушений - к медицинским организациям применяются санкции в соответствии со ст. 41 Закона об обязательном медицинском страховании. Результатом проведенного контроля являются:
1. оплата штрафов медицинской организацией за несвоевременное оказание, неоказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены нарушения при предоставлении медицинской помощи или определенные дефекты оказанных медицинских услуг);
2. уменьшение оплаты или неоплата медицинской помощи.
Следует отметить, что если по результатам контроля возникли определенные разногласия, то медицинская организация вправе обжаловать заключение путем направления претензии в территориальный фонд ОМС в течение 10 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации. В свою очередь, в течение 30 рабочих дней территориальный фонд ОМС рассматривает полученную претензию и организует проведение повторных контрольных мероприятий, которые оформляются соответствующим актом. В случае несогласия медицинской организации с решением территориального фонда ОМС она вправе обжаловать его решение уже в судебном порядке.
Одной из актуальных проблем системы обязательного медицинского страхования России является проблема контроля качества, сроков, условий и объемов предоставления медицинской помощи застрахованному лицу.
Важно, что согласно ст. 58 Закона об основах охраны здоровья граждан независимая медицинская экспертиза должна осуществляться в соответствии с Положением о ней, которое утверждается Правительством РФ. Однако такое Положение до сих пор не принято, что затрудняет обеспечение эффективной защиты прав граждан на качественную медицинскую помощь.
Не вызывает сомнений, что рассматриваемый контроль так же важен, как и применяемые к медицинской организации меры ответственности, которые стимулируют к улучшению качества оказания медицинской помощи и предупреждению совершения новых нарушений в сфере ОМС. Однако недостатком данного контроля является то, что он не предполагает охраны законных интересов застрахованного лица, которое непосредственно пострадало от различных дефектов и недостатков оказания медицинской помощи. Закон об обязательном медицинском страховании не уполномочивает последнего требовать проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи, знакомиться с ее итогами, а также обжаловать их в случае несогласия.
Представляется, что такой контроль, прежде всего, должен защищать интересы застрахованных лиц в получении своевременной и качественной медицинской помощи, способствовать облегчению бремени доказывания ими факта оказания медицинской помощи ненадлежащего качества и, как результат, причинения вреда здоровью и жизни в целях последующего его возмещения, привлечения к ответственности виновных лиц. Частично описанные цели закреплены в разделе II Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденном приказом ФФОМС. Однако на законодательном уровне эти нормы не получили должного закрепления, а потому существует вероятность бездействия страховой медицинской организации при обращении застрахованного лица для проведения контроля качества медицинской помощи.
Принимая во внимание тот факт, что возмещение вреда, который причинен застрахованному лицу оказанием некачественной медицинской помощи, возможно только в соответствии с Гражданским кодексом РФ и Законом РФ "О защите прав потребителей", на пострадавшего возлагается бремя доказывания наличия состава правонарушения*(181). Как показывает анализ судебной практики по данной категории дел, у застрахованного лица (потерпевшего) вызывает существенные затруднения доказывание совокупности тех условий, которые порождают юридическую ответственность медицинского учреждения (т.е. противоправности поведения причинителя вреда, факта наличия вреда здоровью и (или) жизни, причинной связи между этими двумя элементами)*(182).
Чаще всего для разрешения данных дел требуется проведение судебно-медицинской экспертизы. При этом, анализируя судебную практику, можно встретить решения, где суды отказывали в данной экспертизе и указывали среди причин неподачу застрахованным лицом заявления о проведении экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании*(183). Такого рода утверждения вызывают возражения, т.к. закон не предусматривает предварительное проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи.
В этой связи представляется целесообразным дополнить ч. 1 ст. 16 Закона об обязательном медицинском страховании пунктами, которые закрепляли бы право застрахованных лиц на подачу заявления в страховую медицинскую организацию о проведении контроля качества оказания медицинской помощи, право на изучение результатов проведенного контроля, а также право на обжалование в территориальный фонд и (или) суд результатов экспертизы качества оказанной медицинской помощи застрахованному лицу.
Стоит отметить, что в настоящее время законодательство не содержит определения "дефекта медицинской помощи", что значительно усложняет определение застрахованным лицом качества оказанных ему медицинских услуг. В Приказе ФФОМС от 01.12.2010 N 230 содержится лишь перечень действий, результатом которых может быть возникновение дефектов медицинской помощи: невыполнение порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи; несоответствие оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица.
В этой связи стоит сказать, что в Приказе ФФОМС от 26 мая 2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" (ныне утратил силу) под дефектами оказанных медицинских услуг понимаются действия (бездействие) медицинского персонала, являющиеся несоответствием медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством; нарушением требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти; неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг; нарушением обычаев делового оборота и др.*(184)
Также были отменены Методические рекомендации "Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования", утвержденные Приказом ФФОМС от 6 сентября 2000 г. N 73, которые содержали определение медицинской помощи ненадлежащего качества*(185). Таким образом, отмена некоторых нормативных актов, которые регламентировали вопросы защиты прав пациента, содержали определения и называли признаки медицинской помощи ненадлежащего качества, и создание определенных пробелов в законодательстве отрицательно сказываются на системе обязательного медицинского страхования и организации контроля в сфере предоставления медицинской помощи, в частности.
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 635; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!