Пробелы и коллизии законодательства субъектов Российский Федерации по вопросам лекарственного обеспечения населения

 

Лекарственная терапия - один из основных видов медицинских вмешательств. Она составляет более 95% всех врачебных назначений. Лекарственное обеспечение в современных условиях рассматривается обществом как один из индикаторов доступности и качества медицинской помощи*(234). В структуре действующих стандартов медицинской помощи важное место занимают лекарственные препараты, используемые для профилактики и лечения социально значимых и наиболее распространенных заболеваний.

Следовательно, лекарственное обеспечение - важнейшая составляющая медицинской помощи и медицинских услуг населению.

Правовую основу лекарственного обеспечения в России составляет значительный массив норм федерального и регионального законодательства.

Анализ норм федерального и регионального законодательства позволяет говорить об общем и специальных правовых режимах лекарственного обеспечения населения.

В соответствии с ч. 2 ст. 18 Закона об основах охраны здоровья право на охрану здоровья обеспечивается совокупностью определенных мер и средств, в т.ч. посредством производства и реализации качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов.

В силу п. 5 ч. 1 ст. 29 Закона об основах охраны здоровья организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения отдельных категорий граждан в соответствии с законодательством РФ лекарственными препаратами.

В силу требований федерального законодательства в стационарных условиях в рамках программы государственных гарантий осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП); иными лекарственными препаратами - по медицинским показаниям в случаях замены препаратов перечня ЖНВЛП из-за индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям.

В соответствии с ч. 7 ст. 35 Закона об обязательном медицинском страховании структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя ряд расходов, в т.ч. расходы на приобретение лекарственных средств. Таким образом, лекарственное обеспечение граждан при обязательном медицинском страховании, осуществляемое при оказании отдельных видов медицинской помощи, является ее составной частью.

Однако в настоящее время имеется несоответствие между существующими тарифами на обязательное медицинское страхование и реальными затратами на лекарственные препараты, необходимые для лечения пациентов в рамках обязательного медицинского страхования*(235). Следовательно, существующая система лекарственного обеспечения ограниченного контингента граждан дефицитна, способствует нарушениям прав граждан на лекарственное обеспечение в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Не случайно в ряде документов*(236) в качестве одного из условий развития общества и сферы охраны здоровья граждан называется улучшение лекарственного обеспечения граждан в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Значительная часть населения (около 80%) может претендовать на бесплатное лекарственное обеспечение преимущественно при оказании им стационарной помощи. Что касается амбулаторной медицинской помощи, то нормативно предусматривается обеспечение лекарственными препаратами лишь отдельных категорий граждан. Однако около 90% населения получает помощь в амбулаторных условиях, так как не нуждается в госпитализации*(237).

Этот вывод подтверждается и данными о продажах лекарственных препаратов для медицинского применения. В денежном и натуральном выражении ведущим в течение многих лет является розничный сегмент, занимая более половины всего фармацевтического рынка. Госпитальный сегмент рынка следует за ним, занимая около 20-25% рынка*(238).

В связи со сложившейся ситуацией подавляющее большинство населения приобретает лекарственные препараты за свой счет. При этом значительную долю в общих расходах пациентов на лечение составляют затраты именно на лекарственные препараты*(239).

В условиях длящихся кризисных явлений в отечественной экономике, низкой покупательной способности значительной части населения страны, граждане все чаще вынуждены отказываться от приобретения необходимых им лекарственных препаратов, что, несомненно, отражается на их здоровье, следовательно, и на общественном здоровье в целом. Неэффективность амбулаторной медицинской помощи (не обеспеченной бесплатными или льготными лекарствами) не позволяет в таких условиях существенно снизить нагрузку и, соответственно, затраты на стационарную помощь (рост числа случаев, требующего стационарного лечения, возможность получения лекарственных препаратов бесплатно для пациента).

Необходимость разработки и внедрения механизмов, направленных на лекарственное обеспечение широких слоев населения доступными лекарственными препаратами для медицинского применения, обусловила формирование концепции лекарственного страхования.

Лекарственное страхование широко используется в ряде государств, где вопросы обеспечения и доступности лекарственных препаратов для населения являются одним из приоритетов проводимой государственной политики. Доля государственного участия в лекарственном обеспечении таких стран, как Германия, Испания, Чехия и некоторых других стран Европы превышает 70%, в то время как в России этот показатель чуть выше 20%*(240).

Модели лекарственного страхования различны*(241). Общим для них является: социальный характер страхования; целевой характер страховых взносов; определение категорий граждан (всеобщий характер или отдельные группы, участвующие в лекарственном страховании); выделение групп препаратов, перечней, используемых в системе лекарственного страхования; возможность получения пациентом лекарственного препарата по назначению врача бесплатно либо по фиксированной цене, либо со скидкой.

Министерством здравоохранения РФ в течение нескольких лет велась работа над концепцией и механизмами лекарственного страхования. Было несколько пилотных проектов в регионах*(242). Более того, В. Скворцовой неоднократно делались заявления о скором внедрении лекарственного страхования в стране*(243). Однако фактически сразу же появились опровержения этой новости в средствах массовой информации*(244). Основная причина - отсутствие значительных бюджетных сумм, которые потребуются при введении лекарственного страхования*(245).

Кроме того, необходимо учитывать высокие риски незаконного, нецелевого использования средств в сфере лекарственного страхования. Даже в странах в большим опытом лекарственного страхования имеют место преступления на этой почве*(246).

Таким образом, на сегодняшний день вопрос о механизмах лекарственного обеспечения основной части населения страны доступными лекарственными препаратами для медицинского применения в границах общего правового режима остается открытым. Он может быть решен исключительно на федеральном уровне в силу единства экономического пространства, общности требований, предъявляемых к видам экономической деятельности и хозяйствующим субъектам, функционирующим на тех или иных товарных рынках.

Назрела потребность в федеральном законе либо главе федерального закона, закрепляющей организационные и содержательные основы лекарственной политики и лекарственного обеспечения населения страны.

В соответствии с Законом об основах охраны здоровья специальные правовые режимы лекарственного обеспечения установлены в отношении:

- групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей бесплатно*(247);

- групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой*(248);

- лекарственного обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей лекарственными препаратами по утвержденному перечню*(249);

- зарегистрированных в установленном порядке граждан, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями.

Следует отметить, что Закон об основах охраны здоровья не стал основополагающим актом, закрепляющим правовые основы и правовые режимы лекарственного обеспечения в целом. Кроме него специальные правовые режимы лекарственного обеспечения отдельных категорий населения закреплены и иными федеральными законами*(250).

Финансовое обеспечение мероприятий по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан может являться как расходным обязательством РФ, так и субъектов РФ.

В соответствии с п. 12 ч. 1 ст. 14 и ч. 1 ст. 16 Закона об основах охраны здоровья организация обеспечения лекарственными препаратами при оказании медицинской помощи, проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований является полномочием как федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья, так и органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья.

Следует также обратить внимание на наличие у органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья следующих полномочий по лекарственному обеспечению:

- организация обеспечения лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лекарственными препаратами;

- принятие необходимых мер по организации обеспечения детей лекарственными препаратами;

- организация обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей лекарственными препаратами по утвержденному перечню.

Помимо положений Закона об основах охраны здоровья следует также учитывать и положения Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств"*(251) (далее - Закон об обращении лекарственных средств). Согласно п. 1 ст. 5 Закона об обращении лекарственных средств проведение единой государственной политики в области обеспечения лекарственными препаратами граждан в РФ является полномочием федеральных органов исполнительной власти.

К полномочиям органов исполнительной власти субъектов РФ при обращении лекарственных средств отнесены:

- разработка и реализация региональных программ обеспечения населения лекарственными препаратами;

- установление предельных размеров оптовых надбавок и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам, установленным производителями лекарственных препаратов, на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

- осуществление регионального государственного контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, организациями оптовой торговли, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность.

В соответствии со ст. 15 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" обеспечение медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики в целях проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, осуществляется соответственно федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения.

Нельзя не упомянуть также полномочия субъектов РФ по лекарственному обеспечению ВИЧ-инфицированных, лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, а также больных туберкулезом.

В силу ч. 4 ст. 14 Закона о предупреждении распространения туберкулеза, лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом бесплатно обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, в порядке, установленном Правительством РФ*(252), а в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов РФ, - в порядке, установленном органами государственной власти субъектов РФ.

В соответствии с ч. 1 ст. 4 Федерального закона от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"*(253) государством гарантируется бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, в порядке, установленном уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти, а в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов РФ, в порядке, установленном органами государственной власти субъектов РФ*(254).

Как можно убедиться, организация и осуществление лекарственного обеспечения наибольшего контингента граждан значительным числом лекарственных препаратов для медицинского применения, в настоящее время является одним из полномочий субъектов РФ, органов исполнительной власти субъектов РФ.

Передача полномочий субъектам РФ в области лекарственного обеспечения сопровождается финансовыми ресурсами по установленным нормативам. Ежегодно распределяются межбюджетные трансферты на реализацию отдельных полномочий в области лекарственного обеспечения бюджетам субъектов РФ*(255). Следует отметить, что субъекты РФ не всегда получают достаточные средства для реализации возложенных на них полномочий, а собственных бюджетных средств нередко оказывается недостаточно. Особо остро этот вопрос стоит для регионов, испытывающих бюджетный дефицит.

В связи с имеющимися полномочиями субъектов РФ немаловажную роль в вопросах обеспечения населения необходимыми и доступными лекарственными препаратами играет региональное законодательство.

Наделение субъектов РФ полномочиями в области лекарственного обеспечения населения в целом оправдано. Субъекты РФ с учетом особенностей их географического положения, половозрастного состава населения, структуры заболеваемости в регионе, специфики региональной структуры управления, финансовых возможностей региона и других факторов лучше знают свои потребности и возможности по лекарственному обеспечению населения.

В настоящее время в отдельных субъектах РФ приняты и действуют законы и иные нормативные правовые акты, предметом действия которых являются вопросы лекарственного обеспечения населения. Анализ регионального законодательства и опыта его применения представляют значительный интерес. По отдельным направлениям законодательство субъектов РФ является более прогрессивным и эффективным по сравнению с федеральным, поскольку позволяет более быстро реагировать на имеющиеся потребности, происходящие изменения, позволяет учесть большее число факторов, оказывающих влияние на сферу, подлежащую правовой регламентации.

В зависимости от наличия (отсутствия) специального законодательства, регулирующего вопросы лекарственного обеспечения населения, все субъекты РФ можно разделить на две неравные группы:

- имеющие законы о лекарственном обеспечении населения;

- не имеющие региональных законов о лекарственном обеспечении населения.

В качестве субъектов, имеющих специальные законы, регулирующие вопросы лекарственного обеспечения населения региона, следует назвать: Чеченскую Республику, Калужскую область, Мурманскую область, Нижегородскую область, Новгородскую область, Псковскую область (см. Приложение).

В подавляющем же большинстве субъектов РФ до настоящего времени отсутствуют региональные законы, опосредующие отношения по лекарственному обеспечению отдельных категорий населения необходимыми лекарственными препаратами.

Следует также обратить внимание на то, что уровень принятых в субъектах РФ нормативных правовых актов и качество нормативного материала имеют существенные различия: от сформированной или формирующейся системы законодательства о лекарственном обеспечении населения региона, до механического дублирования федеральных предписаний (без учета имеющихся региональных особенностей; в основном пределах государственных гарантий, закрепленных федеральным законодательством). Последний подход получил довольно широкое распространение в регионах. Он нивелирует или даже дискредитирует значение регионального нормотворчества. Субъекты РФ вправе устанавливать более высокие гарантии лекарственного обеспечения населения, но пользуются таким правом немногие.

Наиболее урегулированными вопросы лекарственного обеспечения населения являются в городах федерального значения Москве и Санкт-Петербурге, Московской области, Мурманской области, некоторых других регионах.

Законом г. Москвы от 17 марта 2010 г. N 7 "Об охране здоровья в городе Москве"*(256) лекарственное обеспечение (лекарственная помощь) выделено в качестве самостоятельного вида медицинской помощи. Статья 20 анализируемого Закона именуется "Лекарственное обеспечение жителей города Москвы". В соответствии с этой статьей жителям города Москвы гарантируется лекарственное обеспечение лечения, проводимого в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий. Сам порядок, а также условия предоставления дополнительных мер в части лекарственного обеспечения жителей г. Москвы устанавливаются правовыми актами г. Москвы.

Как можно убедиться, в г. Москве получил закрепление широкий подход к лекарственному обеспечению населения.

В Законе г. Москвы от 17 марта 2010 г. N 7 "Об охране здоровья в городе Москве" среди категорий граждан, которые обеспечиваются лекарственными средствами бесплатно, названы:

- дети в возрасте до 3 лет;

- дети из многодетных семей в возрасте до 18 лет;

- дети с заболеваниями, входящими в перечень заболеваний, утвержденный федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения.

Как можно убедиться, вопросам реализации прав несовершеннолетних жителей г. Москвы на лекарственное обеспечение, уделяется большое внимание*(257). Федеральный законодатель уделил меньшее внимание вопросам лекарственного обеспечения несовершеннолетних. В ст. 4 Закона об охране здоровья в общем виде закрепляется приоритет охраны здоровья детей, а в ст. 7 говорится о принятии органами государственной власти РФ, субъектов РФ и органами местного самоуправления мер по организации обеспечения детей лекарственными препаратами.

В иных нормативных правовых актах г. Москвы также содержатся нормы, опосредующие отношения по лекарственному обеспечению отдельных категорий населения.

Нельзя не упомянуть Закон г. Москвы от 3 ноября 2004 г. N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы"*(258). Настоящим Законом устанавливаются отнесенные к полномочиям субъектов РФ меры социальной поддержки отдельных категорий граждан.

В соответствии с ч. 3 ст. 14 Закона г. Москвы от 26 мая 2010 г. N 21 "О предупреждении распространения на территории города Москвы заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"*(259) в организациях системы здравоохранения города Москвы медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию и медицинская помощь ВИЧ-инфицированным гражданам РФ осуществляются бесплатно, за исключением случаев, предусмотренных федеральным законодательством.

В ст. 23 Закона г. Москвы от 17 марта 2010 г. N 7 "Об охране здоровья в городе Москве", посвященной медицинскому обеспечению лиц, занимающихся физической культурой и спортом, говорится о профилактике и лечении заболеваний и травм, медицинской реабилитации, восстановлении здоровья, однако прямого упоминания о лекарственном обеспечении таких лиц нет. Постановлением Правительства Москвы от 21 декабря 2011 г. N 598-ПП "Об утверждении порядков предоставления субсидий организациям, осуществляющим деятельность в сфере физической культуры и спорта" одной из возможных целей возмещения части затрат, возникающих у физкультурно-спортивных организаций, указано обеспечение лекарственными препаратами для оказания первичной медико-санитарной помощи спортсменам - участникам физкультурных и спортивных мероприятий.

Реализация положений федерального и регионального законодательства в целях организации бесперебойного и своевременного обеспечения лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, как правило, требует разработки и внедрения специальных организационных и правовых средств (мер) на уровне субъектов РФ.

В частности, Департаментом здравоохранения г. Москвы*(260) предприняты следующие организационные и правовые меры по лекарственному обеспечению населения: создана одноименная комиссия*(261); утвержден перечень аптечных организаций, имеющих право на отпуск лекарственных препаратов отдельным категориям граждан*(262); утвержден Временный регламент организации лекарственного обеспечения жителей города Москвы, страдающих заболеваниями, включенными в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний*(263); утвержден порядок обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилий, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации*(264).

В Санкт-Петербурге принято и действует несколько законов, регулирующих вопросы лекарственного обеспечения населения.

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 3 июля 2012 г. N 367-63 "Об основах организации охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге"*(265) организация обеспечения отдельных категорий населения лекарственными препаратами является одним из полномочий Правительства Санкт-Петербурга в сфере охраны здоровья граждан. Закон называет следующие категории граждан, в отношении которых организуется обеспечение лекарственными препаратами:

- дети;

- имеющие заболевания, включенные в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или инвалидности;

- больные гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и(или) тканей лекарственными препаратами по перечню, утверждаемому Правительством Российской Федерации.

Новеллой регионального законодательства, не имевшей долгое время аналогов в других регионах страны, является Закон Санкт-Петербурга от 30 декабря 1997 г. N 226-78 "О лекарственном обеспечении отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга"*(266). Как следует из его наименования и содержания ст. 1, настоящий Закон устанавливает порядок лекарственного обеспечения отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга и формы контроля за соблюдением их прав на льготную лекарственную помощь.

В последние годы стали появляться специальные законы и в иных субъектах РФ о лекарственном обеспечении*(267).

Анализируемый Закон Санкт-Петербурга состоит из 8 статей, закрепляющих отдельные понятия, компетенцию (ответственность) государственных органов (должностных лиц) Санкт-Петербурга в сфере лекарственного обеспечения населения, финансовые основы лекарственного обеспечения, контроль за состоянием лекарственного обеспечения в Санкт-Петербурге.

Анализ документа позволяет делать вывод о том, что он устарел, не отвечает современным требованиям обращения лекарственных препаратов для медицинского применения (по используемой терминологии, механизмам лекарственного обеспечения и др.).

Еще одним важным актом является Закон Санкт-Петербурга от 26 декабря 2014 г. N 717-135 "О социальном обслуживании населения в Санкт-Петербурге"*(268). Закон выделяет социально-медицинские услуги, к которым, в частности относится обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с назначениями врача.

Для реализации положений федерального законодательства по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга*(269) приняты следующие акты:

- Распоряжение Комитета по здравоохранению от 17 августа 2006 г. N 3343-р "О мерах по организации обеспечения диагностическими и лекарственными препаратами больных ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами В и С";

- Распоряжение Комитета по здравоохранению от 28 декабря 2007 г. N 695-р "Об организации обеспечения лекарственными средствами больных туберкулезом".

В Московской области основным актом, регулирующим вопросы лекарственного обеспечения населения, является Закон Московской области от 14 ноября 2013 г. N 132/2013-ОЗ "О здравоохранении в Московской области"*(270).

В соответствии со ст. 21 "Права граждан на лекарственное обеспечение" гражданами гарантируется лекарственное обеспечение лечения, проводимого в медицинских организациях в соответствии с Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Кроме того, Законом закреплено положение о том, что лекарственное обеспечение лечения, проводимого в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, осуществляется за счет средств бюджета Московской области (в части медицинской помощи, не включенной в программу обязательного медицинского страхования), и средств обязательного медицинского страхования.

Порядок и условия лекарственного обеспечения отдельных категорий населения при лечении в амбулаторных условиях устанавливаются Правительством Московской области.

Статьей 23 Закона закреплены категории граждан, имеющие право на полное возмещение стоимости лекарственных препаратов, используемых в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, для обеспечения лечебного процесса, проводимого в амбулаторных условиях. К ним относятся дети в возрасте до 3 лет, дети из многодетных семей в возрасте до 6 лет и некоторые другие категории граждан.

Закон Московской области от 23 марта 2006 г. N 36/2006-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Московской области"*(271) устанавливает меры социальной поддержки граждан отдельных категорий.

В соответствии с анализируемым Законом право на лекарственное обеспечение имеют:

- труженики тыла (бесплатно по рецептам врачей);

- лица, родившиеся до 1 января 1935 г. (50% стоимости лекарств, приобретаемых по рецептам врачей);

- реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий (50% стоимости лекарств, приобретаемых по рецептам врачей);

- лица, страдающие социально значимыми и иными заболеваниями, перечень которых определяется Правительством РФ;

- лица, имеющие право на получение мер социальной поддержки по медицинским показаниям лекарственными препаратами, содержащимися в перечнях, утвержденных центральным исполнительным органом государственной власти Московской области, уполномоченным в сфере здравоохранения;

- лица, имеющие право на получение мер социальной поддержки в случае необходимости по медицинским показаниям, не предусмотренные в перечнях, установленных соответствующим федеральным или региональным органом исполнительной власти.

Следует также указать Закон Московской области от 4 декабря 2014 г. N 162/2014-ОЗ "О некоторых вопросах организации социального обслуживания в Московской области"*(272). Закон в перечне социально-медицинских услуг называет содействие в обеспечении по заключению врачей лекарственными средствами.

Определенное внимание в Московской области уделяется и лекарственному обеспечению спортсменов. В соответствии с Постановлением Правительства Московской области от 7 ноября 2012 г. N 1389/40 "О нормах расходов средств бюджета Московской области при проведении официальных физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий" утверждены нормы расходов на обеспечение лекарственными препаратами участников спортивных мероприятий различного уровня.

В ряде субъектов РФ отсутствуют полноценные законодательные акты об охране здоровья и лекарственном обеспечении населения, но имеются законы о социальном обслуживании отдельных категорий населения, где закрепляются обязанности соответствующего субъекта РФ в части лекарственного обеспечения.

Например, в Астраханской области действует сразу несколько таких законов. Так, в силу п. 1 ч. 1 ст. 2 Закона Астраханской области от 31 декабря 2004 г. N 72/2004-ОЗ "О мерах социальной поддержки детей военнослужащих, погибших (пропавших без вести) в связи с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов"*(273) к дополнительным правам и мерам социальной поддержки детей военнослужащих, погибших (пропавших без вести) в связи с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, отнесено обеспечение лекарственными препаратами (50% стоимости лекарственных препаратов, приобретаемых по рецептам врачей в порядке и по нормам, определяемым Правительством Астраханской области).

Законом Астраханской области от 11 февраля 2002 г. N 6/2002-ОЗ "О защите прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Астраханской области"*(274), предусмотрено бесплатное обеспечение лекарственными препаратами, отпускаемыми по рецептам врачей, детей, находящихся под опекой (попечительством), в возрасте до шести лет, находящихся на амбулаторном лечении, в порядке, установленном Правительством Астраханской области.

Согласно п. 4 ч. 2 ст. 2 Закона Астраханской области от 10 апреля 2012 г. N 12/2012-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей в Астраханской области"*(275) многодетным семьям, имеющим среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума в расчете на душу населения, установленной Правительством Астраханской области, дополнительно предоставляется бесплатное обеспечение лекарственными препаратами, отпускаемыми по рецептам врачей, для детей в возрасте до шести лет, находящихся на амбулаторном лечении.

В целом анализ регионального законодательства о лекарственном обеспечении показывает, что единого подхода к его структуре и содержанию в России пока не сложилось.

В тех субъектах РФ, где есть специальные региональные законы (как правило, об охране здоровья граждан, о здравоохранении, о социальной помощи, социальном обслуживании населения), наблюдается тенденция к выстраиванию четкой структуры и иерархии правовых норм, регулирующих вопросы лекарственного обеспечения населения. Как следствие - выстраивание и организационной структуры лекарственного обеспечения населения региона (закрепление уполномоченных органов и должностных лиц, аптечной сети, обеспечивающей отдельные категории населения лекарственными препаратами и проч.).

Некоторые субъекты РФ пошли по пути создания регионального законодательства о лекарственном обеспечении, сердцевину которого составляет специальный закон о лекарственном обеспечении населения. Пока число таких субъектов РФ незначительно, но их опыт правотворческой практики представляет значительный интерес.

В субъектах РФ, где отсутствует до настоящего времени специальное законодательство о лекарственном обеспечении населения, либо имеется, но регулирует данную группу общественных отношений фрагментарно, чаще встречаются сбои в работе, правовые конфликты, разрешение которых сопряжено со значительными сложностями.

Анализ региональной нормативной базы показывает, что наиболее полно отвечает требованиям развития сферы лекарственного обеспечения населения законодательство г. Москвы, Санкт-Петербурга, Московской области. Однако далеко не все субъекты РФ в исследуемом вопросе пошли по этому пути.

Ряд субъектов РФ занимается множественным дублированием положений федерального законодательства о лекарственном обеспечении. Полагаем, что региональному законодателю, по общему правилу, следует воздержаться от принятия норм, совпадающих с положениями федерального законодательства. Их принятие может быть обосновано лишь в связи с проведением систематизации законодательства о лекарственном обеспечении, закреплении правовых механизмов, правовых средств, особенностей лекарственного обеспечения на региональном уровне. Большинство же субъектов РФ самостоятельно не определяют направления регионального правотворчества в области лекарственного обеспечения населения региона, а лишь реализуют полномочия, которые предусмотрены для них федеральным законодательством. Во многом это обусловлено дефицитом средств соответствующих бюджетов, а также низкой законотворческой активностью отдельных законодательных (представительных) органов субъектов РФ.

Особое внимание субъектам РФ следует уделить вопросам принятия необходимых мер по организации обеспечения отдельных категорий граждан (детей, беременных женщин и др.) лекарственными препаратами. Данное полномочие прямо отнесено к ведению органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, однако реализуется в той или иной мере лишь в некоторых регионах.

По результатам проведенного исследования норм федерального и регионального законодательства*(276) об охране здоровья граждан, здравоохранении, лекарственном обеспечении населения представляется возможным сделать следующие выводы.

В большинстве субъектов РФ приняты и действуют законы, направленные на урегулирование комплекса возникающих общественных отношений в сфере охраны здоровья либо здравоохранения. Этот факт безусловно следует рассматривать как положительный. Только на основе норм федеральных и региональных законов (по вопросам совместного ведения РФ и субъектов РФ) может быть создана стройная и стабильная система законодательства в рассматриваемой сфере социально-экономической деятельности.

В то же время, пока велика доля субъектов РФ, имеющих законы, регулирующие лишь отдельные здравоохранительные и тесно связанные с ними правоотношения (организационно-управленческие, по отдельным видам медицинской помощи населению, социальному обеспечению и др.).

Довольно сложно вести речь о наличии системы законодательства в рассматриваемой сфере деятельности, по сути региональное законодательство об охране здоровья граждан подобно "лоскутному одеялу". Таким субъектам РФ можно порекомендовать заняться подготовкой базового закона об охране здоровья с одновременной ревизией существующего регионального законодательства, затрагивающего вопросы охраны здоровья граждан, оказания отдельных видов медицинской помощи.

Лишь незначительная часть регионов не имеет специальных законов, регулирующих сферу охраны здоровья граждан. Таким субъектам лишь предстоит создание законодательства об охране здоровья. В целях ускорения законотворческой работы ими может быть взят на вооружение опыт применения специальных законов (об охране здоровья, о здравоохранении) отдельных субъектов РФ (например, г. Москвы, г. Санкт-Петербурга, Московской области и др.).

Существенную роль в повышении качества регионального законодательства об охране здоровья мог бы сыграть модельный закон об охране здоровья граждан, разработанный специально для субъектов РФ.

Следует обратить внимание на то, что наличие регионального закона об охране здоровья, здравоохранении, значительно улучшает положение дел с правовым обеспечением рассматриваемой сферы, но при наличии определенных условий, которые должны быть учтены при подготовке и принятии соответствующих законов.

Во-первых, должен быть четко определен предмет (сфера) действия специального закона.

Во-вторых, должна быть логичной, непротиворечивой структура законодательного акта. За основу здесь может быть принята структура современных федеральных законов, регулирующих отдельные виды деятельности.

В-третьих, понятийный аппарат закона субъекта РФ должен полностью соответствовать и использоваться и том значении, в котором он закреплен на федеральном уровне. Лишь в случае отсутствия необходимых понятий, категорий, дефиниций в федеральном законодательстве, может быть признан подход, в соответствии с которым законодатель субъекта РФ вводит свой аппарат.

В-четвертых, придерживаться принципа экономии нормативного материала. По общему правилу, нет никакой необходимости воспроизводить, дублировать положения федерального законодательства. Региональный законодатель, в отличие от федерального, не может ограничиваться общими формулировками, определять границы (рамки) регулирования. Он должен определять, закреплять конкретные правовые средства, правовые способы, правовые механизмы реализации федеральных норм.

В-пятых, необходимо по возможности избегать норм-деклараций, значительного числа норм, содержащих отсылки к подзаконным актам регионального уровня.

Довольно сложной является ситуация с лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан.

Проведенный анализ показал наличие различных подходов к определению правовых основ лекарственного обеспечения в субъектах РФ.

В некоторых субъектах РФ пошли по пути включения в состав специального закона об охране здоровья или здравоохранении одной или нескольких статей о лекарственном обеспечении. Данный подход вряд ли можно признать оптимальным. Скудная нормативная база не позволяет решать комплекса сложных постоянно возрастающих проблем по лекарственному обеспечению населения в современных условиях.

В отдельных субъектах РФ правовые нормы о лекарственном обеспечении рассредоточены по значительному числу законов (преимущественно о социальном обеспечении, социальном обслуживании). В основном речь идет о закреплении в них определенных гарантий, льгот по лекарственному обеспечению.

Наибольший интерес представляет третья группа субъектов РФ - регионы, где была предпринята попытка создания специального законодательного акта, призванного урегулировать отношения по лекарственному обеспечению населения в границах субъекта РФ.

Анализ законов субъектов РФ о лекарственном обеспечении показал, что они пока далеки от совершенства, характеризуются декларативностью, пробельностью. Во многом это объясняется отсутствием ориентиров в федеральном законодательстве. В то же время сам такой подход представляется правильным.

В ряде субъектов РФ отсутствуют не только базовый Закон субъекта РФ об охране здоровья, здравоохранении, но и Закон субъекта РФ, регулирующий отдельные здравоохранительные правоотношения, а также Закон субъекта РФ о лекарственном обеспечении (в Республике Мордовия, Брянской обл., Пермской обл., Ульяновской обл., Челябинской обл., Ярославской обл., Республике Крым) (См. Приложение. Таблица N 1).

В перспективе представляется необходимой разработка федерального закона (либо раздела, главы) о лекарственном обеспечении населения в Российской Федерации, а также модельного закона субъекта РФ о лекарственном обеспечении населения.

 

Глава 4. Правоприменительная практика по защите прав и законных интересов граждан Российской Федерации в области обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования

 

Анализ 236 судебных и арбитражных решений, включая определения Конституционного Суда РФ, показал следующие основные нарушения при оказании медицинской помощи в рамках страховой медицины, а также в отношениях между медицинскими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь, и страховыми организациями:

1. Страховые организации при осуществлении контроля указывают на дефекты оформления первичной медицинской документации, которые, по их мнению, препятствует проведению экспертизы качества медицинской помощи, так как отсутствует возможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи. В свою очередь, это нарушение является основанием для уменьшения оплаты за оказанные медицинские услуги, в соответствии с п. 4 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Данное уменьшение оплаты за оказанные медицинские услуги в последующем влияет на оплату труда медицинских работников, что сказывается на мотивации труда и влияет на качество оказания медицинских услуг. Однако, когда происходит рассмотрение дел в арбитражных судах, суды поддерживают позицию медицинских учреждений, так как претензии к оформлению первичной медицинской документации в действительности не влияют на проведение экспертизы качества медицинской помощи (возможность оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера и условий предоставления медицинской помощи)*(277). Суды считают, что условия и качество оказания медицинской помощи можно установить и иными документами, подтверждающими факт оказания услуг скорой медицинской помощи: журналы вызовов скорой медицинской помощи; амбулаторные карты пациентов, в которые вклеены сигнальные листы; медицинские карты стационарного больного, в которых отражена госпитализация больного бригадой скорой медицинской помощи (4 решения или 1,7% от всех судебных актов).

Одновременно арбитражные суды отмечают, что объектом контроля страховых организаций является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Поэтому они не вправе проверять условия и качество оказания медицинских услуг на платной основе, за пределами медицинской помощи по ОМС, поскольку это не входит в их полномочия. Контроль за качеством оказания платных медицинских услуг должны осуществлять территориальные органы Роспотребнадзора, у которых для этого недостаточно сил, поэтому необходимы меры организационно-правового характера для устранения данного недостатка в сфере контроля за качеством медицинских услуг, оказываемых на платной основе.

2. Арбитражные суды признали, что территориальные фонды обязательного медицинского страхования не вправе отказывать в оплате медицинским учреждениям за оказанную ими медицинскую услугу, которая не является первичной и экстренной, если пациент был застрахован и проживает на территории другого субъекта Российской Федерации. Зачастую должностными лицами страховых организаций и территориальных фондов ОМС неправильно понимается Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230. В своих решениях арбитражные суды установили, что страховые организации обязаны осуществлять расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда*(278), при условии, что медицинская помощь оказана по направлению лечащего врача, факт оказания услуги документально подтверждается и не оспаривается страховой организацией. Неправильное понимание страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС рассмотренного положения приводит к тому, что медицинские организации из-за боязни остаться без оплаты оказанных медицинских услуг, лицам, получившим полис ОМС на территории других субъектов Российской Федерации, отказывают застрахованным лицам в медицинской помощи, которую застрахованные лица не могут получить по месту своего проживания. При этом заполняется лист ожидания. Примером является ситуация, когда в регионе отсутствует достаточное количество специализированных медицинских учреждений для оказания медицинской помощи в рамках базовой программы (их загрузка не позволяет оказать помощь любому обратившемуся к учреждению пациенту) (9 решений или 3,8% от всех изученных судебных актов).

3. Арбитражные суды признали, что граждане, получившие специализированную медицинскую помощь на платной основе в частном лечебном учреждении, вправе требовать возврата уплаченных денежных сумм через страховые медицинские организации, при условии, что эта помощь не могла быть оказана в плановом порядке в установленные лечащим врачом сроки с учетом характера заболевания.

В п. 12 Порядка выбора гражданином медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, которое утверждено Приказом Минздрава от 21.12.2012 N 1342н, во исполнение предписаний Закона N 323-ФЗ, закреплено право пациента на выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме. Такая плановая помощь осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, которое выдается лечащим врачом.

При этом при выдаче такого направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой (п. 13 указанного выше порядка).

Как следует из постановления Арбитражного Суда Уральского округа от 27.10.2015 N Ф09-7969/15 по делу N А34-128/2015, направление пациента произведено в иное (частное) специализированное медицинское учреждение, в котором пациент получил специализированную медицинскую услугу за пределами территории Курганской области с учетом территориальной программы по Тюменской области. В связи с тем, что оплату медицинских услуг произвел пациент, страховая медицинская организация обязана возместить стоимость услуг, оказанных застрахованному на территории Курганской области гражданину*(279) (1 решение или 0,42% от всех судебных актов).

4. Еще одно нарушение связано с тем, что территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории субъектов Российской Федерации не всегда соответствуют Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации. Проблема непонимания значения федеральной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год заключается в том, что в этой программе предусмотрены нормативы, рассчитанные как средние показатели и которые в связи с этим являются государственной гарантией равного права всех граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи независимо от места проживания. Исходя из этого, Верховным Судом РФ отмечено, что субъектами Российской Федерации не могут быть определены в территориальных программах показатели оказания бесплатной медицинской помощи в меньшем размере*(280). Данные нарушения были установлены на территориях 13 субъектов Российской Федерации (Республики Башкортостан, Республики Тыва, Республики Саха (Якутия), Чувашской Республики, Ставропольского края, Хабаровского края, Амурской области, Архангельской области, Брянской области, Еврейской автономной области, Кировской области, Пензенской области, Томской области) (19 решений или 8,1% от всех решений. По распространенности эти нарушения занимают третье место среди всех изученных решений).

5. Территориальные ФОМС и страховые медицинские организации отказываются возмещать медицинским учреждениям расходы на оказание медицинских услуг в порядке экстренной медицинской помощи, если эти расходы выходят за рамки установленного для этих организаций бюджета. Суды признали, что нарушаются права медицинского учреждения, включенного в реестр медицинских организаций, действующих в сфере ОМС, на получение финансового обеспечения своей деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, поскольку выделенные комиссией объемы стационарной медицинской помощи оказались недостаточными. Это обусловлено тем, что субъекты страховой деятельности в сфере оказания медицинских услуг не правильно толкуют пункт 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также Положение о деятельности комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования. Судами отмечено, что не учитывается такой критерий, как показатели предоставления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам*(281). На практике это приводит к тому, что медицинские организации по надуманным предлогам пытаются переадресовать пациента в другие медицинские организации для оказания медицинской помощи, когда требуется ее оказать в срочном порядке. По одному из дел суд постановил, что поскольку гемодиализ и перитонеальный диализ являются методами заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи медицинская организация по основанию превышения объема финансирования для оплаты оказанных истцом в 2012 году медицинских услуг, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования, не вправе*(282). При этом, в п. 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств СМО, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. В ч. 9 ст. 38 установлены основания для отказа в предоставлении СМО средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи (66 решений или 27,97% от всех решений. Как показывает анализ правоприменительной практики, отказ страховых медицинских организаций возмещать медицинским учреждениям расходы на оказание медицинских услуг в порядке экстренной медицинской помощи - это наиболее распространенные нарушения со стороны страховых организаций).

6. Неправильно установленный диагноз стал причиной несвоевременного оказания медицинской помощи и оказания этой помощи ненадлежащим образом*(283) (9 решений или 3,8% от всех изученных решений).

7. Территориальные ФОМС неправильно применяют санкции к страховым медицинским организациям, в частности за нарушение порядка подачи приема заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, что в соответствии со статьей 46 Федерального закона N 326-ФЗ, влечет наложение штрафа в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения*(284). Это, в свою очередь, влечет за собой нарушение сроков и размеров оплаты лечебным учреждениям за оказанные ими медицинские услуги (1 решение или 0,42% от всех судебных решений).

Следует отметить, что статья 46 Федерального закона N 326-ФЗ не предусматривает обязанности по надлежащему оформлению заявления о выборе страховой медицинской организации. К этому следует добавить, что порядок подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованным лицом регулируется п. 10 Раздела II Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. N 158н, а порядок выдачи полиса ОМС застрахованному лицу закреплен исключительно в пунктах 30-69 Раздела IV этих Правил. Таким образом, в целях определения степени ответственности страховых медицинских организаций за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании следует учитывать, что статья 46 Федерального закона N 326-ФЗ содержит требования к порядку выдачи полиса ОМС, а не к порядку подачи заявления о выборе страховой медицинской организации. В частности, в этой статье установлено, что страховая медицинская организация в день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации обязана выдать застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство. Как следует из анализа судебных актов, основанием для взыскания с обществ штрафов послужило отсутствие подписей уполномоченных представителей обществ на заявлениях о выборе (замене) страховой медицинской организации, в нарушение пункта 10 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

С учетом изложенного, в рассматриваемых ситуациях допущены нарушения порядка подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованным лицом, обязанность по соблюдению которого статьей 46 Закона не охватывается, в связи с чем отсутствуют основания для взыскания штрафов. Наложение штрафов также негативно влияет на бюджетную политику медицинских учреждений, что сказывается на оплате труда персонала этих учреждений.

8. Территориальные ФОМС и страховые медицинские организации не всегда правильно понимают "целевое использование средств обязательного медицинского страхования", что влечет за собой применение финансовых санкций к медицинским учреждениям, и, в свою очередь, оказывает негативное влияние на развитие материальной базы и выплату стимулирующих надбавок медицинскому персоналу (14 решений или 5,9% от всех изученных решений). В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" целевым признается использование медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (п. 5 ч. 2 ст. 20). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (ч. 11 ст. 40)*(285). Например, суды исходят из того, что расходы учреждения на оплату сбора за подачу и рассмотрение по существу заявки на изобретение "Способ подготовки больного к операции" и на оплату сбора на подачу и экспертизу заявки "Операционное устройство", перечисленные Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным заявкам, соответствуют расходам, установленным Тарифным соглашением на 2011 год; расходы учреждения, направленные за приобретение стерилизатора горячевоздушного (Стерицелл) согласованы с учредителем - Агентством по управлению учреждениями здравоохранения Пермского края. Доводы страховых организаций о том, что Министерство здравоохранения Пермского края не согласовало расходы учреждения на приобретение данного оборудования, сами по себе не свидетельствуют о нецелевом использовании денежных средств*(286). Согласно п. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя:

- расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты,

- приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов,

- расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),

- организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации),

- расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг,

- социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации,

- прочие расходы,

- расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Исходя из комплекса нормативных положений бюджетного законодательства и законодательства об обязательном медицинском страховании, является обоснованным вывод о том, что совершенные поликлиникой действия по приобретению за счет средств фонда медицинского оборудования по цене свыше 100 тыс. руб. за единицу, не могут быть квалифицированы в качестве нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования, а являются всего лишь превышением лимитов расходования, за которое ответственность в виде возврата (восстановления) всех израсходованных средств, с начислением пеней и штрафа, статьей 39 Закона N 326-ФЗ не установлена. В этой связи суды делают вывод, что в данном случае ответственность могла бы наступить только, если поликлиника купила бы не медицинское, а иное оборудование, расходы на покупку которого не вошли в тариф и территориальную программу, поскольку именно такое расходование следовало бы признать нецелевым. Анализ данной ситуации свидетельствует о том, что необходимо избегать формулировки "прочие расходы", так как это не способствует конкретизации таких расходов. И следует дать разъяснение, что превышение предельной суммы 100 тыс. рублей расходов на приобретение оборудования не является нецелевым использованием денежных средств, если эти средства были потрачены в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

9. На практике в медицинских учреждениях в связи с тем, что отсутствует стандарт оказания специализированной медицинской помощи при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, в ряде случаев открывают в предоставлении бесплатной медицинской услуги, что, в свою очередь, влечет возложение на пациента обязанности по приобретению изделий медицинского назначения за свой счет. Суды приходят к выводу, что лечебные учреждения обязаны письменно проинформировать пациента о наличии медицинского изделия (например, "скотч-кастового сапожка") в медицинской организации на момент оказания медицинской помощи и возможности его применения на бесплатной основе, а также получить согласие пациента на приобретение за личный счет более совершенного изделия*(287). Отсутствие стандарта по лечению не является основанием для отказа в предоставлении медицинской услуги за счет ОМС и перехода на платную основу (2 решения или 0,8% от всех изученных решений).

10. Страховые медицинские организации при проведении контрольных мероприятий в отношении медицинских учреждений, превышают свои полномочия и необоснованно применяют штрафные санкции (23 решения или 9,7% от всех изученных решений). Так, только по одному делу, в ходе проведения Фондом реэкспертизы установлен факт необоснованного снятия денежных средств в апреле 2014 г. по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования по 30 случаям оказания скорой медицинской помощи ГБУЗ АО "Зейская больница" на общую сумму 17 908,78 руб. (акт от 31.07.2014)*(288). По другому делу согласно акту реэкспертизы от 14.02.2013 N 1624 в 24 случаях оказания медицинской помощи застрахованным в КГБУЗ "Инфекционная больница г. Комсомольска-на-Амуре" выявлены нарушения, допущенные специалистами страховой медицинской организацией при проведении медико-экономической экспертизы, выразившиеся в превышении полномочий специалиста-эксперта при осуществлении экспертизы, что повлекло необоснованное применение к медицинской организации финансовых санкций на сумму 103 685 руб. 40 коп. По указанным случаям экспертом страховой медицинской организации в актах медико-экономической экспертизы отражены нарушения по пункту 4.2 Приложения N 8 к Порядку N 230 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)). По результатам реэкспертизы экспертом Хабаровского краевого ФОМС установлено наличие в первичной медицинской документации записей, подтверждающих фактические сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг, что свидетельствовало об отсутствии оснований для применения штрафных санкций.

По акту реэкспертизы N 1635 от 15.02.2013 установлены в 73 случаях оказания медицинской помощи застрахованным в КГБУЗ "Городская больница N 4" (амбулаторно-поликлиническая помощь, дневной стационар) нарушения специалистами страховой медицинской организации при проведении медико-экономической экспертизы: неверная квалификация дефектов медицинской помощи, повлекшая неправильный расчет сумм финансовых санкций и их необоснованное применение (62 случая); превышение полномочий специалиста-эксперта при осуществлении экспертизы, повлекшее необоснованное применение к медицинской организации финансовых удержаний (5 случаев); а также неправильный расчет финансовых санкций (6 случаев) *(289).

По 6 случаям экспертом страховой медицинской организации в актах медико-экономической экспертизы отражены нарушения по пункту 4.3 (отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) Приложения N 8 к Порядку N 230*(290).

11. В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Лечебные учреждения не всегда фиксируют согласие пациента на оказание медицинских услуг на платной основе в связи с отсутствием необходимых и эффективных медицинских препаратов по программе ОМС (4 решения, или 1,7% от всех изученных решений).

12. Страховые медицинские организации не выполняют требования по количеству проверок медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги в рамках ОМС*(291) или осуществляют проверки с нарушением установленного порядка их проведения, например не выезжают в медицинские учреждения, ограничиваются запросами, содержащими некорректные формулировки*(292) (4 решения, или 1,7% от всех изученных решений). Отсутствие должного контроля за медицинскими учреждениями является одной из причин низкого качества оказания медицинских услуг.

13. Страховые медицинские организации размещают целевые средства под соответствующие проценты по срочному вкладу*(293), что являлось причиной несвоевременной выплаты медицинским организациям положенных им денежных средств за оказанную медицинскую помощь (3 решения, или 1,3% от всех изученных решений). Это свидетельствует о ненадлежащем контроле за страховыми организациями со стороны территориальных ФОМС. Задержка выплаты медицинским организациям положенных им денежных средств является одной из причин несвоевременной выплаты персоналу заработной платы или выплаты ее не в полном объеме.

14. Экспертами качества оказания медицинской помощи от страховых организаций являются лица, не имеющие соответствующего медицинского образования, что ставит под сомнение их заключения о допущенных нарушениях при оказании медицинской услуги (11 решений или 4,7% от всех изученных решений).

При этом согласно законодательству экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. В пункте 81 Приказа N 230 также указано, что эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста*(294).

В частности, в Постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 13.02.2015 N Ф07-899/2014 по делу N А56-9179/2014 отмечается: поскольку Детской клинической больницей по спорным случаям оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилям "неврология", "нефрология", "гастроэнтерология", "пульмонология" специалистами соответствующих специальностей, то и надлежащим экспертом, имеющим право проводить экспертизу качества медицинской помощи по данным профилям, является врач-специалист, имеющий сертификат по специальности "неврология", "нефрология", "гастроэнтерология", "пульмонология"*(295). Несоблюдение требований к экспертам качества медицинской помощи приводит к ошибочному заключению о качестве оказанной медицинской услуги и, соответственно, к штрафным санкциям, что, в свою очередь, приводит к необоснованному снижению размера оплаты труда медицинского работника и снижению мотивации труда.

15. За счет средств ОМС оказывается первичная медико-санитарная помощь в условиях дневного стационара, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях и условиях дневного стационара, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в стационарных условиях, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях во всех формах. При этом граждане обеспечиваются по медицинским показаниям лекарственными средствами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, а также медицинскими изделиями, в том числе имплантируемыми в организм человека, в соответствии со стандартами медицинской помощи*(296).

В значительном числе случаев судебной практики рассматривались споры, когда за счет средств ОМС оказывалась высокотехнологическая помощь, когда она была необходима в рамках скорой медицинской помощи (12 решений или 5,1% от всех изученных решений). Согласно позиции страховых организаций высокотехнологическая медицинская помощь может оказываться только в плановом порядке по направлению лечащего врача. Если данные условия не соблюдаются, то страховые медицинские организации отказываются оплачивать такую помощь. Судебная практика исходит из того, что если нельзя оказать, например, первичную медико-санитарную помощь без высокотехнологической помощи, то есть, когда нет возможности ожидания ее на плановой основе, то лечебные учреждения обязаны оказывать такую помощь, и она должна оплачиваться за счет средств ОМС.

16. Медицинская помощь в ряде случаев оказывается врачами, которые не соответствуют предъявляемым к ним требованиям (2 решения или 0,8% от всех изученных решений). Врачи обязаны повышать свою квалификацию, работать по полученной специальности, так как это непосредственно влияет на качество оказываемых медицинских услуг.

17. Страховые организации в ряде случаев применяют санкции без учета фактических обстоятельств дела, что нарушает принцип справедливости. Судебная практика исходит из того, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование медицинской организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что, в конечном итоге, может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам. Суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора (1 решение или 0,42% от всех изученных решений). Но, по данному факту имеются и противоположные решения, когда арбитражные суды округов считают, что санкция, установленная законом, не может снижаться на основании ст. 333 ГК РФ (1 решение, или 0,42% от всех изученных решений). Как видно, и у арбитражных судов разных субъектов РФ нет единого подхода в правоприменительной практике. В этой связи было бы более правильным, исходя из принципа справедливости, установить право страховым организациям при применении штрафных санкций устанавливать не одинаковый для всех медицинских учреждений размер санкций, а варьировать с учетом конкретных обстоятельств, влияющих на степень вины и объективную возможность выполнения установленных требований при оказании медицинских услуг.

18. При оказании медицинской помощи медицинскими работниками нередко допускаются нарушения стандартов, норм и правил, регламентирующих порядок оказания медицинских услуг (16 решений, или 6,8% от всех изученных решений). Чтобы уменьшить количество таких нарушений, необходимо усилить внутренний контроль за оказанием медицинской помощи и предусмотреть вид ответственности для руководителей медицинских организаций, так как пока ответственность несет все учреждение, а не конкретно виновные лица.

19. Экспертиза качества медицинской помощи в иных случаях осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Однако, такой порядок, установление которого отнесено к полномочиям Министерства здравоохранения Российской Федерации. Новый порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи принят в 2017 г.*(297) (одно решение, или 0,42% от всех изученных решений). Этот пункт связан с пунктом 12 настоящего анализа судебной практики. Действительно, в настоящее время отсутствует систематический контроль за качеством оказания платных медицинских услуг.

20. Лекарственное обеспечение в целях диагностики заболеваний как обязательная и необходимая составляющая часть первичной медико-санитарной помощи предоставляется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в субъекте РФ бесплатно вне зависимости от условий ее оказания.

Лекарственные препараты, относящиеся по фармакологической группе и фармакологическому действию к контрастным диагностическим лекарственным препаратам и используются исключительно с диагностической целью. Медицинское учреждение обязано предоставить данные препараты бесплатно в рамках предоставления услуг по диагностике заболеваний как составной части первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в том числе в амбулаторных условиях (2 решения или 0,8% от всех изученных решений).

На практике страховые организации нередко отказываются оплачивать дорогостоящие лекарства, используемые при проведении диагностики заболевания, что причиняет убытки лечебным учреждениям, и они вынуждены использовать менее эффективные лекарственные препараты, что приводит к неправильному диагнозу заболевания и в итоге к некачественному оказанию медицинской услуги.

21. Лицам, самостоятельно обеспечивающим себя работой (индивидуальные предприниматели), в том числе адвокатам, наравне с другими работающими гражданами гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, сформированных с учетом страховых взносов. На наш взгляд, не урегулирована ситуация, когда гражданин не работает, например, в связи с уходом за ребенком и нуждается в медицинской помощи (3 решения или 1,3% от всех изученных решений). Судебная практика исходит из того, что предприниматели, адвокаты, даже находясь в отпуске по уходу за ребенком, должны отчислять страховые взносы в ФОМС и только при этом условии вправе получать бесплатную медицинскую помощь по программе ОМС.

22. Государственным служащим может быть ограничено право выбора медицинского лечебного учреждения для прохождения диспансеризации и амбулаторного лечения, они могут прикрепляться к определенному медицинскому учреждению государственным органом, в котором проходят государственную службу (1 решение или 0,42% от всех изученных решений).

23. Скорее исключением из правил является пример, когда неправомерно налагают санкции на медицинское учреждение за оказание платной медицинской помощи в ситуации, когда на это было получено согласие пациента (1 решение или 0,42% от всех изученных решений).

24. Страховые медицинские организации не полностью или несвоевременно исполняют обязанности по оплате оказанной медицинской помощи (4 решения или 1,7% от всех изученных решений).

25. Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией в соответствии с законодательно закрепленными критериями, а, значит, решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи, которая будет оплачена из средств ФОМС, должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона как в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению (спорных вопросов затронули 4 решения или 1,7% от всех изученных решений).

Исходя из этого, не допускается планировать объем оказания медицинской помощи на очередной год, подлежащий оплате за счет средств ФОМС без учета объема фактически оказанной помощи в предыдущем периоде и без учета прогноза санитарно-эпидемиологического благополучия населения на определенной территории. Если при определении объема оказания медицинской помощи были допущены нарушения, то страховые медицинские организации обязаны оплачивать медицинским учреждениям фактически оказанные медицинские услуги, без учета плановых показателей.

26. Медицинское учреждение самостоятельно медицинские услуги не оказывало, а непосредственный исполнитель не включен в перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. Оплата оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг за счет денежных средств, выделенных в рамках ОМС, неправомерна, соглашения с медицинским учреждением расторгнуты (1 решение или 0,42% от всех изученных решений).

Данная ситуация связана с тем, что медицинское учреждение само не оказало необходимую медицинскую помощь, а направило пациента в другое лечебное учреждение, которое не работает в системе ОМС. При этом лечебное учреждение, участвующее в системе ОМС, пыталось получить от этого пациента денежные средства из ФОМС.

27. Нет единого подхода в решении вопроса об оплате проезда пациента к месту лечения и обратно в регионах, где неудовлетворительное сообщение, и при условии, что в связи с заболеванием больной не может пользоваться общественным транспортом.

Проезд пациента к месту получения процедуры и обратно к месту жительства является неотъемлемой частью специализированной медицинской помощи (8 решений или 3,4% от всех решений).

28. Если медицинская помощь была оказана за пределами, установленными для данного медицинского учреждения объемов медицинской помощи, то оказанные услуги должны финансироваться сверх установленного объема, исходя из положений п. 2 ст. 424 ГК РФ, п. 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 г. N 158н, из содержания предписаний которых следует возможность изменения объема медицинской помощи, а следовательно, цены договора (1 решение или 0,42% от всех решений). Необходимо отметить, что в применяемом судом п. 123 Правил обязательного медицинского страхования, об этом прямо не говорится, а в ст. 424 ГК РФ предусматривается право изменять цену договора, что опять же имеет косвенное применение к страховой медицине. Исходя из этого, данный вопрос требует непосредственного урегулирования.

29. Гражданин вправе выбрать медицинскую организацию для получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе для получения первичной медико-санитарной помощи. При этом законом не предусмотрено получение согласия выбранного медицинского учреждения для прикрепления гражданина к учреждению (1 решение или 0,42% от всех изученных дел).

В ряде случаев лечебные учреждения считают, что гражданин не может быть принят на медицинское обслуживание, если на это не дал согласие врач, у которого они хотят проходить курс лечения или получать медицинскую помощь. Это связано с неправильным пониманием того, что гражданин вправе выбрать медицинское учреждение, а вот лечащего врача в этом учреждении они выбирают с согласия врача, так как, давая согласие или отказывая, врач исходит из своей фактической нагрузки.

30. Медицинские учреждения отказывают в предоставлении медицинских услуг при изменении места жительства пациента (2 решения или 0,8% от всех изученных дел). Данный отказ нарушает права граждан на выбор медицинской организации для получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе для получения первичной медико-санитарной помощи, так как законом не предусмотрено получение согласия выбранного медицинского учреждения для прикрепления гражданина к учреждению.

31. За счет средств ОМС, по общему правилу, должны оплачиваться лекарства, необходимые по соответствующим показаниям и в дозе, назначенной для пациента, при амбулаторном, а не стационарном лечении (1 решение, или 0,42% от всех изученных решений).

32. Учреждения здравоохранения, осуществляющие оказание медицинской помощи, имеют недостаточную укомплектованность врачами и медицинским персоналом, которая обусловлена отсутствием предоставления жилья врачам, пребывающим из других регионов, низкой заработной платой, отсутствием льгот (2 решения, или 0,8% от всех изученных дел).

В результате этого нарушается п. 6 ст. 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в котором закреплено, что основными принципами охраны здоровья являются доступность и качество медицинской помощи. Также согласно п. 2 ст. 10 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации. К этому необходимо добавить, что в п. 12 ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 06 октября 2003 года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", установлено, что к вопросам местного значения муниципального района относится создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории муниципального района в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

33. Оказание медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, медицинской помощи в объеме, превышающем объемы медицинской помощи, установленные решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оплачивается за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета (1 решение, или 0,42% от всех изученных решений).

34. Невыполнение требований санитарно-эпидемиологического законодательства нарушает права лиц, пользующихся услугами соответствующего учреждения, и лиц, работающих в этом учреждении, на благоприятную среду обитания (1 решение, или 0,42% от всех изученных судебных решений). Это опять связано с недостаточным внутренним контролем и санитарно-эпидемиологическим контролем за соблюдением медицинским учреждением законодательства о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, так как должны содержать помещения в чистоте и надлежащем санитарно-эпидемиологическом состоянии. Несоблюдение данного требования приводит к заболеванию пациентов во время оказания им необходимой медицинской помощи.

Нередко пациенты, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, имеющие право на бесплатные лекарства или приобретение лекарств на льготных условиях, сталкиваются с тем, что лечащий врач заменяет уже ставшие привычными для них препараты на другие, обосновывая это тем, что именно они были закуплены государством. В ряде случаев пациенты жалуются на то, что новый препарат не действует (при этом возможны два варианта развития события: их состояние ухудшается или состояние не изменяется, но появляются какие-либо нежелательные побочные явления).

В таких случаях пациент вынужден обращаться к лечащему врачу, который назначил это лекарство. Но здесь пациента ожидает препятствие, связанное с тем, что записаться на прием к узкому специалисту можно лишь через обращение к участковому терапевту. Бывает, что на прием можно попасть лишь через одну-две недели, а то и дольше*(298). В экстренных ситуациях (например развилась аллергическая реакция) пациент вправе потребовать направление cito (т.е. срочное).

Врач должен зафиксировать нежелательную реакцию лекарственного препарата или отсутствие эффекта лечения в медицинской карте, в определенных случаях направить об этом сообщение в Росздравнадзор. Врачи подчас делают это неохотно*(299).

Врач может предложить госпитализацию, чтобы проверить, есть ли нежелательные побочные проявления, в условиях стационара. Либо врачом делается запись в карте с формулировкой "со слов пациента". Пациент вправе настаивать, чтобы его вопрос был вынесен на врачебную комиссию лечебного учреждения для фиксации нежелательного побочного проявления. Протокол решения комиссии о нежелательной реакции передается в фармаконадзор. Только тогда пациент имеет юридическое основание требовать замены лекарственного препарата.

Фиксация проблемы в системе фармаконадзора необходима, потому что когда будет приниматься решение об обеспечении пациента лекарством по индивидуальным показаниям, контролирующие органы могут проверить, было ли такое сообщение.

На практике встречаются лишь единичные случаи фиксации нежелательных побочных явлений от приема лекарственных препаратов. Пока не будет зафиксирована массовость обращений по поводу лекарственного препарата, зачастую отсутствуют юридические основания повлиять на ситуацию.

Есть еще одна сложность: лечебное учреждение или региональные системы здравоохранения имеют право закупать по торговым наименованиям препараты (при индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям) на сумму не более 200 тыс. рублей. При некоторых заболеваниях эта сумма недостаточна.

Кроме того, закупки осуществляется через конкурсные процедуры, которые требуют времени, например не менее полутора-двух месяцев. В ряде случаев пациенты (с онкологическими заболеваниями и др.) нуждаются в незамедлительном лечении. В этой связи необходимо внести изменения в ФЗ N 44-ФЗ для закрепления возможности срочной закупки лекарственных препаратов.

Не всегда отечественные аналоги способны в полной мере заменить дорогостоящие зарубежные препараты. Стратегия лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации предусматривает проведение пилотных проектов, в которых должны быть отработаны различные модели, в том числе и с введением соплатежей. Следует учитывать, что препараты бывают настолько дороги, что и разницу в стоимости не всегда все пациенты смогут оплатить. Желательно, чтобы средства на обеспечение лекарствами в порядке амбулаторного лечения поступали сразу в аптеки, потому что идея денежной компенсации самому пациенту может превратиться в бесконечное хождение по инстанциям и предоставлением множества бумаг.

 

---

Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 265; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!