Доктринальные подходы к решению проблем в системе обязательного и добровольного медицинского страхования

 

Относительно методологических подходов в отечественной и зарубежной теории и практике по проблемам обязательного и добровольного медицинского страхования существует значительное количество научных трудов, которые посвящены исследованию данной тематики.

Вопросам формирования и развития системы ОМС в России и за рубежом посвящены работы многих ученых. Так, основные этапы развития медицинского страхования в нашей стране раскрыты в работах А.В. Евтиховой*(75), А.А. Кожевникова*(76), З.П. Номоконовой*(77), С.С. Оношко*(78), Э.А. Русецкой*(79) и др.

Так, С.С. Оношко в своем диссертационном исследовании "Роль обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения региона (на примере Сибирского федерального округа)" раскрывает девять этапов развития медицинского страхования в России, характеризующихся изменениями механизма образования и использования финансовых ресурсов для обеспечения гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам России*(80). В частности, первый этап датируется с марта 1861 г. (с принятием 6 марта 1861 г. Закона "Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах") по июнь 1903 г. (2 июня 1903 г. принят Закон Российской империи "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности") и связан с зарождением элементов социального страхования.

Предпосылками введения медицинского страхования в России в начале 1990-х годов стали социально-политические процессы, которые привели к кризису власти, возникновению проблемной ситуации в экономике и в обществе. Принятый в 1991 году Закон РСФСР от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РСФСР" за счет неоднократных редакций существенно изменил нормы, которые, с одной стороны, упорядочили данную систему, оптимизировав фискальную и организационную составляющую, а с другой стороны, с течением времени фактически устранили у граждан мотивацию на то, чтобы активно участвовать в ее софинансировании, так как эта функция была закреплена за юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, а контрольная функция осталась за страховыми организациями.

В 1993 году в вышеуказанный Закон были внесены существенные изменения. Так, изменение произошло в отношении фондов медицинского страхования, которые первоначально создавались в страховых организациях, а с принятием в 1993 году новой редакции приобрели самостоятельность как некоммерческие финансово-кредитные учреждения в форме Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. При этом было введено правило о том, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Отмечая относительно положительный результат введения системы ОМС, как вынужденной меры по поддержанию функционирования медицинских учреждений в кризисный период, нельзя не подчеркнуть, что ее уязвимость по причине жесткой зависимости от источников финансирования сохранилась.

В настоящее время основные перемены связывают с изменением порядка финансирования системы здравоохранения, которое до конца 2014 года осуществлялось из трех источников: ОМС, из региональных бюджетов дотировалась скорая помощь, расходы на содержание учреждений и лечение социально значимых заболеваний, из средств федерального бюджета - высокотехнологичная медпомощь (ВМП) и лекарственное обеспечение льготников. С января 2015 года здравоохранение России полностью перешло на одноканальное финансирование, при котором все средства в медучреждения будут поступать из одного источника - фонда ОМС. Переход на одноканальное финансирование призван обеспечить консолидацию финансов в системе ОМС.

Стоит отметить, что до введения системы одноканального финансирования ОМС многие ученые высказывали мнение о необходимости проведения данной реформы, а существовавшую многоканальную систему финансирования рассматривали в качестве одной из основных проблем организации обязательного медицинского страхования. Такая система предполагала использование различных источников финансирования (средства бюджетов всех уровней, средства, направляемые на ОМС, а также иные источники). При таком количестве разнородных источников финансирования трудно согласовать и направить средства на реализацию единой цели.

Среди недостатков существовавшей многоканальности финансирования здравоохранения С.С. Оношко отмечал снижение финансовой прозрачности отрасли здравоохранения, ее управляемость, трудности в осуществлении контроля качества оказания медицинской помощи, в целом неэффективное использование финансовых ресурсов. Наличие нескольких источников финансирования здравоохранения затрудняет процесс финансового планирования и реализации программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования*(81).

Вместе с тем Б.И. Трифонов в диссертационной работе "Страховой механизм финансирования здравоохранения граждан России" справедливо указывает на то, что существующие изменения в финансировании данной отрасли не способны решить проблему дисбаланса между объемом гарантированной государством медицинской помощи и объемом имеющихся в системе финансовых средств. По прогнозам ученого, на протяжении двух следующих десятилетий указанный дисбаланс может увеличиться из-за современных медико-демографических процессов, если не противопоставить ему правильно организованную страховую модель финансирования здравоохранения*(82).

Как отмечает Б.И. Трифонов, переход к накопительной системе финансирования здравоохранения в отношении населения пенсионного возраста является одним из важнейших направлений реформирования механизмов финансирования современной системы медицинского страхования. Автором диссертации предложены две формы накопительного механизма финансирования: обязательная и добровольная (дополнительная) системы долгосрочного медицинского страхования. Для первой системы должен действовать принцип независимости, при котором размер уплаченных страховых взносов не влияет на объем оказываемой медицинской помощи. В добровольной форме величина страхового взноса устанавливается индивидуально, и ее размер зависит от объема страховой программы. Одна из необходимых мер для проведения указанной реформы - создание Фонда долгосрочного медицинского страхования на основе действующего Пенсионного фонда РФ. Такой Фонд будет выполнять функции консолидации, хранения и использования накопленных средств. Федеральный фонд ОМС, в свою очередь, будет отвечать за распределение средств и контроль эффективности их использования в системе долгосрочного страхования. В дальнейшем предполагается организация Общенационального фонда социального страхования, который объединит медицинское и пенсионное страхование.

В диссертационном исследовании "Развитие региональной системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (на материалах Республики Дагестан)" С.Ф. Нюдюралиева отмечает следующее:

- одним из основных направлений развития системы финансирования здравоохранения должно стать снижение финансовой зависимости от бюджетов и переход к страховым принципам финансирования медицинских услуг путем реформирования системы ОМС, учитывая различные территориальные факторы;

- существует необходимость разработки и научного обоснования практических рекомендаций и методических положений по развитию системы ОМС в субъектах РФ;

- формирование финансовых средств в системе здравоохранения должно реализовываться преимущественно на страховой основе за счет целевых взносов на ОМС*(83).

С.Ф. Нюдюралиева в своей диссертационной работе предлагает следующие направления развития системы медицинского страхования в России, которые позволят преодолеть существующие в данной системе проблемы:

- отмена многоканальной системы финансирования здравоохранения и внедрение одноканальной системы медицинского страхования (путем ликвидации Фонда ОМС и Территориального фонда медицинского страхования);

- создание системы регулирования финансовых ресурсов страховых организаций на основе учета факторов региона (путем корректировки территориальных ресурсов страховых организаций через федеральный фонд).

Вопросам формирования социально-экономических отношений, связанным с государственным регулированием ОМС населения на региональном уровне, посвящена диссертационная работа Л.Г. Штельмах "Государственное регулирование обязательного медицинского страхования населения в условиях построения социально ориентированной экономики региона". В данном исследовании проанализированы:

- существующая региональная система оценки и контроля качества оказываемой медицинской помощи населению;

- процесс формирования инфраструктуры ОМС населения на уровне субъекта РФ;

- отечественный и зарубежный опыт государственного регулирования ОМС*(84).

Ю.А. Степкина в своей диссертационной работе "Развитие системы финансирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации" в результате проведенного анализа функционирования системы обязательного медицинского страхования в современных условиях приходит к выводу о том, что в методах формирования и использования финансовых средств на цели ОМС проявляются существенные проблемы*(85). Диссертант выделяет следующие основные проблемы:

- нарушаются принципы организации страховой медицины;

- также нарушен основополагающий принцип функционирования рыночной страховой медицины, согласно которому изначально происходит аккумулирование денежных средств населения, а потом - распределение застрахованным лицам через страховые компании;

- необходимые для обеспечения здравоохранения финансовые средства перечисляются не гражданам, а в ТФОМС, имеющий бюрократическую структуру, а впоследствии - передаются на основе нечетких принципов страховым организациям.

Главной проблемой российского здравоохранения и ОМС, в частности, Ю.А. Степкина считает недофинансирование из государственных источников и неравномерное распределение государственных средств на медицинскую помощь между регионами, городом и сельской местностью. Для решения описанных проблем ученый предлагает предпринять следующие меры: использовать в качестве единого канала финансового обеспечения не только фонды ОМС, а также средства государственного и территориальных бюджетов, которые объединены в Федеральный фонд ОМС; предлагается упразднить территориальный фонд, который создает препятствия в реализации страхового принципа аккумуляции и распределения финансовых средств ОМС. Автор диссертации также полагает, что целесообразно было бы путем введения и использования банковского медицинского сертификата передать гражданам определенную часть финансовых ресурсов ОМС.

При проведении реформы отечественного медицинского страхования представляется важным изучение мировых достижений в данной области, а также рассмотрение проблем, возникающих при создании и функционировании системы страховой медицины. Такое исследование позволит использовать накопленный иностранными государствами опыт в российских реалиях на страховом рынке и исключить дублирование ошибок при модернизации страховой модели России.

Анализу зарубежного опыта системы медицинского страхования посвящены работы многих ученых, в том числе В.И. Авксентьева*(86), Н.М. Бевеликовой*(87), И.А. Гареевой*(88), Ю.А. Лавровой*(89), З.П. Номоконовой*(90), Н.С. Фроловой*(91) и др.

На основе анализа научных трудов указанных авторов в мировой практике можно выделить несколько систем финансирования здравоохранения, основным критерием для классификации которых выступает способ финансирования медицинской помощи (система здравоохранения стран с переходной экономикой, система здравоохранения индустриальных государств Восточной Азии, Латиноамериканская, институциональная модель и др.).

В зависимости от степени участия государства и субъектов страхового дела в финансировании здравоохранения, а также по форме их участия - прямое или косвенное, системы здравоохранения могут быть разделены на следующие модели: государственная или бюджетная, бюджетно-страховая, коммерческая модель медицинского страхования.

Во-первых, государственная система или система Бевериджа финансируется преимущественно (до 90%) из бюджетных источников (такая система получила свое распространение в Великобритании, Дании, Ирландии)*(92). Национальная система здравоохранения получила название бевериджской по имени ее основателя лорда Уильяма Генри Бевериджа.

Примером модели бюджетного финансирования является Национальная служба здравоохранения Великобритании (National Health Service - NHS). Бюджет NHS является частью государственных финансов. Из государственного бюджета поступает большая часть средств (около 84%) и распределяется по управленческой вертикали сверху вниз. Модель национального здравоохранения в отличие от страховых систем характеризуется достаточно высокой экономичностью, что проявляется, прежде всего, в низком уровне административных издержек. Централизованное финансирование приводит к увеличению неудовлетворенного спроса и сроков ожидания медицинской помощи даже при необходимости срочного вмешательства, проблема доступности лечения обостряется. Кроме того, недостатком бюджетной системы является большая зависимость финансирования здравоохранения от меняющихся политических приоритетов: размеры бюджетных ассигнований на здравоохранение определяются в борьбе с конкурирующими направлениями бюджетных расходов.

Во-вторых, бюджетно-страховая модель, которая финансируется за счет целевых взносов субсидий государства, трудящихся и предпринимателей. Такая модель получила название "Бисмарковская модель" - по имени своего родоначальника, канцлера Германии Отто фон Бисмарка (создана в 1881 г.). Указанная модель получила широкое распространение в Германии, Нидерландах, Франции, Швейцарии, Бельгии, Австрии и других европейских странах.

Такая система основана на социальном страховании и объединяет в себе положительные черты государственной и частой систем финансирования здравоохранения. В связи с этим считается, что данная система является одной из наиболее оптимальных систем охраны здоровья граждан. Указанная модель здравоохранения характеризуется, во-первых, разделением функций оказания медицинской помощи и финансирования; во-вторых, обеспечением гарантированно высокого уровня качества оказания медицинской помощи, существованием гарантий бесплатной помощи, а также высоким числом застрахованных лиц; в-третьих, наличием права населения и работодателей свободно выбирать фонды медицинского страхования, страховые организации.

Особое значение в рамках страховой медицины приобретают проблемы рационального распределения финансовых средств среди определенных групп застрахованных лиц, а также обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, которая оказывается гражданам из групп повышенного риска (инвалиды, бедные, пожилые). В определенной степени поставленные задачи решаются благодаря применению принципа "общественной солидарности", в соответствии с которым в основе использования страховых взносов на ОМС лежит способ распределения финансовых средств, по которому более здоровые и молодые застрахованные передают часть своих взносов на оказание медицинских услуг более больным и пожилым лицам в системе ОМС, чьи потребности в медицинской помощи возрастают, но страховой взнос остается на том же уровне.

Изучение сложившейся в Германии практики медицинского страхования представляет научный интерес. Существующая там система ОМС эффективно функционирует при наличии трех субъектов страхования (страховщика - больничной кассы, страхователя, медицинского учреждения). В качестве аналога российский фондов ОМС в Германии существуют страховые больничные кассы, которые довольно успешно сочетают функции по сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению с частнопрактикующими врачами и лечебными учреждениями договоров на медицинское обслуживание застрахованных лиц, а также непосредственно оплачивают медицинским учреждениям стоимость медицинских услуг, оказанных гражданам. Такое сочетание функций предоставляет возможность напрямую отслеживать финансовые потоки в системе ОМС, делает организационную систему более эффективной и менее разветвленной, что способствует снижению расходов на нее. На сегодняшний день в Российской Федерации существуют возможности для проведения подобной реформы путем передачи территориальным фондам ОМС функций страховых медицинских организаций, что также позволит упростить механизмы внешнего и внутреннего контроля и уменьшить организационные расходы системы ОМС*(93).

Уникальность немецкой системы здравоохранения заключается в том, что в ней существуют параллельно и публичные больничные кассы, и частные страховые медицинские организации. При этом больничные кассы функционируют по описанному принципу "общественной солидарности", а частное страхование, в свою очередь, предназначено для состоятельных людей, и его стоимость зависит от различных параметров застрахованного лица.

Н.Н. Штыкова и Е.А. Конышева в научной работе провели сравнительный анализ регулирования института медицинского страхования в России и Германии. Авторы отмечают, проблема нехватки средств в системе ОМС в целом характерна и для России, и для Германии. Сделан вывод о том, что германская система здравоохранения, имеющая наибольший опыт в системе социального медицинского страхования, представляет интерес для нашей страны. В связи с этим представляется необходимым заимствовать следующие характеристики германской системы при создании и развитии российской системы медицинского страхования:

1. Четкое разделение частного и обязательного страхования.

2. Страхование работающими лицами себя, а также неработающих членов их семьи.

3. Социальная справедливость при получении медицинской помощи - качество и объем помощи не зависят от размера выплаченных страховых взносов (однородность обслуживания при многообразии финансирования).

4. Поручение функций по сбору и аккумуляции страховых взносов, по заключению договоров на медицинское обслуживание застрахованных с медицинскими учреждениями, по оплате стоимости оказанных медицинских услуг самоуправляемым независимым организациям - ассоциациям врачей с обязательным членством и больничным кассам и т.д.

Следует отметить, что в Германии и Нидерландах взнос в систему ОМС за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником. В.И. Авксентьев в своем диссертационном работе исследовании задается вопросом о том, насколько возможно принятие таких мер в России*(94). Вопрос довольно сложный, как организационно, так и психологически. Несмотря на возможное непринятие подобной реформы гражданами России, полагаем, что указанные меры допустимы для преодоления одной из самых главных проблем современной системы ОМС - несоответствия объема государственных гарантий и объема финансовых средств для их реализации.

В-третьих, частная система финансирования здравоохранения базируется, прежде всего, на предпринимательской основе и финансируемая за счет оказания населению платных медицинских услуг (система применяется в США, Южной Корее, некоторых странах Латинской Америки и др.).

Частная модель здравоохранения основывается на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинской помощи потребителями (платная медицина). Основным источником финансирования медицинской помощи в этой системе являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц. Это частная система медицинского страхования, характеризующаяся децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования.

Ярким представителем частной системы здравоохранения являются Соединенные Штаты Америки. Система здравоохранения США характеризуется тем, что государство не обеспечивает страхование здоровья граждан, в результате чего около 90% американцев пользуются услугами частных страховых компаний. В США отсутствует единая система ОМС, хотя одной из идей реформы здравоохранения является его введение с целью обеспечения большей доступности медицинской помощи для населения. Граждане США обеспечиваются индивидуальным и семейным страхованием за счет: частного страхования, группового страхования работодателями, национальных программ - Medicaid, осуществляемых на уровне штатов при поддержке федеральных властей для лиц с низким социальным доходом и безработных, и Medicare - для лиц пенсионного возраста старше 65 лет. Однако большое число американцев вообще лишены либо имеют ограниченное медицинское страхование. Поэтому, несмотря на существенные достижения в показателях здоровья населения, в США присутствует проблема равной доступности медицинской помощи и оказания ее в необходимом качестве и объеме.

Н.Н. Курова и Е.В. Юдин в статье "Особенности регулирования медицинского страхования в зарубежных странах" с учетом зарубежного опыта реализации определенных способов совершенствования регулирования системы медицинского страхования полагают, что для достижения финансовой устойчивости и всеобщего распространения медицинского страхования необходимо проведение следующих мер:

1. нормирование медицинских услуг, предоставляемых населению;

2. определение приоритетов при распределении ресурсов, ограниченных по тем или иным признакам;

3. использование действенных моделей распределения средств;

4. применение эффективных моделей оказания медицинской помощи*(95).

И.А. Гареева в монографии "Обязательное медицинское страхование: история и перспективы" на основе анализа зарубежного опыта медицинского страхования делает вывод о возможности использования следующих перспективных направлений, способствующих улучшению организации ОМС в отечественной практике:

- развитие института врача общей практики, перенесение основного акцента на амбулаторно-поликлиническую помощь (опыт Великобритании);

- внедрение дифференцированного взноса на ОМС по отраслевому принципу формирования страхового тарифа (опыт Германии - общий размер страхового взноса варьируется от 10,5% до 19% исходя из действующих программ медицинского страхования и уровня профессиональной заболеваемости по отрасли);

- объединение программ медицинского и социального страхования граждан (опыт Швеции - программа медико-социального страхования объединяет оказание медицинской помощи застрахованным лицам и выплату пособий по временной нетрудоспособности);

- использование метода частичной оплаты медицинских услуг пациентом в рамках ОМС (опыт Франции - по соглашению между государственной организацией социального страхования "Секюритэ сосьаль" и лечебными учреждениями застрахованный оплачивает медицинские услуги, а "Секюритэ сосьаль" возмещает ему только 75% расходов, остальные 25% - личные расходы пациента)*(96).

Среди основных проблем медицинского страхования в России И.А. Гареева выделяет невысокое качество оказываемых медицинских услуг, недофинансирование медицинской сферы в сложившейся кризисной ситуации, а также недостаточную информированность граждан о своих правах в данной сфере. Решение проблемы дефицита информационного обеспечения И.А. Гареева видит в создании единой информационно-аналитической службы для систематизации данных здоровья населения, деятельности системы здравоохранения на региональном уровне. Также предлагается введение социального мониторинга в системе ОМС, в результате реализации которого будет обеспечиваться: информированность застрахованного лица о его состоянии здоровья, об экологии и др.; информированность лечебно-профилактических учреждений и населения о результатах социологических опросов; информированность фонда ОМС о страхователях, о численности застрахованных; информированность страхователя о лечебно-профилактических мерах для застрахованных и т.д.

Для решения существующих проблем указанной монографии автор также предлагает объединить фонды социального страхования, медицинского страхования и пенсионного страхования в Единый территориальный фонд социальной защиты населения. При этом в структуру Единого фонда будут входить департаменты пенсий и пособий, социальной защиты, обязательного медицинского страхования. Предложения автора обосновываются тем, что внебюджетный фонд может столкнуться с дефицитом финансовых средств, который можно будет преодолеть путем использование средств одного фонда на нужды другого фонда. Такое использование должно быть регламентировано договором, осуществляться только с согласия внебюджетных фондов и на возвратной основе.

На наш взгляд, предложенная мера не является рациональной и обоснованной, поскольку каждый из названных фондов обладает своими специфическими особенностями (например особенность структуры фондов ОМС). Немаловажен и тот факт, что фонды выполняют определенные возложенные на них задачи в сфере социальной защиты населения, которые не являются идентичными. Также в сложившихся неблагоприятных экономических условиях передача средств одного фонда другому даже на возвратной основе может повлечь за собой серьезные последствия. В частности, существует риск дефицита финансовых средств в рамках одного внебюджетного фонда, в результате которого застрахованное лицо может не получить социальную помощь какого-либо вида. Так, объем дефицита бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ на 2016 г. предусматривается в сумме - 26 782 537,8 тыс. рублей*(97). В таком случае вернуть денежные средства, которые ранее были переданы одним внебюджетным фондом другому на условиях возврата, довольно проблематично. То есть предлагаемые изменения ставят под угрозу основную цель существования внебюджетных фондов - обеспечение финансирования социальной защиты населения.

Рассматривая российскую систему здравоохранения, следует сказать, что она преимущественно реализуется на принципах бюджетной модели. Многие ученые отмечают, что в связи с этим итоговой целью системы страхования является распределение запланированных ресурсов по установленным правилам и нормативам, а не оказание качественной и доступной медицинской помощи. Финансовые потоки, которые направляются в медицинские организации из средств ОМС, распределяются регионально, дифференцированно и непропорционально, что приводит к финансовой неустойчивости (дефицитности) всей системы*(98).

К.Е. Быстрова в диссертационной работе "Комплексная система медицинского страхования: организация и принципы финансирования" выделяет следующие актуальные проблемы медицинского страхования в России:

1. Финансирование ОМС по подушевым нормативам приводит к снижению доступности бесплатной медицинской помощи, недооценке стоимости медицинских услуг, установлению низких тарифов;

2. Развитие рынка платных медицинских услуг и создание среды для незаконных (теневых) платежей при ограничении доступности бесплатных медицинских услуг;

3. Низкий приоритет профилактической медицины;

4. Рынки обязательного и добровольного страхования изолированы друг от друга, хотя зачастую предоставляют одни и те же услуги;

5. Страховые медицинские организации (СМО) не осуществляют функцию управления рисками застрахованных лиц в ОМС в результате запрета на формирование ими страховых резервов;

6. Отсутствие со стороны СМО и медицинских учреждений заинтересованности в улучшении медицинских показателей*(99).

Выражая обоснованную критику действующей бюджетной системы здравоохранения в России, К.Е. Быстрова отмечает, что существование такой системы обусловлено отсутствием страховых функций у страховых медицинских организаций.

Предложения К.Е. Быстровой также основаны на повышении роли страховых организаций в системе медицинского страхования. СМО необходимо наделить правом изменения программ медицинского страхования посредством увеличения минимального гарантированного уровня медицинского обеспечения, но страховая организация не имеет право отказаться от заключения договора и должна обеспечить стандартный минимальный перечень медицинских услуг. В свою очередь, главной целью деятельности ФОМС становится аккумулирование страховых взносов, финансирование СМО по определенным подушевым нормативам, подготовка программ медицинского страхования на территориях, а Территориальный фонд ОМС, который представляет собой удорожающее систему звено и выступает дополнительным бюджетным регулятором между СМО и Федеральным фондом, ликвидируется.

В научной статье "Состояние и проблемы финансирования обязательного медицинского страхования" К.Е. Быстрова предлагает следующий подход по реформированию российской системы ОМС по типу страховой модели - изменение принципов оплаты страховых взносов за неработающее население*(100). По мнению автора статьи, необходимо увеличить перечень страхователей, которые уплачивают страховые взносы на страхование неработающего населения (помимо органов исполнительной власти субъектов РФ и иных организаций). За страхование детей взносы могут уплачиваться организациями, в которых работают их родители. Среди основных причин необходимости указанных нововведений К.Е. Быстрова называет ограниченность общественных ресурсов для финансирования здравоохранения в гарантированном всем граждан объеме, а также обеспечение материальной заинтересованности граждан в сохранении своего здоровья, использовании медицинских услуг лишь в необходимых случаях.

Противоположную позицию занимает Ю.М. Комаров, который утверждает, что использование страховой модели в нашей стране ведет к деградации инфраструктуры здравоохранения, к значительному снижению доступности медицинской помощи и удовлетворенности ею подавляющей части населения*(101). Из-за необходимых расходов на ведение дела страховых посредников (СМО), никак не связанных с оказанием медицинской помощи, сокращается размер реального финансирования медицинской помощи. Самым главным недостатком системы медицинского страхования в России и в других странах является заинтересованность всех участников этой системы в росте числа болезней и больных: чем больше больных, тем больше средств получит медицинское учреждение, тем больше лекарств они потребят, тем больше средств останется на нужды частных страховых компаний и фондов ОМС.

Проблема соотношения конституционного права каждого на оказание бесплатной медицинской помощи и необходимости предъявления полиса ОМС для реализации этого права затрагивалась в научной литературе. Так, в монографии "Социальная защита семьи: совершенствование механизма правового регулирования" отмечается, что норма п. 2 ст. 16 Закона о медицинском страховании (согласно которой застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи) на практике создала проблему, когда отсутствие полиса ОМС может служить основанием для отказа в медицинской помощи*(102). Такое положение прямо противоречит упомянутой ранее статье 41 Конституции РФ, гарантирующей каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Конституция РФ говорит не о застрахованных лицах, а о гражданах России, из этого следует, что для получения бесплатной медицинской помощи достаточно быть лишь гражданином Российской Федерации. Более того, часто в экстренных случаях до того, как врач осмотрит пациента, сложно ответить, экстренный ли это случай или плановый, а оценка тяжести состояния пациента и установление диагноза требуют специальных медицинских знаний и уже являются оказанной медицинской услугой.

Министерство здравоохранения РФ в Письме "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год" от 21.12.2015 N 11-9/10/2-7796 разъяснило, что за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов оказывается скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь не по признаку обязательной идентификации граждан в системе ОМС*(103). Однако данные нормы носят лишь рекомендательный характер в силу того, что письма федеральных органов исполнительной власти не являются нормативными актами.

В качестве дальнейшего развития и оптимизации финансирования здравоохранения А.А. Кожевников предлагает наряду с медицинским страхованием внедрить систему медико-социального софинансирования (МСС)*(104). Ее суть заключается в обеспечении "прозрачности" финансовых операций по формированию средств, предусмотренных для оплаты медицинских услуг, снижении бремени финансовых расходов граждан в процессе их лечения и реабилитации, а также мотивации населения к ведению здорового образа жизни. С целью оптимизации работы с финансовыми средствами предлагается вместо полисов ОМС использовать пластиковые электронные карты, выдаваемые банковскими организациями, которые примут участие в национальной программе медико-социального софинансирования. Формирование накоплений граждан на данные карты будет осуществляться за счет нескольких источников (перечисленные работодателем страховые взносы на личные счета граждан, добровольные вклады, предоставленный банком участникам системы МСС кредит по оплате медицинской помощи, государственные дотации).

В рамках системы МСС денежные средства перечисляются с личного счета электронной карты в безналичной форме по факту оказания помощи и только в медицинское учреждение. Таким образом, данное нововведение предполагает отказ от нормативно-подушевого финансирования из расчета планируемых услуг и переход к ситуации, когда деньги будут перечисляться пациентом в медицинские учреждения в качестве оплаты за фактически оказанные услуги.

С целью социальной мотивации населения на соблюдение здорового образа жизни уровень субсидирования, размер кредита, сумму полной компенсации выделенных на лечение ссудных средств можно будет увязать с медицинской активностью граждан (например, прохождение диспансеризации и вакцинации). Как поясняет А.А. Кожевников, предлагаемое нововведение позволит формировать у граждан устойчивую заинтересованность в поддержании на хорошем уровне своего здоровья и его репродуктивных возможностей с учетом социальных условий.

Безусловно, обязанность граждан заботиться о своем здоровье законодательно закреплена в статье 27 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(105). Однако не стоит забывать, что главная цель медицинского страхования - это гарантировать всем гражданам получение медицинской помощи. Вместе с тем, если внести законодательные изменения, устанавливающие специальную "санкцию" в виде непредоставления денежных средств на медицинскую помощь за невыполнение указанной обязанности, то целесообразность существования всего института медицинского страхования будет поставлена под вопрос. Таким образом, полагаем, что не следует связывать активность граждан по поддержанию своего здоровья с возможностью получения ими медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

С.В. Гусева в научной статье "Законодательство и практика программного бюджетирования здравоохранения: опыт Санкт-Петербурга" рассматривает вопросы, связанные с реализацией государственных программ развития здравоохранения, а также их взаимосвязь с программами обязательного медицинского страхования на уровне регионов*(106). Региональные органы власти с учетом положений федеральных законов ежегодно формируют территориальные программы государственных гарантий (далее - ТПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В правовом поле программного бюджетирования в сфере здравоохранения на региональном уровне - два наиболее важных программных документа: государственная программа развития здравоохранения региона и ТПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, неотъемлемой частью которой является территориальная программа обязательного медицинского страхования. На основе анализа законодательства С.В. Гусева делает вывод о том, что в программных документах здравоохранения региона должны быть сконцентрированы требования сразу нескольких типов программ: базовой программы обязательного медицинского страхования; программы государственных гарантий; государственной программы развития здравоохранения; территориальной программы государственных гарантий. Таким образом, региональные органы государственной власти ежегодно принимают ТПГГ, где все основные параметры (в части средств ОМС и расходов бюджетов субъектов РФ) уже определены законодательными актами высшего уровня.

Автор статьи также обращает внимание на то, что провозглашенное государством равенство прав граждан при оказании медицинской помощи достигается ежегодным установлением в программе государственных гарантий среднего подушевого норматива финансирования на одного жителя за счет средств бюджета и на одно застрахованное лицо. Но все то, что касается наполнения норматива расходов бюджета на одного жителя, не регулируется законодательством в сфере здравоохранения, так что в финансовом выражении права жителей регионов могут различаться кратно. Так, средний подушевой норматив на одного жителя в ТПГГ Брянской области на 2016 г. составил 1073,56 руб.*(107), а в Московской области 3403,55 руб.*(108) По мнению С.В. Гусевой, существующие диспропорции в вопросах финансового обеспечения могут быть нивелированы принятием следующих мер:

- в федеральной государственной программе "Развитие здравоохранения" предусмотреть мероприятия и финансовые источники для регионов в целях приведения в соответствие утвержденным подушевым нормативам финансирования ТПГГ за счет бюджета;

- средства нормированного страхового запаса из бюджета территориальных фондов ОМС направлять в бюджеты органов власти региона на обеспечение соответствия средних нормативов финансирования, установленных программой государственных гарантий.

Переходя к рассмотрению института российского добровольного медицинского страхования, стоит отметить, что ДМС является рыночным вариантом реализации страховой защиты. Добровольное страхование так же, как и обязательное, имеет своей целью оказание медицинской помощи гражданам за счет средств страхового фонда при наступлении страхового случая. ДМС предоставляет возможность получить дополнительные медицинские услуги сверх гарантий по установленным программам ОМС (например дорогостоящую диагностику и лечение, сервисную составляющую и др.). В аспекте дальнейшего развития медицинского страхования в Российской Федерации интерес представляет вопрос о системе добровольного медицинского страхования, которое на данный момент играет большую роль во многих странах мира: благодаря ДМС можно обеспечить населению должный уровень индивидуальных медицинских услуг, а также значительно снизить нагрузку на бюджет государства.

Проблемы формирования в России рынка добровольного медицинского страхования рассматривались в научных трудах: Ю.В. Воронина*(109), С.М. Ковалевского*(110), А.В. Мозалева*(111), Ю.С. Овчинниковой*(112), Н.А. Ромашко*(113), Г.В. Черновой*(114), В.В. Фоменко*(115), А.Б. Шатонова*(116) и др.

Анализ научной литературы показал, что существует многоаспектность рассмотрения вопросов добровольного медицинского страхования, отношений субъектов на рынке ДМС, проблем правового регулирования, а также терминологическое многообразие в данной сфере. Так, Ю.В. Воронин под добровольным медицинским страхованием понимает совокупность экономических отношений, в которых страховщик выполняет обязанности по организации предоставления и оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам, согласно правилам ДМС при наступлении страхового случая*(117).

Основные различия между ОМС и ДМС состоят в следующем. Во-первых, в отличие от обязательного медицинского страхования, страховые взносы на добровольное медицинское страхование уплачивают граждане и организации. Во-вторых, обязательное страхование производится в силу закона, а добровольное страхование осуществляется на основании договора, который заключен между страховщиком и страхователем в пользу застрахованного лица. В-третьих, добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным (в зависимости от того, кто является страхователем и застрахованным лицом), а обязательное медицинское страхование является всеобщим.

Несмотря на сложившиеся различия в системах ОМС и ДМС, данные формы медицинского страхования существуют и развиваются параллельно. Добровольное страхование подобно обязательному медицинскому страхованию и направлено на достижение той же социальной цели - гарантирование гражданам оказания медицинской помощи при использовании страхового финансирования.

В Российской Федерации ДМС как вид страховой деятельности, а также правовая и экономическая категория возникло в 1991 году с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Статья 1 данного Закона устанавливала, что добровольное медицинское страхование проводится на основании программ ДМС и гарантирует гражданам оказание дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования выступает страховой риск, который связан с расходами на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая*(118).

Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" утратил силу с 1 января 2011 г., а пришедший ему на смену Закон об обязательном медицинском страховании не распространяется на добровольное страхование. В связи с этим, Ю.С. Овчинникова в статье "Договор добровольного медицинского страхования: основные черты и проблемы применения" среди одной из проблем существующей системы ДМС называет отсутствие удовлетворительной законодательной базы*(119). В частности, отсутствует легальное определение ДМС, не конкретизированы положения, связанные с особенностями коллективного ДМС, не определены пределы ответственности субъектов договора ДМС и т.д. Гражданско-правовые отношения в системе ДМС урегулированы лишь Законом об организации страхового дела и Гражданским кодексом РФ, которые содержат только общие положения о договорах страхования, не регламентируя подробно договор о ДМС. Это приводит к неоднозначному толкованию норм и противоречивости судебной практики. В связи с этим автор статьи делает вывод о необходимости разработки и принятия отдельного закона о добровольном медицинском страховании.

Среди основных проблем добровольного медицинского страхования в России А.Б. Шатонов в диссертационном исследовании "Статистическое исследование развития добровольного медицинского страхования в Российской Федерации" выделяет следующие:

- невысокая платежеспособность многих граждан страны;

- отсутствие страхового покрытия по тяжелым болезням;

- довольно высокая стоимость "индивидуального" медицинского полиса;

- низкий уровень страховой культуры граждан по стране в целом;

- преимущественное развитие обязательного медицинского страхования в России*(120).

Среди мер по стимулированию развития добровольного медицинского страхования А.Б. Шатонов предлагает:

1. разрабатывать и проводить программы страхования тяжелых заболеваний, которые имеют большой риск проявления у населения определенного региона или страны;

2. законодательно обязать организации, заключающие трудовые договоры с мигрантами, обеспечивать их полисами ДМС с гарантированным покрытием рисков неотложной и скорой медицинской помощи;

3. страховщикам проводить активную политику информирования клиентов - физических лиц о возможности предоставления налогового вычета на лечение и взносы по ДМС в размере до 120 тыс. рублей;

4. органам государственной власти проработать механизм предоставления указанного налогового вычета в упрощенном порядке.

Стоит отметить, что в соответствии с п. 3 ст. 219 Налогового кодекса РФ социальный налоговый вычет по расходам на лечение и/или покупку медикаментов предоставляется налогоплательщику, который оплатил страховым организациям за счет личных средств страховые взносы по договорам добровольного личного страхования налогоплательщика, договорам страхования родителей, супруга (супруги) и своих несовершеннолетних детей*(121). Перечни медикаментов и медицинских услуг, при оплате которых предоставляется налоговый вычет, утверждены Постановлением Правительства РФ от 19.03.2001 N 201*(122).

Среди законодательных нововведений автором диссертационного исследования предлагается внесение следующих поправок в Закон об обязательном медицинском страховании:

- разрешить разработку и принятие совместных программ добровольного и обязательного медицинского страхования, за счет личного выбора застрахованным лицом списка медицинских услуг и источников их оплаты;

- обеспечить условия функционирования обществ взаимного медицинского страхования и др.*(123)

По мнению А.В. Мозалева, важная проблема современного российского ДМС - высокая убыточность. В целом, добровольное медицинское страхование считается лишь дополнением к обязательному медицинскому страхованию и не получает должного развития и широкого распространения в нашей стране. В диссертационном исследовании "Добровольное медицинское страхование: особенности и направления развития в Российской Федерации" А.В. Мозалев перспективными направлениями развития медицинского страхования видит:

- проведение добровольного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями системы ОМС лиц, застрахованных в этих организациях по обязательному страхованию (на основе практики Германии, Израиля);

- разработка и внедрение страховых продуктов по долгосрочному добровольному медицинскому страхованию;

- допуск обществ взаимного страхования к осуществлению ДМС и др.*(124)

Среди недостатков существующей системы ДМС автор диссертации называет применение натурального страхового возмещения по договорам ДМС в большинстве случаев, а денежной формы возмещения - лишь в виде исключения. При денежной форме страхового возмещения при обращении за медицинской услугой застрахованные лица самостоятельно оплачивают данную услугу и предоставляют страховщикам квитанции об оплате. В свою очередь, страховщики выплачивают застрахованным лицам компенсацию указанных расходов на условиях и в размере, которые определены в договоре ДМС. Использование такой формы страхового возмещения может стать стимулом для повышения спроса на страховые продукты, так как расширит возможности выбора застрахованными лицами медицинских учреждений. В соответствии со статьей 10 Закона об организации страхового дела страховое возмещение осуществляется только в денежной форме, а не в натуральной (при этом на практике в подавляющем большинстве договоров ДМС используется натуральная форма). Для решения сложившейся проблемы А.В. Мозалев предлагает законодательно регламентировать возможность использования страховыми медицинскими организациями натуральной формы страхового возмещения по договорам ДМС, а также стимулировать широкое применение денежной формы страхового возмещения.

Ю.В. Воронин в диссертационном исследовании "Российская модель добровольного медицинского страхования и возможности ее модификации" также обращает внимание на высокую убыточность ДМС, которая может достигать 90-95%*(125). Среди основных факторов убытков автор диссертации называет рост прейскурантов клиник и уровня медицинской инфляции, вынужденное применение невысоких тарифов страховой организацией, чтобы удержать клиентов, а также конфликт интересов между медицинскими учреждениями и страховыми организациями, который связан со стремлением первых повысить количество и стоимость оказанных медицинских услуг. Ю.В. Воронин считает, что дублирование ОМС и ДМС выступает наиболее негативным и тормозящим развитие рынка ДМС фактором. Как следствие этого работодатель за охрану здоровья работников вынужден оплачивать те же медицинские услуги по ДМС, за которые он платит страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию.

Автор диссертационного исследования предлагает следующий комплекс мер по реформированию существующей модели ДМС и преодолению описанных проблем:

1. Развитие ДМС должно идти по пути наличия рискового характера при осуществлении данного вида страхования, т.е. это реальное страхование, в котором присутствует риск, вероятный характер обращения за медицинской помощью, а не только оплата лечения через страховую организацию;

2. Рынок добровольного страхования не может полноценно развиваться без необходимого количества медицинских организаций. Один из оптимальных способов снижения убыточности - строительство клиник, принадлежащих страховой компании (по типу Сети Клиник общей практики). Таким образом, страховые организации смогут контролировать расходы клиник, объемы оказания медицинской помощи;

3. Так же, как и Ю.С. Овчинникова, Ю.В. Воронин считает необходимым принятие отдельного закона о ДМС для конкретизации его места в системе здравоохранения России и определенных мер по развитию рынка ДМС;

4. Создание автоматизированной системы ДМС;

5. Объединение ОМС и ДМС, что предполагает аккумулирование средств, которые направляются страхователем на добровольное и обязательное страхование, в одну страховую группу. Такая мера позволит предотвратить случаи дублирования страховых взносов: при приобретении полиса ДМС учитывается страховой взнос на ОМС.

Иную точку зрения в научной статье "Добровольное медицинское страхование как механизм повышения качества медицинских услуг" высказывает С.Ю. Воронина, которая полагает, что одним из перспективных направлений развития ДМС и преодоления проблем в данной сфере (низкая конкуренция на рынке здравоохранения, конфликт интересов страховых компаний и медицинских организаций, дефицит массового спроса на коммерческое медицинское страхование) является прямое разделение систем ОМС и ДМС путем определения минимального набора гарантированных услуг в рамках ОМС*(126). Также С.Ю. Воронина предлагает следующие пути решения существующих проблем в сфере ДМС:

- обновление перечня услуг ДМС путем стимулирования развития альтернативных программ ДМС: программ, которые предполагают солидарную оплату полиса ДМС работником и работодателем (доплата по факту использования услуги застрахованным лицом, франшиза); накопительного медицинского страхования (личных накопительных медицинских счетов); рискового ДМС, которое покрывает лечение в стационаре;

- совершенствование использования налоговых льгот с помощью упрощения порядка предоставления налогового вычета - уменьшения суммы НДФЛ при предъявлении справки о приобретении полиса по месту работы;

- активное развитие детского добровольного медицинского страхования. Работодатели, обеспечивающие за свой счет работников ДМС, сейчас не заинтересованы оплачивать подобные полисы для детей сотрудников. Одним из выходов может стать оплата таких полисов в долях: одну часть оплачивает компания, а другую - родители;

- активное развитие программ ДМС "эконом-класса" для частных клиентов. Такой полис может включать самые необходимые услуги, например, обслуживание в поликлинике и стоматологическую помощь.

С.В. Дедиков в статье "Договор добровольного медицинского страхования" называет следующую проблему правового регулирования договорных отношений по ДМС. По мнению автора научной статьи, договор ДМС не является публичным, хотя законодательно закреплено другое положение*(127). В соответствии с нормами п. 1 ст. 934 ГК РФ и подп. 2 п. 1 ст. 4 Закона об организации страхового дела медицинское страхование представляет собой вид личного страхования. Согласно же абз. 2 п. 1 ст. 927 ГК РФ договоры личного страхования являются публичными договорами. Как известно, публичным договором п. 1 ст. 426 ГК РФ признает договор, который заключен коммерческой организацией и устанавливает ее обязанности по продаже товаров, оказанию услуг или выполнению работ, которые указанная организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого лица, обратившегося к ней. При этом коммерческая организация не может оказывать предпочтение тем или иным лицам. Также в публичном договоре цена товаров, услуг или работ должна быть равной для потребителей определенной категории (п. 2 ст. 426 ГК РФ).

Как отмечает С.В. Дедиков, страховщик имеет право отказаться от заключения договора ДМС, так как данное право страховщика законодательно не ограничивается. В ДМС стороны свободны при заключении договора. Кроме того, страховщик при разработке правил добровольного страхования может выбрать те или иные условия договоров. Так, часто на практике в правилах ДМС предусмотрено до заключения договора право страховщика на проведение медицинского осмотра или анкетирования страхуемого лица для оценки реального состояния его здоровья (например, пункт 6.4 Правил ДМС ОАО "Страховое общество газовой промышленности" (ОАО "СОГАЗ") от 24.08.2009 г.*(128)). В зависимости от результатов предварительного медицинского осмотра или анкетирования страховщик вправе применить в договоре повышающие или понижающие коэффициенты к страховым тарифам. С.В. Дедиков делает вывод, что договор ДМС не может быть признан публичным по своей правовой природе, и в п. 1 ст. 927 ГК РФ необходимо внести соответствующие корректировки.

Г.В. Чернова среди основных факторов, сдерживающих развитие ДМС в России, называет следующее:

- довольно низкая платежеспособность граждан;

- невысокий уровень развития страховой инфраструктуры, который выражается в дефиците страховых организаций на определенных региональных рынках;

- отсутствие необходимого числа медицинских учреждений, предлагающих медицинские услуги высокого качества*(129).

Как отмечает Г.В. Чернова, еще одной существенной проблемой ДМС является использование псевдостраховых схем. В настоящее время существует группа схем под названием "монополисы". Суть таких схем состоит в том, что в виде страхового полиса продается доступ к медицинской услуге, потребность в которой на момент заключения договора выражена однозначно и не связана с рисковым и вероятным характером. При этом на практике страховщик является посредником, который продает медицинские услуги определенного медицинского учреждения. Такая псевдостраховая схема также характеризуется наличием единственного медицинского учреждения, указанного в качестве поставщика определенной услуги. Еще одним примером схем, несвязанных с рисковым страхованием, является "полис прикрепления". В данном страховом продукте так же, как и при использовании "монополисов", функция страховщика проявляется только в реализации указанной программы страхования. По мнению Г.В. Черновой, отказ страховых компаний от осуществления нерискового страхования и "теневых" схем является важным фактором дальнейшего развития ДМС.

На описанную проблему также обращает внимание А.А. Довгополов в статье "Медицинское страхование в Новгородской области". Автор статьи отмечает, что под предлогом оформления "разового страхового полиса по ДМС" участились случаи взимания медицинскими учреждениями платы, которая прямо не связана с оказанием медицинской помощи. Данная деятельность не является страховой, а денежные суммы, которые получены по таким договорам, в действительности не являются страховыми взносами и страховыми выплатами. Также некоторые медицинские услуги предоставляются гражданам под предлогом оформления договора добровольного медицинского страхования, несмотря на то, что данные услуги предусмотрены программой обязательного страхования (т.е. взимается двойная оплата за одну и ту же услугу)*(130).

Добровольное медицинское страхование является привлекательным для населения, о чем свидетельствует статистические данные, представленные Центральным банком РФ. Так, сборы страховых премий по ДМС составили:

- в 2013 г. 114 966 171,00 тыс. руб.;

- в 2014 г. 124 074 582,00 тыс. руб.;

- в 2015 г. 128 956 970,00 тыс. руб.*(131)

Основу российского рынка ДМС составляет корпоративное страхование, в первую очередь. Как отмечает И.В. Гузнаева в статье "Рынок добровольного медицинского страхования физических лиц, актуальные проблемы и перспективы развития", в отличие от корпоративного страхования, страхование физических лиц в рамках ДМС не значительно развито, так как существуют определенные проблемы, негативно сказывающиеся на данным рынке страхования*(132). Автор статьи среди основных факторов, препятствующих развитию добровольного медицинского страхования физических лиц, называет:

1. Низкую страховую культуру населения. Граждане стремятся приобрести полис ДМС не на случай заболевания, в чем и заключается смысл страхования, а с целью получить медицинскую помощь за счет страховой компании.

2. Высокую цену полиса. Однако, как правило, в высокую стоимость полиса заложены высокие риски, если договор рисковый.

3. Низкую платежеспособность населения как одну из ключевых причин, влияющих на слабое развитие ДМС физических лиц в России. Для многих остается невозможным приобретение полиса ДМС как страховой защиты на случай крупных расходов на лечение. Данная проблема, в свою очередь, приводит к неравномерности развития региональных рынков ДМС ввиду разного уровня доходов населения в субъектах РФ.

4. Также многие медицинские учреждения завышают стоимость медицинских услуг в прейскуранте для ДМС, даже в сравнении с прейскурантом платных медицинских услуг.

Формирование эффективного рынка ДМС в перспективе положительно отразится на системе здравоохранения и обществе в целом. И.В. Гузнаева делает вывод о необходимости участия государства и разработки мер по интенсивному развитию ДМС для достижения указанной цели. Автор статьи анализирует проект Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 гг. (далее - Стратегия), важным звеном которой является добровольное медицинское страхование. В Стратегии предлагается проработать вопросы установления правил, порядка и условий добровольного медицинского страхования, дополнительного к ОМС (ОМС+), предусматривающего оказание застрахованным лицам сервисных и медицинских услуг, которые не входят в базовую программу ОМС, или осуществляются на условиях, не предусмотренных базовой программой ОМС*(133). Медицинские услуги, оказываемые в системе ДМС, дополнительные к ОМС, будут предоставляться в медицинских организациях, осуществляющих свою деятельность в рамках ОМС. Таким организациям будет запрещено предоставлять платные медицинские услуги тем пациентам, которые застрахованы в системах обязательного и добровольного медицинского страхования, по видам и определенным условиям оказания медицинской помощи.

Необходимо отметить, что в заключении Общественной палаты РФ по результатам общественной экспертизы указанного документа приведена обоснованная критика Стратегии и рекомендации по ее улучшению и дополнению*(134).

Таким образом, в Российской Федерации медицинское страхование граждан выступает одной их самых важных гарантий социального обеспечения для социально не защищенных граждан. В странах континентальной правовой семьи многолетний опыт осуществления социального страхования доказывает эффективность как обязательной, так и добровольной его формы, которые обеспечивают основополагающее, конституционное право каждого человека как члена общества на свободное развитие и жизнь в достойных условиях. Важно отметить, что в настоящее время одной из первостепенных целей при развитии рынка добровольного медицинского страхования является создание дополнительной по отношению к обязательному медицинскому страхованию системы страховой защиты населения, которая предоставляет повышенные социальные гарантии.

 

---

Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 248; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!