До основних критеріїв, що дозволяє діагностувати гіперспленізм, відносяться:
1) спленомегалія;
2) руйнування в селезінці однієї або більше клітинних ліній периферичної крові;
3) не змінений кістковий мозок на тлі дефіциту клітинного складу в судинному руслі,
4) варіабельна продукція значної кількості клітин - попередників, що призводить до ретикульозу, збільшення числа паличкоядерних нейтрофілів або юних форм тромбоцитів.
Лікування при гіперспленізмі передбачає корекцію основного захворювання або патофізіологічного процесу. Якщо це завдання не розв'язне, показана спленектомія.
Гіпоспленізм
Терміни «гіпоспленія» або «аспленія» використовують для позначення дисфункції селезінки. Причини гіпоспленізма:
· спленектомія,
· вроджена відсутність селезінки,
· серповидно-клітинна анеміа у дитини у віці старше 5 років (з явищами аутоспленектоміі, зумовленої повторними інфарктами)
· опроміненням селезінки.
Після спленектомії або при функціональній аспленія у хворих відзначають схильність до бактеріальних інфекцій, часто агресивних, особливо це відноситься до інфекцій, викликаних інкапсульованими мікроорганізмами (пневмококи, нейсерії, кишкова і гемофільна палички). Тяжкість захворювання обумовлена зниженням або відсутністю фільтруючої функції селезінки, спрямованої на елімінацію опсонізованих бактерій, а також зниженням продукції антитіл, необхідних для зв'язування бактерій. Хворих з гіпоспленізмом у віці старше 2 років рекомендується імунізувати пневмококовою вакціною до проведення операції спленектомії. Зміни периферичної крові (тільця Жолли), що представляють собою прояв гіпоспленізму, на тлі нормального або збільшеного розміру селезінки припускають інфільтративне захворювання, наприклад ангіосаркому селезінки.
|
|
|
Показання до спленектомії
1. Травма селезінки,
2. Поетапна лапаротомія з спленектомією залишається основною діагностичною процедурою на ранній стадії лімфогранульоматоза (хвороба Ходжкіна)
3. Деяким хворим з ідіопатичною формою спленомегалії проводять спленектомію, однак і в цьому випадку необхідні серйозні обгрунтування.
4. При синдромі Фелти (ревматоїдний артрит і гіперспленізм) і хвороби Гоше спленектомія показана, якщо збільшення селезінки призводить до симптоматичної нейтропенії або інших ускладнень гіперспленізма.
5. Імунна тромбоцітопенічна пурпура, персистуюча на тлі медікаментозної терапії, може змінитися після спленектомії поліпшенням стану хворого. Гемолітична анемія, вроджений сфероцитоз, спадковий елліптоцітоз, імунна гемолітична анемія з тепловими реактогенними IgG-антитілами і недостатність піруваткінази можуть проявити позитивну динаміку після спленектомії.
|
|
|
Іноді важливим для постановки діагнозу є не самі клінічні прояви хвороби, а чутливість захворювання до певного лікування. Необхідність у тривалому використанні антибіотиків для лікування інфекції (до 2-х місяців і більше), а також потреба у їх внутрішньовенному введенні можуть свідчити на користь хвороби імунної системи.
Анамнестичні дані. Для адекватної оцінки імунного статусу необхідно з’ясувати дані щодо перебігу пологів та особливостей постнатального розвитку. Всі виявлені клінічні ознаки на момент огляду необхідно інтерпретувати в світлі зібраних анамнестичних даних. Оскільки методика збору анамнезу в імунології охоплює не всі питання щодо стану здоров’я особи, а лише забезпечує збір імунологічно орієнтованих даних, запропоновано називати такий анамнез імунологічним.
Антенатальний імунологічний анамнез включає питання:
щодо перенесених вірусних і бактеріальних захворювань матері протягом першого триместру вагітності,
щодо застосування протягом вагітності медикаментів (зокрема, препаратів глюкокортикоїдів і статевих гормонів, деяких антибіотиків, сульфаніламідів, антигістамінних і нестероїдних протизапальних засобів), які чинять імуносупресорну дію.
|
|
|
щодо перебування вагітної під впливом несприятливих екологічних факторів, шкідливих чинників виробництва і побуту.
Щодо загострення хронічних захворювань матері під час вагітності,
чи супроводжувалась вагітність значними стресовими навантаженнями.
При збиранні анамнезу життя дитини слід звернути увагу на факт виникнення захворювань з раннього віку, ранню появу рецидивних інфекцій: бронхолегеневих (бронхіти, пневмонії), гнійних отитів, синуїтів, діареї, екземи, фурункульозу, абсцесів, герпетичної висипки, остеомієліту, піурії нез’ясованої етіології, що може свідчити про спадковий або природжений характер ІДЗ. Цінну інформацію можуть надати дані про тяжкість та маніфестність захворювань, тривалий субфебрилітет, схильність до генералізованих процесів та реакцій, неефективність застовування традиційної терапії, що може свідчити про скомпрометованість імунної системи. До уваги слід брати розвиток аутоімунних та неопластичних захворювань, побічні реакції на вакцинацію, алергійні реакції на медикаменти і алергійні захворювання, в основі яких, без сумніву, лежать імунопатологічні процеси. Цінну інформацію про генез наявних імунних розладів можуть надати дані про тривале застосування хворим глюкокортикоїдів, цитостатиків, сульфаніламідів, антигістамінних препаратів, особливо у ранньому дитячому віці.
|
|
|
Генеалогічні дані. За рахунок генеалогічних даних можна з’ясувати спадковий характер наявного ІДЗ або спадкову схильність до розвитку захворювань імунної системи. Схема генеалогічного дерева, яка застосовується в клінічній імунології, відрізняється від класичної, що використовується в генетиці. Імунологічне дерево має скринінговий характер і з’ясовує не характер спадкування певної патології, а факт наявності у родичів пробанда в кількох найближчих поколіннях певних станів і хвороб, в основі розвитку яких провідну роль відіграють імунологічні розлади (рис. 1).
Рис 1. Родовід обстежуваної дитини. Стан здоров’я батьків.
Імунологічний анамнез. Часті інфекційні захворювання у дитинстві, часті випадки ГРВІ останнім часом; факт видалення аденоїдів, мигдаликів, апендикса; наявність хронічного тонзиліту і гаймориту, респіраторних захворювань (бронхіти, пневмонії, бронхоектази), серцево-судинних захворювань (ІХС, артеріальна гіпертензія, міокардит, ревматизм), психічних захворювань, захворювань органів травлення(гастрит, виразка, холецистит, ЖКХ, панкреатит, гепатит); захворювань нирок (пієлонефрит, СКХ, гломерулонефрит), патології системи крові (анемії, геморагічний синдром); ендокринопатій(цукровий діабет, патологія щитовидної залози), туберкульозу, мігрені; наявність онкологічних захворювань, патології статевої сфери, автоімунних хвороб, шкідливих звичок (паління, алкоголізм) та шкідливостей виробництва; випадки мертвонародження або смерті дитини у ранньому віці.
Алергологічний анамнез. Наявність алергічних захворювань: дерматит, екзема, бронхіальна астма, поліноз, кропивниця, набряк Квінке, харчова алергія; побічні реакції на певні ліки, харчові інгредієнти та побутові речовини.
Лабораторні дані. При проведенні загального аналізу крові про наявність ІДЗ може свідчити лейкопенія, лімфоцитопенія (кількість лімфоцитів менше 1,0х109/л) або немотивований лімфоцитоз, нейтропенія, тяжка гемолітична або апластична анемія, тромбоцитопенія, еозинопенія (кількість еозинофілів нижче 0,1х109/л), сповільнена ШОЕ при бактеріальних інфекціях. Із біохімічних аналізів слід звернути увагу на наявність гіпоглобулінемії, особливо за рахунок γ-фракції, до якої, як відомо, належать антитіла (імуноглобуліни). Оскільки активовані імунокомпетентні клітини і фагоцити синтезують цитокіни, що регулюють проліферацію і дозрівання клітин крові у червоному кістковому мозку (ІЛ-1β, ГМ-КСФ, М-КСФ, Г-КСФ та інші), всі хворі з лейкемоїдними реакціями мають бути проконсультовані клінічним імунологом.
Дані імунограми. Спектр імунологічних лабораторних досліджень, проведених хворому, складають його імунограму. Повноцінний клінічний аналіз імунограми може бути проведений лише в комплексі з оцінкою клінічної картини захворювання у пацієнта і даних його анамнезу. Робити клінічний висновок на підставі лише імунограми не можна, тому що одні і ті ж зміни показників імунограми можуть спостерігатися при принципово різних патологічних процесах.
1. Комплексний аналіз імунограми більш інформативний, ніж оцінка кожного показника окремо. Одне і те ж порушення при різних фазах гострого запального процесу може розглядатись як сприятлива і несприятлива ознака.
2. Реальну інформацію про зміни імунограми мають лише значні порушення показників в імунограмі (40-50% від норми і більше). В діагностичному і прогностичному плані необхідні принаймні дві імунограми в динаміці процесу.
3. Клінічні дані відіграють вирішальну роль, а імунограма несе допоміжне діагностичне і прогностичне значення. Відсутність зрушень в імунограмі за наявності клінічної картини патології вимагає вивчення функції компонентів окремих ланок імунної системи.
4. Аналіз імунограм в динаміці (особливо в співставленні з клінічною динамікою) більш інформативний з точки зору як діагностики, так і прогнозу перебігу захворювання, сприяє уникненню помилкового трактування.
5. Діагностичне і прогностичне значення мають індивідуальні показники норми у даного пацієнта (з урахуванням віку і наявності супровідних і хронічних захворювань, дії шкідливих факторів, медикаментозної терапії).
6. Першочергове значення при оцінці імунограми має співвідношення показників імунограми, а не їх абсолютні значення.
7. При оцінці показників імунограми слід враховувати можливість їх коливань у зв’язку з прийняттям їжі, фізичними навантаженнями, відчуттям страху, часом доби.
8. Невідповідність зрушень показників імунограми і клінічної картини захворювання свідчить про несприятливий розвиток запального процесу.
9. Чим вища антигенність чужорідного фактору і більша зона його проникнення, тим яскравішим буде запальний процес. Отже, тим значніші мають бути і зрушення в імунограмі, що буде свідчити на користь адекватності реакції імунної системи. Відсутність вказаних змін лейкограми і імунограми – несприятливий симптом, який свідчить про неадекватність роботи імунної системи. Своєчасне розпізнавання ознак такої невідповідності є головним завданням клініциста-імунолога.
Показники імунограми розподіляють на певні групи залежно від того, яку ланку імунітету вони характеризують.
Систему природженої резистентності характеризують фагоцитарне число і фагоцитарний індекс, НСТ-тест, сироватковий титр комплементу, рівень окремих компонентів комплементу, рівень лізоциму у секретах.
Клітинну ланку імунітету характеризують вміст CD3+Т-лімфоцитів (лф), CD4+ Т-лф(Т-хелперів), CD8+ Т-лф (Т-кілерів, або цитотоксичних Т-лф), CD16+ клітин (природних кілерів NK- клітин). Слід зазначити, що визначення рівня субпопуляцій лімфоцитів методом проточної цитофлуометрії за допомогою моноклональних антитіл (за CD-маркерами) надає кількісну інформацію, однак важливим є не тільки наявність тих чи інших клітин, а якість виконання ними своїх функцій.
Для оцінки функціональної здатності лімфоцитів визначають кількість клітин, що експресують адгезійні молекули (зокрема, ІСАМ-1, або СD54). Крім того, можливе вимірювання рівнів лімфоцитів за методом розеткоутворення (Е-РУК), за яким визначаються переважно активовані, залучені до імунної відповіді клітини. Функціональну характеристику надають також дослідження рівнів тих чи інших цитокінів (медіаторів імунної відповіді) у плазмі крові.
Гуморальну ланку імунітету характеризують рівні CD19+, CD20+, CD21+, CD22+ клітин (В-лімфоцитів на різних етапах диференціювання), рівні імуноглобулінів різних класів (IgM, IgG, IgA, IgE). Одним із механізмів формування імунного дефекту є патологічний апоптоз імунокомпетентних клітин. Для виявлення підвищеної готовності лімфоцитів до апоптозу (стану, що передує запрограмованій загибелі імуноцитів) проводять визначення рівнів клітин, що експресують рецептори до апоптозу (зокрема, рецептор Fas, або CD95).
Усі методи імунодіагностики поділені на тести І та ІІ рівня. Тести І рівня направлені на діагностику грубих порушень іммуної системи, тобто первинних імунодефіцитів; тести ІІ рівня – на поглибленне вивчення функціонального стану Т- та В- лімфоцитів.
Імунодіагностика порушення фагоцитозу:
Фагоцитоз – комплекс клітинних реакцій, спрямованних на розпізнання, поглинання та виведення із організму корпускулярних частин розміром більш ніж 0,5 мкм.
В процессі фагоцитозу виділяють декілька етапів:
- Хемотаксис – індуцирована хемоатрактантами міграція нейтрофілів та моноцитів у вогнище запалення.
- Адгезія – злипання мікробів з нейтрофілами за допомогою ліганд – рецепторів.
- Поглинання мікроба – функціонування актиноміозинового цитоскелету приводить до утворення фагосоми.
- Дегрануляція (викид мікробоцидного вмісту) азурофільних та специфічних гранул в фагосому з утворенням фаголізосоми.
- Кисневий вибух – синтез мікробоцидних форм кисню та азоту.
- Загибель мікроба в фаголізосомі під впливом кисневозалежних та кисневонезалежних механізмів.
- Деградація мікробів лізосомальними гідролазами.
- Екзоцитоз специфічних гранул та секреторних везикул – відтворення зруйнованої мембрани нейтрофілів та викид в оточуюче середовище речовин, котрі можуть пошкоджувати органи та тканини хазяїна.
- Апоптоз нейтрофілів та видалення їх макрофагами – це важливий елемент захисту тканин та органів хазяїна від пошкоджуючої дії лізосомальних ферментів фагоцитів.
Оцінка кожної з цих стадій має певне значення в ідентифікації поламок, що виникають в наслідок спадкових або набутих дефектів фагоцитарного процесу.
Імунодіагностику порушень фагоцитарного процесу проводять перед усім по клінічним показанням при наявності ознак первинних або вторинних імунодефіцитних станів.
Оцінка хемотаксису лейкоцитів:
Спрямованний рух лейкоцитів у напрямку стимулюючого агента (хемоаттрактанта) називається хемотаксисом. До хемоатракттантів відносяться цитокіни (хемокіни, прозапальні цитокіни), фактори плазми (похідні комплементу, згортання, фібринолізу та кініноутворення, фрагменти комплементу С3а та С5а), фактор активації тромбоцитів, єйказаноїди, продукти деградації коллагена, ламініна та інших білків, мікробні продукти.
Дія хемоаттрактантів на рух клітин може відбуватися двома шляхами:
· Зміна швидкості руху вне залежності від його напрямку (хемокінез)
· Зміна швидкості руху по градієнту концентрації фактора (хемотаксис)
Визначення хемотаксису не отримало широкого розповсюдження в клінічній практиці. Головна причина – відсутність простих та доступних методів візначення цього виду руху.
Оцінка адгезивних властивостей фагоцитів:
За адгезивні властивості фагоцитів (нейтрофілів та моноцитів) відповідають їх поверхневі рецептори, що називаються селектинами та інтегринами. Для визначення адгезивних властивостей фагоцитів використовують декілька підходів.
При наявності відповідного обладнання найбільш простим способом є визначення молекул за допомогою моноклональних антитіл (МАТ) методом проточної цитометрії (ПЦ). За відсутністю відповідного обладнання можна використовувати МАТ у реакції непрямої імунофлюорисценції з використанням люмінесцентного мікроскопу.
Для визначення функціональної активності адгезивних молекул фагоцитів в лабораторній практиці широко використовують оцінку їх властивостей прикріплюватися до пластику, скла, культури епітеліальних клітин. В останньому випадку фагоцитарні клітини мітять радіоактивною речовиною, інкубують з епітеліальними клітинами, видаляють фагоцити, що не прикріпилися та визначають рівень радіоактивності епітеліальних клітин.
Розроблен простий спектрофотометричний метод визначення здатності фагоцитуючих клітин прикріплюватися до пластику. Суть його полягає в забарвленні за Романовським – Гімзе монослою клітин, що прилипли до пластикових лунок, екстракції барвника та визначення оптичної густини цього барвника. Виявлено наявність лінійної залежності між кількістю клітин, що прилипли та оптичною густиною.
Зміна адгезивних властивостей фагоцитуючих клітин веде до їх нездатності мігрувати в зону проникнення патогенного агенту. В наслідок таких порушень розвиваються тяжкі гнійни рецидивуючи інфекції.
Визначення фагоцитарного індексу та фагоцитарного числа:
Найбільш рзповсюджена схема постановки реакції фагоцитоза полягає у тому, що лейкоцити, виділені із периферичної крові, змішують з суспензією часток, які використовують для фагоцитозу, і інкубірують протягом 30-60'. Після цього готують препарати, і у фіксованих та фарбованих мазках підраховують фагоцитарний індекс (відсоток фагоцитуючих клітин) та фагоцитарне число (середня кількість часток, поглинутих одним фагоцитом).
На данний момент широко застосовується метод флюорисцентної мікроскопії, він є більш точним, швидким та об’єктивним.
Оцінка фагоцитарного індексу має значення при комплексній діагностиці як первинних так і вторинних іммунодефіцитних станів.
Визначення утворення активних форм кисню:
Поглинання лейкоцитами корпускулярних часточок супроводжується утворенням активних форм кисню (АФК).
Існує декілька підходів для визначення інтенсивності утворення АФК
v НСТ – тест
v ПЦ
v Хемілюмінісценція
НСТ – тест
Даний тест характеризує окислювально-відновлювальний потенціал нейтрофілів. У основі реакції лежить відновлення у цитоплазмі нейтрофілів нітросинього тетразолію до дифармозину під впливом супероксидного аніона, який у підвищеній кількості утворюється при активізації клітини. При змішуванні краплі крові із розчином нітросинього тетразолію останній шляхом піноцитозу потрапляє до нейтрофілів, накопичується у фагоцитарних вакуолях і після активації нейтрофілів (латексом, зимозаном або пірогеналом) розчинний безбарвний НСТ перетворюється у нерозчинний темносиній формазан, який легко ідентифікувати у нейтрофілах візуально.
Підвищення інтенсивності утворення АФК відбувається при бактериіальній інфекції , що дозволяє дифференціювати їх від гострих вірусних інфекцій, а також при деяких аутоіммуних процесах (РА, НВК), при алергічних захворюваннях. Інтенсивність утворення АФК знижується при імунодефіцитних захворюваннях, обумовленних недостатністю фагоцитарної системи.
Визначення перетравлюючої здатності лейкоцитів:
Кінцевий етап фагоцитозу – перетравлення, відбувається за допомогою лізоциму та інших ферментів. Тобто здатність фагоцитів розщеплювати мікроорганізми залежить від стану ферментативної системи.
Використовують у скринінгових дослідженнях . Показаннями є первинні та вторинні імунодефіцити.
Методи кількісного визначення імуноглобулінів:
Принцип визначення вмісту імуноглобулінів базується на взаємодії іх з антитілами, отриманими проти них (тобто, на реакції антиген-антитіло, де у ролі антигена виступають імуноглобуліни, які визначають).
Можно виділити декілька групп:
· Імунодифузія у гелі;
· Імуноелектрофоретичні методи;
· Фотометричні методи;
· Іммноферментний аналіз;
· Радіоімуний аналіз.
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 242; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!