Дифференциальная диагностика.
Назначьте лечение.
Возможные осложнения и их профилактика.
1. Основной - Ахалазия кардии 1 стадии?
Осложнение - Катаральный эзофагит.
Сопутствующее - Атрофический гастрит
Клиника типична для заболевания пищевода, наблюдается прогрессирующая дисфагия, впервые появившаяся при эмоциональном напряжении, срыгивание, снижение массы тела. Этиологические факторы ахалазии кардии - врожденные аномалии развития нервного аппарата пищевода [дегенерация межмышечного (ауэрбахова) сплетения]; конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординации моторики пищевода; рефлекторные дисфункции пищевода; инфекционно-токсические поражения нервных сплетений пищевода и кардии. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение.
Также за ахалазию кардии говорит, что при ФГДС смогли достичь желудка, то есть это было спастическое состояние, а не стриктура.
2. Инструментальные исследования 1. Рентгеноскопия пищевода (с его контрастированием сульфатом бария). Типичные признаки заболевания: расширенный просвет пищевода, отсутствие газового пузыря желудка, замедленное освобождение пищевода от контрастного вещества, отсутствие нормальных перистальтических сокращений пищевода, сужение терминального отдела пищевода ("пламя свечи").Чувствительность метода находится на уровне 58-95%, специфичность составляет 95%. 2. Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ФЭГДС). Типичные признаки при ЭГДС: ослабление перистальтики пищевода, отсутсвие адекватного расслабления НПС, сужение пищевода в области НПС и его расширение выше места сужения. В случае присоединения эзофагита наблюдаются утолщение складок, гиперемия слизистой, эрозии и изъязвления.Чувствительность ФЭГДС для выявления алахазии составляет 29-70%, специфичность - 95%. 3. Эзофагеальная манометрия (пищеводная манометрия). Характерными признаками являются отсутствие или неполная релаксация НПС в момент глотания, повышенное давление в области НПС, повышенное внутрипищеводное давление в промежутках между глотаниями, различные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода (от акинезии до эпизодов спастических сокращений).Чувствительность метода составляет 80-95%, специфичность - 95%. 4. Эндоскопическое исследование пищевода. Эндоскопические признаки ахалазии кардии: расширенный просвет пищевода и наличие в нем пищевых масс; сужение кардиальнго отверстия пищевода и его минимальное открытие при нагнетании в пищевод воздуха; незначительное сопротивление при проведении кончика эндоскопа через отверстие кардии; отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта.
|
|
|
3. Дифференциальная диагностика
|
|
|
Склеродермия пищевода - схожа клиника, дисфагия и срыгивания. Но при склеродермии наблюдаются также изжога, боль в эпигастральной области усиливающиеся в горизонтальном положении, мучительное распирание за грудиной. Боль часто иррадиирует за грудину, в глотку и сопровождается кислой отрыжкой. Рвота возникает после каждого приема пищи и при попытке лечь навзничь. Появление поносов,
метеоризма и исхудание свидетельствуют о вовлечении в процесс других отделов желудочнокишечного тракта. Такие больные теряют за год до 20 кг массы тела, кожа лица, груди и конечностей бледная, лицо имеет одутловатый вид.
На ФГДС - сужение дистального отдела пищевода при склеродермии отличается от кардиоспазма тем, что при склеродермии кардиальный жом зияет, а при кардиоспазме он закрыт. Кроме этого, при склеродермии сужение пищевода располагается на 4—5 см выше диафрагмы, а при кардиоспазме — на ее уровне. Постоянными признаками склеродермии считаются небольшая эозинофилия, тромбоцитопения и гиперпротеинемия.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - Основные симптомы - изжога, жжение за грудиной и регургитация кислого желудочного содержимого. Более редким симптомом является дисфагия, обусловленная осложнениями в виде пептической стриктуры или нарушений перистальтики пищевода. Затруднение глотания более характерно при проглатывании плотной пищи, в то время как жидкая пища проходит хорошо. Просвет пищевода не расширен. В в отличии от ахалазии, в вертикальном состоянии констраст не задерживается в пищеводе. При ФЭГДС можно выявить эрозии или изменения типичные для пищевода Баррета.
|
|
|
Сужение пищевода вследствие опухолевого поражения области нижнего пищеводного сфинктера. Клинические проявления аналогичны таковым при истинной ахалазии, однако при физикальном обследовании можно выявить лимфаденопатию, гепатомегалию, пальпируемое образование в брюшной полости. Псевдоахалазией называют синдром со сходными клиническими проявлениями, развивающимися при инфильтративном раке пищеводно-желудочного сочленения. Для дифференциального диагноза необходима ФЭГДС с биопсией пораженного участка.
4. Лечение.
Режим - снижение психо-эмоциональной нагрузки. Сон 8 часов в день. Диета - дробное питание 4-5 раз в сутки, последний прием за 3-4 часа перед сном. Пища механически и термически щадящая, богатая белками и витаминами.
|
|
|
При 1-2 стадии можем добиться успеха при применении препаратов группы нитроглицерина.
Основной метод лечения кардиодилатация, которая заключается в насильственном растяжении и частичном надрыве мускулатуры дистального участка пищевода и кардии. Кардиодилатацию проводят при I-III стадии заболевания.
Кардиодилатация (баллонная дилатация) НПС
Сущность данного метода состоит в форсированном расширении НПС баллоном, в который под давлением нагнетают воздух или воду. Используют различные дилататоры - дилататор вводимый через эндоскоп (Диаметр баллонов 14, 16, 18 и 20 мм, длина его 8 см.), дилататоры, имеющие два канала (один для направляющей струны, второй для нагнетания жидкости в баллон. Диаметр дилататоров 30 и 35 мм), Баллонные кардиодилататоры, надеваемые на дистальную часть эндоскопа (диаметр баллона 30-40 мм, длина 16-18 см. «Талия» в средней части баллона облегчает его фиксацию в кардии.)
Проведение кардиодилатации противопоказано в следующих ситуациях:
портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью, IV стадия заболевания, неэффективность трехкратного проведения процедуры.
Длительность процедуры растяжения кардии 60-120 с, промежуток между сеансами 2-4 дня. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры больным назначают постельный режим и голод на 2-3 часа до исчезновения боли. Об эффективности дилатации судят не только по
субъективным ощущениям больного, но и по данным рентгенологического и эзофаготонокимографического исследования. Во время кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможно развитие осложнений (разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное кровотечение), требующих принятия неотложных мер. К ранним осложнениям дилатации относят и недостаточность кардии с развитием тяжелого рефлюкс-эзофагита. В ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие результаты отмечают почти у 95 % больных, однако через несколько лет у 30-70 % больных наступает рецидив, требующий повторного курса лечения.
Применение ботулотоксина Метод снижения тонуса НПС - интрамуральное введение в НПС ботулотоксина или склерозантов (например: 1% раствортетрадецилсульфата натрия, 5% раствор этаноламина олеата, 5% раствор морруата натрия, 1% раствор этосисклерола) с помощью эндоскопической иглы. Ботулотоксин вводят в дозе 50-100 ЕД непосредственно в область НПС. Необходимы повторные процедуры введения препарата. Примечание: только 30% пациентов после процедуры не испытывают дисфагии (подобное лечение показаны больным, которым невозможно проведение кардиодилатации и кариомиотомии). Лекарственная терапия Наиболее эффективны блокаторы кальциевых и нитраты. Применяемые препараты: - Нитрендипин в дозе 10-30 мг за 30 минут до еды сублингвально; - Изосорбида динитрат в дозе 5 мг за 30 минут до еды сублинвально или в дозе 10 мг внутрь. Показания к лекарственной терапии: - Необходимость облегчить симптоматику до проведения кардиодилатации или кардиомиотомии. - Неэффективность (или малый эффект) от применения других методов лечения. - Наличие сопутствующих заболеваний, исключающих возможность проведения кардиодилатации или кардиомиотомии. Хирургическое лечение 1. Кардиомиотомия. При ахалазии кардии 2-3 ст показана лапароскопическая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Toupe. Пневмокардиодалатация - не эффективный метод лечения ахалазии кардии, который дает частые рецидивы и не предотвращает прогрессирования заболевания, приводит к рубцовым изменениям пищеводно- желудочного перехода и развитию рефлюкс эзофагита. Противопоказания: - Наличие сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск хирургического лечения. - Некорригируемое нарушение свертываемости крови. - Наличие варикозно- расширенных вен пищевода. 2. Эзофагоэктомия. Возможность рассматривается при неэффективности других методов лечения, а также при наличии операбельного рака пищевода, развившегося на фоне ахалазии кардии.
Принципы фармакотерапии атрофического гастрита:
эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных; обязательный контроль эффективности антихеликобактерной терапии через 4–6 недель; применение витамина В12 с целью профилактики и лечения пернициозной анемии.
Применяют антациды (Алмагель, Ренни, Маалокс), Ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Рабепразол), Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин).
Эти же препараты действуют и на катаральный эзофагит.
5. Возможные осложнения и их профилактика.
Согласно некоторым исследованиям, ахалазия увеличивает риск развития опухолей (обычно ороговевающих, преимущественно в средней трети пищевода) в 16 раз в течение 24 лет.
Задача №17
У больного, 39 лет жалобы на кашель с мокротой, одышку, кровохарканье, боли в левой половине грудной клетки при дыхании, повышение температуры до 39ºС, потливость, слабость. Заболел остро 10 дней назад, повысилась температура до 39ºС, появился озноб, затем присоединились указанные выше жалобы. Кашель вначале был сухой, мучительный, затем появилась мокрота. За три дня до поступления в стационар количество мокроты резко увеличилось, неприятный гнилостный запах в мокроте появились прожилки крови, усилились боли в левом боку. Состояние больного тяжелое, кожа бледная, влажная. Над легкими слева ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, здесь ослаблено с бронхиальным оттенком, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 100. АД 90/60. ЧДД 24 в минуту. Анализ крови: гемоглобин 130 г/л лейкоциты 14,0 формула - сдвиг влево. СОЭ 50 мм. При рентгеноскопии грудной клетки: слева в нижней доле полость размером 5 х 6 см с перифокальным воспалением. Корни легких не изменены.
Задача №18
В течение 3недель у больного высокая температура тела - до 39°С, боли в левой половине грудной клетки, снизу. Кашель со скудной мокротой. Накануне появился кашель с обильным выделением зловонной мокроты, после чего боли в грудной клетке уменьшились. При аускультации в области нижней доли левого легкого выслушивается "амфорическое" дыхание.
Поставьте диагноз.
Составьте план обследования.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 734; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!