Глава 2. Анализ полноты и качества законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан
Организационно-правовые основы оказания медицинской помощи, лекарственного обеспечения, санаторно-курортного обслуживания
Попытки реформирования национальных систем здравоохранения предпринимаются во всем мире с 80-х годов прошлого века*(135), и Россия в этом смысле - не исключение.
В силу ряда различных причин система здравоохранения в общем и система медицинского обслуживания в частности в России при переходе на рыночные механизмы была подвергнута значительным преобразованиям, которые не лучшим образом сказались на здоровье населения. Финансирование здравоохранения резко сократилось, поэтому медицинское обслуживание перестало быть доступным всем слоям населения, снизилось влияние государственных органов в этом отношении, и, как следствие, снизился уровень жизни и основные важнейшие показатели здоровья значительных групп населения. Финансирование системы здравоохранения происходило по так называемому "остаточному принципу".
В настоящее время в сфере здравоохранения имеются такие проблемы, как: экстенсивное развитие отрасли; неэффективное использование ресурсов системы здравоохранения; отсутствие экономической мотивации у медицинских работников в оказании качественных услуг; увеличение доли участия пациентов в оплате медицинской помощи; распространение теневой оплаты медицинских услуг; неэффективная система управления отраслью; неэффективная система оказания медицинской помощи.
|
|
|
Итак, задачей реформирования системы здравоохранения в России является обеспечение доступа населения к высококачественным медицинским услугам при условии расширения ресурсных возможностей отрасли, а также повышения мотивации медицинских работников в оказании качественных услуг.
К системе государственных органов в сфере охраны здоровья относятся: Президент РФ, Правительство РФ, Министерство здравоохранения РФ, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, Федеральное медико-биологическое агентство, Департаменты здравоохранения субъектов РФ.
Основным объектом принятия решений в данной области, в свою очередь, является система здравоохранения России. К данному объекту относятся:
Решения государственных органов затрагивают, в первую очередь, интересы различных медицинских учреждений и организаций, медицинских работников, граждан РФ.
В части 2 ст. 41 Конституции РФ указывается на обязанность государства финансировать федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения. Принимать меры по развитию государственной, муниципальной, частной системы здравоохранения. Государство должно поощрять деятельность, способствующую укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта. Экологическому и санитарно-биологическому благополучию. Тем самым закладываются законодательные основы для соответствующей деятельности государственных органов и создания материальных гарантий права на охрану здоровья и медицинскую помощь.
|
|
|
Конституция Российской Федерации закладывает основы правового регулирования здравоохранения и медицинского страхования. Так, частью 1 ст. 41 Конституции РФ каждому человеку гарантировано право на медицинскую помощь и охрану здоровья*(136).
Оказание медицинской помощи в контексте обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
Медицинское страхование в России существует в двух формах: обязательное и добровольное медицинское страхование. В Российской Федерации в условиях бесплатного здравоохранения медицинское страхование получило широкое развитие в своей обязательной форме, как часть социальной защиты населения, обеспечивающей всем гражданам равные возможности получения медицинской помощи. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) определяет правовые основы обязательного медицинского страхования, положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, регламентирует их права и обязанности, а также юридическую ответственность. Согласно данному закону обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, который представляет собой систему создаваемых государством организационных, экономических и правовых мер, которые направлены при наступлении страхового случая на обеспечение гарантий бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования*(137).
|
|
|
Глава 48 Гражданского кодекса РФ закрепляет основы правового регулирования договорных отношений в сфере страхования. Деятельность страховых организаций в сфере медицинского страхования также регулируется Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон об организации страхового дела).
Правоотношения по медицинскому страхованию граждан оформляются с помощью договоров медицинского страхования. Стоит отметить, что форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС - Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
|
|
|
Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования. Данные Правила устанавливают требования к полису обязательного медицинского страхования, порядок его выдачи, порядок ведения реестров страховых медицинских организаций и медицинских организаций, порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, порядок заключения и исполнения договоров в сфере ОМС и т.д.*(138)
Одним из основных прав застрахованных лиц является право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. Объем ее оказания гражданам государственными и муниципальными медицинскими учреждениями устанавливается федеральными и территориальными программами государственных гарантий, которые разрабатываются на каждый календарный год Правительством РФ на федеральном уровне и органами исполнительной власти субъектов РФ - на региональном уровне соответственно. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год утверждена Постановлением Правительства РФ от 19.12.2015 N 1382 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год".
В соответствии с данной программой медицинскими организациями оказываются на бесплатной основе:
- первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная помощь;
- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
- паллиативная медицинская помощь*(139).
На данный момент в нашей стране создана и функционирует система организации медицинского страхования, которая включает в себя обязательное и добровольное медицинское страхование, параллельно существующие и дополняющие друг друга. Несмотря на всеобщее обязательное медицинское страхование, на рынке страховых услуг развивается и добровольное медицинское страхование (далее - ДМС), потому что среди населения существует спрос на дополнительные или более качественные медицинские услуги. В связи с этим вопрос формирования и развития системы ДМС становится еще более актуальным.
На основании Федерального закона от 29 ноября 2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" гражданам было представлено право выбирать страховую медицинскую компанию, получить медицинский полис единого образца, действующего на всей территории России, выбирать поликлинику и лечащего врача в рамках страховых средств федерального или территориальных фондов.
При реализации программы ОМС одним из направлений стало развитие и модернизация здравоохранения в субъектах Российской Федерации. Уровень здравоохранения отдельных субъектов Российской Федерации (в частности Москвы и Санкт-Петербурга) значительно превышал соответствующий уровень в отдаленных субъектах Российской Федерации, что являлось причиной значительного притока граждан в мегаполисы для получения высокотехнологичной помощи.
Другое направление - внедрение на конкурентной основе частных медицинских учреждений в систему ОМС, готовых осуществлять бесплатные или высокотехнологичные медицинские услуги за счет средств фондов ОМС.
Реализация законодательства в сфере охраны здоровья граждан существенно различается в различных регионах. В то время, как в успешно развивающихся субъектах Российской Федерации начали сокращение медицинских учреждений для оптимизации выделения бюджетных средств и увеличения эффективности работы учреждений, то в иных субъектах РФ еще не приступили к созданию основных условий для реализации прав граждан на получение хотя бы базовой медицинской помощи.
ОМС закрепило за гражданами право выбора медицинского учреждения, но если говорить о пенсионерах и маломобильных группах граждан, то приоритетом при выборе медицинского учреждения для них является близость расположения к месту жительства. О каком выборе можно говорить, если в отдельных регионах на несколько сел и деревень приходится одно медицинское учреждение?! А если говорить о Москве, то при укрупнении медицинских учреждений в некоторых районах граждане лишены привычного доступа к ближайшим медицинским учреждениям.
Право гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено ст. 41 Конституции Российской Федерации, которая прописывает, что "...помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений"*(140). То есть "здоровье нации" является высшим конституционным правом и гарантировано в обеспечении государством.
Согласно ст. 19 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" "...каждый (застрахованный в системе ОМС) имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования".
При первичном обращении за медицинской помощью пациенту оказывается первичная медико-санитарной и скорая медицинская помощь (в центральных районных больницах, городских, районных, участковых больницах, городских поликлиниках, станциях скорой медицинской помощи). При невозможности решения вопроса при первичном обращении в оказании необходимой медицинской помощи, пациенту оказывается преимущественно специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своей структуре специализированные межмуниципальные (межрайонные) отделения и (или) центры, а также в диспансерах, многопрофильных больницах.
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Высокотехнологичная медицинская помощь представляет собой часть специализированной медицинской помощи, она включает применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (ч. 3 ст. 34 Федерального закона N 323-ФЗ).
Данный вид медицинской помощи оказывается в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. К примеру, согласно Постановлению Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" предусмотрены:
- Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов ОМС;
- Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов согласно федеральному закону о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и на плановый период.
Порядок направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи регламентируется Приказом Минздрава России от 29.12.2014 N 930н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы".
С появлением ФЗ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья в Российской Федерации" впервые в российском здравоохранительном законодательстве появилась специальная норма, посвященная паллиативной медицинской помощи - это комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Данный вид медицинской помощи может оказываться неизлечимо больным лицам как амбулаторно, так и стационарно.
Паллиативная помощь призвана улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств (при болевом синдроме и других расстройствах жизнедеятельности), а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки. Паллиативная помощь направлена на ослабление боли и других мучительных симптомов. Приказами Минздрава от 14.04.2015 г. утверждены Порядки оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению и детям*(141).
В свою очередь, главным образом, для профилактических целей своевременного выявления и предупреждения осложнений, обострений заболеваний, периодически проводится диспансерное наблюдение определенных групп населения*(142). В соответствии с ч. 4 ст. 46 Федерального закона N 323-ФЗ, диспансеризация как комплекс мероприятий включает профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований.
Источниками финансового обеспечения оказания бесплатной медицинской помощи являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов, а они, как известно, не в избытке. И если каждый гражданин будет проходить высоко затратное обследование, то это потребует громадных финансовых ресурсов. При этом денежные средства, которые могли быть направлены на оказание помощи именно тем, кто в ней нуждается, были бы распределены на тех, кому такая помощь менее всего необходима.
Для экономии бюджетных средств предполагается реализация трех уровней организации медицинской помощи (письмо Минздрава России от 21.12.2015 N 11-9/10/2-7796 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год"):
- первый уровень - оказание преимущественно первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализированной, медицинской помощи, а также специализированной медицинской помощи и скорой медицинской помощи;
- второй уровень - оказание преимущественно специализированной (за исключением высокотехнологичной), медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своей структуре специализированные межмуниципальные (межрайонные) отделения и (или) центры, а также в диспансерах, многопрофильных больницах;
- третий уровень - оказание преимущественно специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях.
В идеале все звенья должны быть скоординированными, чтобы система моментально откликалась на потребности в том или ином виде медицинской помощи. Время оказания помощи от уровня к уровню должно быть при этом минимальным. Таким образом, достигается всеобщий охват медицинскими услугами в зависимости от реальной их востребованности.
Важно подчеркнуть, что на основании п. 1 ч. 4 ст. 32 ФЗ N 323-ФЗ, все люди, находящиеся на территории России, вправе получить неотложную медицинскую помощь. Так, в случае, когда человеку внезапно стало плохо, он может вызвать скорую медицинскую помощь, и врачи обязаны помочь независимо от того, есть ли у обращающегося полис обязательного медицинского страхования.
Значит, даже при отсутствии полиса гражданину не могут отказать в оказании медицинской помощи, "особенно, если она оказывается в экстренной форме"*(143), то есть при внезапных острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, которые представляют угрозу жизни (п. 1 ч. 4 ст. 32 ФЗ N 323-ФЗ).
Помимо всего прочего в соответствии с п. 6 Приказа Минздравсоцразвития России от 01.02.2011 г. N 73-н медицинские работники не имеют права отказать в оказании медицинской помощи ребенку первого года жизни, а также беременным женщинам.
Также следует указать, что в п. 9 Письма Минздрава России от 25.12.2012 г. говорится о том, что не застрахованные и не идентифицированные в системе ОМС граждане вправе получить скорую (СМ), в том числе скорую специализированную помощь за счет бюджетных средств регионов. При этом, если медработник отказывается исполнять свои прямые обязанности, а именно, отказывается оказать помощь нуждающемуся в лечении, то в отношении него может быть возбуждено уголовное дело на основании ст.ст. 124 и 125 УК РФ ("Неоказание помощи больному" и "Оставление в опасности").
Однако на практике исполнение вышеуказанных норм не всегда обязательно для работников медицинских учреждений. При обращении за помощью нередко можно услышать отрицательный ответ по причине отсутствия у гражданина прописки по фактическому месту проживания, или он "приписан к другому лечебному заведению на территории города"*(144). Между тем, Конституция РФ гласит, что нарушение этих норм и требование денежных средств за то, что положено по праву, незаконно. Несмотря на это, большинство Россиян продолжают платить за бесплатные процедуры. Налицо проблема несоответствия норм различных НПА положениям Основного закона страны.
Добавим, что в п. 3 ст. 16 ФЗ "О защите прав потребителей" указан запрет замены бесплатной помощи платными услугами. Тем не менее, данная норма нарушается повсеместно. Следовательно, практика, когда пациенты вынуждены "платить за вполне рядовое лечение, закрепляется в России все больше"*(145).
Проблемой является неоднозначное толкование положений законов, в которых упоминается об оказании бесплатной медицинской помощи. Так, на основании п. 1 ст. 84 ФЗ N 323-ФЗ граждане вправе получить платные медицинские услуги, предоставляющиеся по их желанию при оказании им медицинской помощи. Однако право - это не обязанность. Значит, захотел - оплатил медицинскую услугу, захотел - не оплатил. Между тем, согласно ч. 1 ст. 779 ГК РФ, заплатить - это не право, а обязанность. Таким образом, в приведенном выше ФЗ присутствует подмена "обязанности" - "правом". Далее, в ФЗ N 326-ФЗ есть норма о приоритетности бесплатных услуг. Другими словами, если имеется очередь граждан, которым медицинская услуга полагается бесплатно в рамках системы ОМС, нельзя без очереди пропустить платного пациента. Тем не менее нарушения этой нормы встречаются практически повсеместно.
Еще в 2014 году началось глобальное реформирование здравоохранения, которое продолжается и по сей день. Любая система здравоохранения имеет цель - оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности.
Предполагалось, что больницы будут не закрывать, а будут преобразовывать и укрупнять. Некоторые мелкие клиники просто присоединят к многопрофильным центрам. В результате реформы должны были остаться только многопрофильные больницы в сокращенном количестве, которые смогут оказывать квалифицированные услуги всем обратившимся за помощью. Оптимизация должна была увеличить эффективность финансирования медицинской отрасли.
Очереди на пребывание в стационаре в результате реформы должны исчезнуть в связи с увеличением эффективности диагностики и лечения. Коечный фонд планировалось сократить на 30%, а сроки пребывания в стационаре - примерно в три раза.
На практике же получилось не совсем так хорошо.
Уже при первом нашем обращении к врачу мы можем столкнуться со следующими проблемами.
1. Наличие страхового медицинского полиса (полис) обязательного медицинского страхования (ОМС) - документа, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации по программе обязательного медицинского страхования.
Но ведь мы не всегда имеем при себе документы, а недомогание может возникнуть внезапно при любых обстоятельствах. В таком случае врач обязан осмотреть пациента, даже если у нуждающегося в помощи нет на руках полиса. По результатам осмотра врач определит: отправить ли больного в стационар и оказать помощь в экстренном порядке, либо если состояние лица стабильное, передать информацию в поликлинику по месту жительства. При отсутствии полиса ОМС нам могут оказать только экстренную, т.е. оказываемую при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни. (По факту это звучит так: "вызывайте скорую неотложную помощь".)
2. Наличие прописки по фактическому месту проживания.
Согласно ст. 21 ФЗ-323 для получения медико-санитарной помощи гражданин должен быть "прикреплен" к медицинскому учреждению. Порядок прикрепления к медицинской организации определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 года N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи". Изменение ЛПУ возможно не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Таким образом, при обычном желании проконсультироваться у врача в выбранной нами поликлинике нам вполне могут отказать, не говоря уже о возможности прохождения высокотехнологичного медицинского обследования.
3. Наличие в ЛПУ дежурного врача либо свободного времени у врача на приеме.
Зачастую в поликлиниках нет ни того, ни другого. На сегодняшний день не редкость, что запись на прием к врачу возможна только через 2-3 недели. Врачей на приеме в поликлиниках поставили в жесткие временные рамки: на одного пациента - от 10 до 12 минут. За это время, отведенное для приема, врач не успевает даже просто осмотреть пациента, не говоря уже о записи в амбулаторную карту и выписке необходимых анализов.
4. В больницах пациентов после сложнейших операций с большой кровопотерей выписывают на 7-й - 10-й день, после родов - на 3-й, после кесарево сечения - на 5-й день.
5. Коррупционная составляющая. Основными причинами и условиями, порождающими коррупционные преступления в сфере здравоохранения, являются:
- низкий уровень доходов и социальной защиты сотрудников сферы здравоохранения;
- корпоративная солидарность медицинских работников в сокрытии фактов коррупции в сфере здравоохранения.
Лекарственное обеспечение.
Как справедливо отмечает Челнокова Г.Б., одной из гарантий права граждан на медицинскую помощь выступает развитие лекарственной помощи*(146). Поэтому первостепенное значение имеют, во-первых, система закрепленных в законодательстве льгот, которые касаются обеспечения населения лекарственными средствами и препаратами, и, во-вторых, реализация этих льгот на практике, то есть исполнение соответствующих правовых предписаний. Несмотря на то что льготное лекарственное обеспечение - одна из наиболее важных и одновременно дорогостоящих социальных программ*(147), в реализации льгот на практике есть существенные сбои*(148). Например, при наличии медицинских показаний допускаются отказы в выписке рецептов на льготные лекарственные препараты, в то время как они списываются по причине истечения срока годности*(149).
Бесплатное лекарственное обеспечение в Российской Федерации реализуется на основе Федерального закона "О государственной социальной помощи", гарантирующим обеспечение по рецептам в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов*(150). Право на получение государственной социальной помощи в таком виде распространяется на следующие категории граждан*(151):
1) инвалиды войны;
2) участники Великой Отечественной войны;
3) некоторые категории ветеранов боевых действий (подробнее - см. пп. 1 - 4 п. 1 ст. 3 Федерального закона "О ветеранах" в редакции от 03.07. 2016 года*(152));
4) военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
5) лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
6) лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
7) члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
8) инвалиды;
9) дети-инвалиды.
В целях реализации приведенных выше норм и обеспечения граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, необходимыми лекарственными средствами*(153) Министерство здравоохранения и социального развития утвердило Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи*(154) (далее - Перечень 2006 года). В настоящее время Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 N 665 "Об утверждении Перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг" утратил силу в связи с принятием Приказа Минздрава России N 427н, Минтруда России N 443н от 08.07.2015. Применяется новый перечень лекарственных препаратов, утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р.
Также применяется Приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 N 785 "О Порядке отпуска лекарственных средств" в редакции от 22.04.2014 г. С 1 января 2016 года в интересах прежде всего тяжело больных граждан продлен срок действия рецептов.
Особо следует остановиться на гомеопатических лекарственных препаратах. Применение метода гомеопатии регламентируется Приказом Минздравмедпрома РФ от 29.11.1995 N 335 "Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении". В настоящее время общественный резонанс получила дискуссия в связи с принятием меморандума Комиссией по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований при Президиуме РАН, опубликованного 7 февраля 2017 г. В нем указывалось, что лечение сверхмалыми дозами различных веществ, применяемое в гомеопатии, не имеет научных оснований, а гомеопатия называлась лженаукой. При этом Министерству здравоохранения РФ было предложено исключить медицинское использование гомеопатии в государственных и муниципальных лечебных учреждениях, а аптекам - не продавать гомеопатические и лекарственные препараты совместно. Однако гомеопатическая медицина успешно развивается в Европе (в Германии, Франции, Великобритании, Италии) и Азии (Индии, Пакистане). Характеризуя гомеопатию как альтернативу ортодоксальной медицине, отметим, что по данным DSM Group, в 2016 году объем рынка гомеопатических препаратов в России составил 8 млрд. рублей (было продано 20 млн. упаковок)*(155).
Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов урегулирован отдельной Инструкцией от 2007 года, устанавливающей, в частности, срок действия рецептов на лекарственные средства для пенсионеров по возрасту из числа лиц, обозначенных выше, в 3 месяца (в отличие от общего срока в 1 месяц), что на практике не всегда соблюдается аптечными учреждениями. По всей видимости, объяснить это можно тем, что аналогичное правило о 3 месяцах отсутствует в Порядке отпуска лекарственных средств, регулирующем отпуск всех лекарств.
Порядок отпуска лекарственных средств, в свою очередь, установил некоторые важные моменты:
- в случае отсутствия в аптечном учреждении выписанного врачом лекарственного средства работник аптечного учреждения может по разрешению врача*(156) осуществлять его синонимическую замену с согласия пациента; а в отношении лекарственного средства, включенного в Перечень 2006 года, а также иного лекарственного средства, отпускаемого бесплатно или со скидкой, согласия не требуется*(157). Основанная на данном положении судебная практика свидетельствует о том, что аптечное учреждение не привлекается к ответственности в случае отсутствия лекарства из минимального ассортимента, который должен быть во всех аптечных учреждениях, если при этом есть возможность замены отсутствующего лекарства на аналогичное*(158);
- установлен максимальный срок отпуска лекарств по рецепту (в рабочих днях со дня обращения в аптечное учреждение)*(159): с пометкой "statim" (немедленно) - 1; с пометкой "cito" (срочно) - 2; из минимального ассортимента - 5; из Перечня 2006 года - 10; назначаемых по решению врачебной комиссии, утвержденной главным врачом лечебно-профилактического учреждения - 15.
В соответствии с действующим законодательством, при наличии показаний, гражданам, обратившимся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение, назначаются лекарственные препараты и выписываются рецепты на них. Решение о назначении препаратов принимается врачом самостоятельно исходя из характера заболевания.
Препараты для бесплатного обеспечения льготных категорий граждан закупаются департаментом здравоохранения дважды в год. Потребность в закупках определяется заявками медучреждений, статистическими данными видов и характера заболеваний, а также теми остатками, которые есть на аптечном складе, но с учетом выделенного финансирования. Лекарства ежедневно поступают на аптечные склады, откуда распределяются по аптекам. Если выписанного врачом препарата нет на складе, то рецепт переходит в категорию отсроченных. На оборотной стороне рецепта ставится отметка о постановке на отсроченное обслуживание с указанием даты постановки, даты выдачи лекарства и номера аптеки. После чего рецепт возвращают пациенту.
В установленный 10-дневный срок аптека будет искать нужный препарат. Если поиски не увенчаются успехом, то врач должен будет выписать другой рецепт на иной препарат из Перечня. Однако во время поиска препарата лечения пациент так и не будет получать. Зачастую пациент не в силах ждать (по причине характера и симптомов заболевания), поэтому вынужден покупать лекарство без льготы.
Соответственно фармацевт предложит на выбор имеющиеся в наличии варианты лекарственных препаратов.
В случае отказа ФФОМС указывает на право гражданина обратиться за восстановлением нарушенного права в страховую медицинскую организацию или суд*(160). Имеется и соответствующая судебная практика, в соответствии с которой ответственность за обеспечение лекарственным препаратом пациента, оставившего рецепт в аптеке, лежит на аптечном учреждении*(161). Надо отметить, что на практике граждане зачастую получают именно отказ, рецепт остается у них на руках, истекает срок его действия, и приходится заново обращаться за выпиской рецепта на то же лекарственное средство.
Помимо Перечня 2006 года с указанием на лекарственные средства, отпускаемые бесплатно аптечными учреждениями для отдельных категорий населения, существуют и другие льготы. Так, Правительством Российской Федерации в 1994 году были утверждены*(162):
1) Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно (далее - Перечень 1994 года);
2) Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой.
В Перечне 1994 года названы СПИД, ВИЧ-инфицированные (категория заболеваний); инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы, дети-инвалиды в возрасте до 18 лет (группа населения).
Помимо двух критериев (категория заболевания и группа населения), бесплатное лекарственное обеспечение также предполагается при лечении в стационарных условиях (больницах, клиниках, госпиталях, диспансерах и т.д.), вне зависимости от вида заболевания, продолжительности лечения и каких-либо иных обстоятельств*(163).
Также следует отметить, что Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.09.2010 N 805н "Об утверждении минимального ассортимента лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи" утратил силу в связи с принятием Приказа Минздрава России N 427н, Минтруда России N 443н от 08.07.2015.
Государственные гарантии доступности медицинской (в данном случае - лекарственной) помощи отражены и в Распоряжении Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи". В отношении жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств государством осуществляется регулирование максимальных отпускных цен.
Повышению доступности лекарственной помощи (в первую очередь - онкологическим больным*(164)) способствуют недавние рекомендации Минздрава по обезболиванию, в которых руководителям органов управления здравоохранением в регионах рекомендовано*(165):
- разъяснить необходимость упрощения процедуры назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов путем предоставления права всем медицинским работникам (как врачам-специалистам, так и участковым терапевтам (педиатрам)) осуществлять назначение и выписывание указанных препаратов;
- разъяснить необходимость своевременного и безотказного оформления всех реквизитов рецепта на наркотические лекарственные препараты, включая подпись руководителя медицинской организации, оттиск круглой печати медицинской организации, а также отметки врачебной комиссии (в случае принятия решения руководителем медицинской организации о согласовании назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов с врачебной комиссией);
- организовать постоянное наличие в уполномоченной организации, осуществляющей распределение наркотических и психотропных лекарственных средств, аптечных и медицинских организациях неинвазивных лекарственных форм наркотических препаратов для обезболивания пациентов (таблетки пролонгированного действия, трансдермальные терапевтические системы, таблетки подъязычные или защечные);
- исключить случаи, препятствующие своевременному обеспечению пациентов обезболивающими препаратами, такие как требование возврата пустых ампул, блистеров, использованных трансдермальных терапевтических систем для выписывания нового рецепта на наркотическое лекарственное средство.
Если же мы обратимся к судебной практике, то найдем множество дел, в которых уполномоченные органы отказывались обеспечивать граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, лекарственными средствами со ссылкой на то, что они не входят в Перечень 2006 года. При этом во всех делах судебное решение выносилось в пользу граждан. Так, согласно апелляционному определению Волгоградского областного суда от 28.08.2013 судом обоснованно был отклонен довод Министерства здравоохранения Волгоградской области о том, что оно не несет обязательства по обеспечению граждан лекарственными препаратами, не входящими в Перечень 2006 года. Суд указал, что это не единственный перечень, устанавливающий льготное лекарственное обеспечение, и согласился с судом первой инстанции, обязавшим в силу Перечня 1994 года обеспечить лекарством инвалида I группы*(166).
В аналогичном деле (истцом был ребенок-инвалид, интересы которого представлял его родитель) суд указал, что невключение лекарственного препарата в Перечень 2006 года не может исключать права несовершеннолетней на бесплатное обеспечение лекарственным препаратом, поскольку это противоречит нормам Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", устанавливающим принцип приоритета охраны здоровья детей, а вышеуказанный Перечень фактически сужает объем прав детей-инвалидов*(167). Однако надо также учитывать, что требовать бесплатного лекарственного обеспечения препаратами, не входящими ни в Перечень 2006 года, ни в стандарты медицинской помощи, можно только в случае его назначения лечащим врачом или врачебной комиссией в установленном порядке*(168). Кроме того, судами не признается допустимость взыскания средств за лекарственные препараты, приобретенные самостоятельно в отсутствие соответствующих предписаний*(169).
Таким образом, в случаях отказа в обеспечении лекарственными средствами судом хоть и восстанавливается нарушенное право, позитивным данный момент считать нельзя. Во-первых, далеко не все граждане, имеющие право на социальную помощь в виде бесплатного обеспечения лекарствами, которым отказывают в этом праве, имеют представление о том, что их права нарушены. Во-вторых, даже те из них, которые знают о нарушении своих прав, готовы обращаться в суд за их защитой. Поэтому решение данной проблемы должно быть найдено не через восстановление нарушенных прав судами в каждом случае, а нужно, во-первых, устранить бессистемность нормативно-правовых актов, во-вторых, изменить практику предоставления льгот в сторону обеспечения ими граждан в каждом случае, когда они имеют на это право (а не только тогда, когда это право будет доказано ими в суде).
Санаторно-курортное обслуживание.
Опыт отечественной курортологии составляет почти 300 лет, однако в настоящее время объемы и качество санаторно-курортного обслуживания и лечения существенно снизилось за счет уменьшения бюджетных ассигнований на здравоохранение и размеров средств, выделяемых ФСС на эти цели.
Льготы на санаторно-курортное лечение установлены законодательством РФ как мера дополнительной медико-социальной помощи населению. Субсидии для льготного пребывания в санатории полагаются определенным группам граждан, признанным нуждающимися в санаторно-курортном лечении по медицинским показаниям.
Основополагающей нормативно-правовой базой, устанавливающей порядок предоставления данного вида субсидий, является:
- Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи";
- Приказ Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2004 г. N 328 "Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан".
Выдача льготных путевок в санаторий - процесс заявительный. То есть человек сам должен изъявить желание и запросить предоставление путевки. Порой лечащий врач рекомендует прохождение санаторного лечения, но это не является обязательным и достаточным условием.
Для того чтобы получить субсидированную путевку в санаторий нужно, чтобы заявитель одновременно отвечал двум требованиям:
- Относился к группе лиц, имеющих право на такую субсидию по закону;
- Имел медицинские показания.
Важно отметить, что советское законодательство об охране здоровья предусматривало обеспечение путевками на санаторно-курортное лечение всех работников государственных предприятий с целью профилактики и предотвращения общих и профессиональных заболеваний, для поддержания их нормальной физической активности и работоспособности. Однако переход к рыночным отношениям, с появившимся разнообразием видов предприятий различных форм собственности, кардинально сократил возможность предоставления такого вида оздоровления для работников.
В ходе проведенного анализа удалось выявить общие тенденции в сфере медицинской помощи и лечения, а также некоторые проблемы правового регулирования и предложить решение этих проблем.
1. Государством за счет бюджетных средств и за счет средств ОМС гарантируется бесплатное лечение в государственных и муниципальных медицинских учреждениях в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. При этом оплата медицинской помощи по системе ОМС происходит заранее, на год вперед, что не всегда соответствует фактической потребности граждан в лечении. С целью устранения этой проблемы ТФОМС дано полномочие принимать решение о предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС при наличии такой возможности. Реализация данного полномочия подкрепляется также соответствующей судебной практикой. Также в сфере ОМС проблемы выявлены в применении норм права - несвоевременные расчеты между ТФОМС по оплате медицинской помощи, оказанной гражданину вне субъекта Российской Федерации, на территории которого был получен полис ОМС. Помимо этого, зачастую оказывается платная медицинская помощь даже тогда, когда у медицинской организации есть возможности оказать тот же самый вид медицинской помощи и в том же объеме на бесплатной основе в рамках Программы государственных гарантий. Для устранения такой негативной тенденции предлагается усиление контроля по соблюдению правил оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.
Крайне важным в контексте права на лечение является недопустимость отказа в оказании бесплатной экстренной и скорой медицинской помощи ни при каких обстоятельствах, в том числе при отсутствии полиса ОМС, что гарантируется ее финансовым обеспечением за счет бюджетных средств. Тем не менее и здесь есть противоречия, так как для того, чтобы понять, требует ли состояние больного экстренного медицинского вмешательства, необходимо провести осмотр, что уже само по себе является медицинской помощью. Именно такое двусмысленное регулирование оставляет свободу медицинским работникам для отказов в лечении. Предлагается решить данное противоречие на законодательном уровне, установив также ответственность медицинского работника при таком отказе.
2. Также были рассмотрены отдельные виды, формы и условия медицинской помощи. На основе соотнесения понятий лечения и медицинской помощи был сделан вывод о том, что при действующих формулировках паллиативная медицинская помощь не подпадает под общее понятие медицинской помощи, в то время как лечение охватывает более широкий круг целей и задач. Поэтому предложено законодателю установить не виды, формы и условия медицинской помощи, а виды, формы и условия лечения, либо изменить изначальные определения этих терминов.
3. Недопустимо, чтобы государство перекладывало обязанности по обеспечению населения качественной медицинской помощью на самих граждан, что противоречит положениям Конституции РФ.
4. В контексте лекарственного обеспечения громоздкость и бессистемность правового регулирования (существование множества перечней льгот по разным основаниям) породила острую проблему по реализации бесплатного и льготного обеспечения лекарственными препаратами отдельных категорий населения. На практике наблюдаются нарушения и со стороны аптечных учреждений, и со стороны государственных (в том числе региональных) органов, осуществляющих управление бюджетными средствами, за счет которых должно производиться лекарственное обеспечение. Поэтому предлагается, во-первых, устранить бессистемность нормативно-правовых актов в данной сфере, во-вторых, изменить практику предоставления льгот в сторону обеспечения ими граждан в каждом случае, когда они имеют на это право (а не только тогда, когда это право будет доказано в суде).
5. Рассматривая проблемы санаторно-курортного обслуживания в современной России, следует отметить:
Особенно остро потребность в формировании самостоятельного профилактического направления в виде восстановительной медицины (далее - ВМ) проявилась в России на фоне разразившегося социально-экономического кризиса, затронувшего все сферы жизни общества, в том числе и систему здравоохранения.
Немаловажное значение при этом имели такие факторы, как:
А) нереализованность декларированных ранее приоритетов профилактической медицины;
Б) направленность существующих правовых, экономических, социальных, медицинских институтов управления здоровьем на лечение больных и реабилитацию инвалидов, но не на предупреждение болезни;
В) отсутствие цельной инфраструктуры профилактических медицинских организаций, системы подготовки соответствующих специалистов.
В процессе развития ВМ как отрасли медицины постепенно, исходя из запросов практического здравоохранения и потребности в интеграции различных профилактических технологий, сфера компетенции этого нового направления была расширена от восстановления здоровья у здорового человека до восстановления важнейших функций организма на всех этапах профилактики.
Под восстановительной медициной в настоящее время понимается система научных знаний и практическая деятельность, направленные на восстановление функциональных резервов человека, сниженных в процессе неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности, или в результате болезни - на этапе выздоровления (ремиссии).
С учетом нормативных положений ФЗ N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" представляются востребованными предложения по расширению перечня мер поддержки семей, имеющих двух и более детей, или о принятии новой программы социальной поддержки граждан, имеющих детей, которая предусматривает выдачу сертификата при рождении ребенка, его можно будет использовать только на получение медицинской помощи (сверх предусмотренного стандартом) как самим ребенком, так и его родителями в последующем. Ведь ни одной семье не нужны никакие сертификаты на пенсию, на жилье, на образование, если родившемуся ребенку или при возникновении серьезного заболевания в течение жизни необходимы дополнительные денежные средства на лечение. Предполагается, что таким способом государство сможет гарантировать обеспечение права на защиту семьи, ее здоровья и благополучия.
Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 242; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!