Ситуационные задачи по хирургии – блок №2.
Задача 1
В приемный покой доставлена больная 41 года с жалобами на затруднение при глотании твердой, полужидкой пищи, боли в грудной клетке с иррадиацией в позвоночный столб, чувство тяжести за грудиной, тошноту, возникающее после приема пищи и проходящее самостоятельно через 3-4 часа или после вызванной рвоты, забросы пищи в ротовую полость при приеме горизонтального положения, потерю массы тела на 20 кг.
Из анамнеза: впервые отметила появления затруднений при глотании твердой пищи около 6 месяцев назад, за медицинской помощью не обращалась, запивала пищу водой. В течение последних 3 месяцев резкое ухудшение прохождения пищи по пищеводу, появление тошноты, потеря массы тела.
Объективно: состояния средней степени тяжести. Пониженного питания. Кожный покров бледно-серого цвета, сухой. Язык чистый, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Вопросы:
Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза
Дозировки лекарственных препаратов
Показания к оперативному лечению
Противопоказания к оперативному лечению
Осложнения лечения, диагностика, профилактика
2. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, Узи брюш пол, ЭФГДС (с биопсией), рентген с барием.
3.Лечение: консервативное (при 1-2ст и при подготовке к опер): механич и термич щадящая пища. Дробное пит,за3-4 часа до сна, нитраты(нитроглицерин 0,01%), спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м),ант Са (нифедипин 40 мг 1разв сут), ганглиоблок. Хир: кардиодилятация с пом баллонного пневматич кардиодилятатора.В начале примен расширители меньшего размера и давл 180-200мм рт ст., затем большего диам с давл 300-320мм рт ст, длительность процедуры 30-60с, промежуток 2-3дня. Внеслизистая кардиомиотомия (экстрамукозн кардиотомия Геллера из абдом доступа), сочет с фундопликацией по Ниссену.
|
|
|
3.Показ к опер леч: - невозможность провед кардиодилят . – отсут тер эффекта от повторных курсов кардиодил, - рано диагностированные разрывы пищ во вр дилят, - амотильная форма (3-4 стадии), - подозрение на рак.
4. Противопок: медиастенит, пищеводно-глоточные свищи. Общее тяжелое состояние.
5. После кардиодилят: разрывы пищ и медиастенит, ост пищ-желудочное кровотеч, недостаточность кардии и тяж рефлюкс-эзофагит. Толерантность к нитратам. С-м отмены ант Са.
· Начальная стадия или стадия функционального перемежающегося спазма. Сужение нижнего сфинктера пищевода (кардии) и расширение самого пищевода над кардией отсутствуют. Затруднения при проглатывании пищи наступают периодически.
· Эта стадия называется стабильной. В этом случае наступает постоянный (стабильный) спазм кардии. Пищевод над кардией незначительно расширен. Жалобы у пациента становятся постоянными.
|
|
|
· В третьей стадии наступают рубцовые изменения в ткани нижнего сфинктера пищевода. Сфинктер подвергается склерозированию, теряет свою эластичность и не может полностью раскрываться. Пищевод над сфинктером резко расширяется.
· Четвертая стадия – это стадия осложнений. Стеноз (сужение) кардии выражен резко. Пищевод над кардией расширен значительно. Возникают воспалительные явления в стенке пищевода (эзофагит), некротические язвы на стенках пищевода. Воспалительные явления могут распространяться на окружающие ткани. Возникет воспаление средостения – медиастенит.
Задача 2
В приемное отделение доставлена пациентка 56 лет с жалобами на кашель с кровью алого цвета в объеме 100 мл в сутки. Данные жалобы беспокоят около 2 дней.
При осмотре: грудная клетка обычной формы. Обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болей нет. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16-17 в 1 минуту. Артериальное давление 160/100 torr. Пульс 89 в 1 минуту удовлетворительных качеств. При рентгенографии органов грудной клетки: отмечается гиперплазия лимфатических узлов в корнях легких. В легких с обеих сторон усиление и деформация легочного рисунка, очаговоподобные тени с обеих сторон диаметром от 2 до 8 мм.
|
|
|
Различают кровохарканье,при отделении с мокротой за сутки до 50 мл крови и легочные кровотечения.Выделяют три степени легочного кровотечения:
I степень – объем кровопотери за сутки до 300 мл;
II степень – объем кровопотери за сутки до 700 мл;
IIIстепень – объем кровопотери за сутки более 700 мл.
1) саркоидоз. лёгочное кровотечение(или кровохарканье). Милиарный Tbc, mts cr, лимфома
2) подтверждение: Rg, спирография, бак посев мокроты, микроскопия мокроты (атипичные клетки), биопсия лёгких и лимфоузлов (гранулёма: в центре кл Пирогова, по периферии – лимфоц и Мф), ОАК (лимфопения,ускорение СОЭ)
3) преднизолон 40 мг в сут * 3 мес, «Д» наблюдениеГемостатические препараты — «Викасол», «Этамзилат натрия» 250 мг 3-4 раза/сут. , «Гордокс», «Контрикал»;
Гипотензивные средства — «Пентамин», «Бензогексоний», «Арфонад», «Клонидин»;
Задача 3
Мужчина 65 лет жалуется на сильные боли в эпигастрии, рвоту. Заболел 5 часов назад. Пульс 90 уд. в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 170/100 мм рт. ст. Температура тела 36,8°С. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, единичные хрипы в нижних отделах.
|
|
|
Язык сухой. Живот поддут, умеренно напряжен, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика вялая. Шум плеска не определяется. Перкуторно притупления в отлогих местах нет, печеночная «тупость» сохранена. Стул был сегодня утром. Мочеиспускание не нарушено.
В анализе крови лейкоциты 25х10⁹/л.
УЗИ – диффузные изменения печени, почек, поджелудочной железы, повышена пневматизация кишечника.
Обзорная рентгенография брюшной полости – ободочная кишка содержит воздух, единичные уровни жидкости.
ЭКГ – ритм синусовый, диффузные изменения миокарда.
Острый панкреатит. Уровень амилазы крови, лапароскопия, при возможности – КТ брюшной полости.
2. Высокая острая кишечная непроходимость, осложнения или обострение язвенной болезни, острый тромбоз мезентериальных сосудов).
3. Госпитализация в хирургическое отделение (при наличии признаков тяжелого панкреатита – в отделение реанимации).
4. Голод, спазмолитики, анальгетики, Сандостатин (октреотид), ингибиторы протеаз, инфузионная терапия.
1. Предполож дз: ост панкреатит отёчная форма
2. ОАМ, бх(амилаза крови), лапароскопия, при возможности – КТ брюшной полости.
3. Высокая острая кишечная непроходимость, осложнения или обострение язвенной болезни, острый тромбоз мезентериальных сосудов.
4. Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин блокады экзокринной функции поджелудочной железы (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут) - антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ.
Показ к опер леч: - при неуверен в дзе, - при панкр биарного происх, - локальн панкреонекроз и инфицир очаги некроза, - панкреатогенн панкреатит, - отсут улучш при консерв тер, - абцесс брюш пол.
Задача 4
У больной 72 лет за последний год нерегулярный стул. Незначительно похудела. Аппетит сохранен, но в течение последнего месяца появились приступообразные боли в животе. Стул по-прежнему нерегулярный. При физической нагрузке беспокоит одышка. При осмотре больная удовлетворительного питания. Цвет кожного покрова и склер обычный. Живот незначительно вздут и умеренно болезнен во всех отделах.
При пальпации каких-либо образований не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника незначительно усилена. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических образований не выявлено.
Вопросы:
Ваш предположительный диагноз.
Какие дополнительные методы исследования нужно выполнить?
Между какими заболеваниями органов брюшной полости необходимо проводить дифференциальную диагностику.
Обозначьте тактику лечения
предполож диагноз: паралитическая высокая кишечная непроходимость, частичная. ИБС. ПИКС.
2.Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож) (газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием(замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.
3.ЯБЖ и ДПК, осложнения ЯБ, опухоли желудка и кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов, абдоминальная форма ИМ, заворот кишки, инородные тела.
4.Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).
Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.
Задача 5
У больной 57 лет на протяжении последней недели появились схваткообразные боли в левой половине живота, сопровождающиеся вздутием живота и скудным, не приносящим удовлетворения стулом. Прием слабительных средств удовлетворения не дает. Аппетит сохранен. Усилилась сухость во рту. Температура тела нормальная. При осмотре больная ведет себя спокойно. Пульс ритмичен удовлетворительного наполнения и напряжения – 68 уд. в мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен серым налетом. Живот незначительно вздут в верхней половине. Перкуторно притупления в животе не выявлено. При пальпации незначительная болезненность в левом подреберье. Перистальтические шумы незначительно усилены. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее пустая.
Вопросы:
Ваш предположительный диагноз?
Какие дополнительные методы исследования нужно провести?
Обозначьте тактику ведения
При необходимости оперативного лечения назначьте предоперационную подготовку
Варианты возможных операций
Высокая кишечная непроходимость, частичная. СД 2 типа.
2. Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож)(газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием (замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.
Задача 6
Больной 48 лет поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести в подложечной области после еды, рвоту кислым содержимым 1 раз в 2-3 дня, похудание, слабость. Болен язвой двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. Лечился нерегулярно. Ухудшение состояния в последний год – рвота к вечеру, похудание, слабость. Кожный покров бледный, кожа тонкая, сухая с багрово-мраморным рисунком. Дефицит массы тела 12 кг. Пульс 75 в минуту. Прослеживается на глаз перистальтика желудка. Нижняя граница желудка на 6 см ниже пупка. Определяется “шум плеска”. Общий анализ крови: Er – 5,1х1012/л, Hb – 180 г/л, Leu – 8х109/л, п – 7%, с – 48%, э – 1%, б – 1%, л – 36%, м – 7%, Нt – 54%, СОЭ – 144 мм/час. Общий белок плазмы – 84,5 г/л, К+– 2,1 ммоль/л, Са2+– 1,8 ммоль/л, Na+– 140 ммоль/л, Cl–– 81 ммоль/л.
Вопросы:
Оцените лабораторные данные
Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
Сформулируйте диагноз
Программа предоперационной подготовки
Варианты оперативного лечения
ЯБ,осложнённая пилородуаденальным стенозом.
4. Консервативное противоязвенное леч в теч 2-3нед (ИПП). Нормализ водно-электролитн наруш (альб,протеин,хлориды натрия,К,изотон р-р глю 500мл каждые6-8ч. Парентеральн питание. Аспирация желудочн содерж чз зонд.
5.Опер леч: ваготомия с дренированием желудка, резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.
Задача 7
Больной 47 лет доставлен машиной "скорой помощи" в приемное отделение больницы с жалобами на боли в верхней половине живота и правой подвздошной области режущего характера, затрудненный вдох из-за болей в животе, общую слабость. Заболел внезапно два часа тому назад, когда почувствовал острую, "кинжальную" боль в подложечной области. Через 30 минут боль уменьшилась, но распространилась на всю правую половину живота. На протяжении последних шести лет у больного изжоги, отрыжки кислым. Объективно: кожный покров бледный, выражение лица страдальческое, лежит на спине. Пульс 70 в минуту, аритмичный. АД–90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Язык суховат, чистый. Верхняя половина живота отстает в акте дыхания. При пальпации отмечается мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и правой подвздошной области. При перкуссии – печеночная тупость сохранена. Симптом Шёткина-Блюмберга сомнителен.
Вопросы:
Оцените данные клинической картины
Проведите дифференциальную диагностику
Поставьте предварительный диагноз яб,пеерфорация
Какие еще обследования необходимо предпринять для уточнения диагноза?
Тактика врача? Хир лечение,ушивание язвы
Задача 8
Больная 42 лет доставлена врачами «скорой помощи» с жалобами на общую слабость, сердцебиение. В течение 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечилась нерегулярно. Перед появлением вышеописанных жалоб отмечала усиление ноющих болей в эпигастрии, которые прекратились около 3 часов назад. При осмотре отмечается бледность кожного покрова и слизистых, сухость кожи, «заеды в углах рта», ломкость ногтей. Обращает внимание «голубизна» склер. Число дыханий 20 в минуту. ЧСС – 92 в минуту, АД – 100/60 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, активно симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. При обследовании прямой кишки патологии на перчатке кал черного цвета. Общий анализ крови: Er – 3,0x1012/л, Hb – 60 г/л, гипохромия и микроцитоз эритроцитов, ретикулоциты – 15%, Leu – 7,5x109/л, п – 2%, с – 63%, э – 1%, л – 27%, м – 7%, СОЭ – 18 мм/час. При фиброгастродуоденоскопии эндоскопист обнаружил глубокую язву двенадцатиперстной кишки на задней стенке d ≈ 1,5 см, которая прикрыта рыхлым кровяным сгустком. Данных за продолжающееся кровотечение нет.
Оцените данные клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования
Сформулируйте диагноз Ds: ЯБ зад стенки желудка,осложнён кровотечением
Эндоскопическая оценка риска рецидива кровотечения (Forrest) Тип F I – активное кровотечение:
I a – пульсирующей струей;
I b – потоком.
Тип F II – признаки недавнего кровотечения:
II а – видимый (некровоточащий) сосуд;
II b – фиксированный тромб-сгусток;
II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).
Тип F III – язва с чистым (белым) дном.
Определите тактику лечения тактика лечения: догоспит этап – положение горизонтальное, холод на живот, СаСl 10%-10мл в/в, викасол 1%-4мл, аминокапронка per os . В стационаре: п/ключ катетер, инфузионная терапия, гемостатики, эндоскопия + орошение гемостатиками Промывание желудка холодной водой. Инфузионная тер( 30-40 мл на 1 кг массы),соотн р-ров и кр 2:1. Полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл. Вв альбумин. Леч анемии: препараты железа- феррум-лекк
Показания к оперативному лечению при язвенной болезни .Абсолют показ: прободная язва, кровотеч при безуспешности консерват тер, невозм искл рака жел, декомпенс стеноз привратника. Относ показ: повторные кровотеч, пенетрации, каллёзная язва, язва более 2см в диам в любом отделе, длительно не заживающая язва, непрерывно рецедивир теч.
Задача 9В приемный покой машиной скорой помощи доставлен пациент 57 лет с жалобами на общую слабость, спонтанно возникшую обильную рвоту кровью около 1 часа назад. При осмотре: общее состояние тяжелое, стабильное, кожный покров бледный, влажный, склеры инктеричные, пульс 100 в минуту, ритмичный, АД 105/55 мм рт. ст., язык сухой, живот увеличен в размерах за счет ненапряженного асцита, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, печень +1 см, селезенка +3 см из-под реберной дуги, край печени закруглен, плотный, пастозность обеих голеней, стоп, ректально кал коричневый.
Ваш предположительный диагноз?
Наиболее вероятный источник кровотечения
Минимальный перечень обследований, принципиально определяющих тактику
Тактика ведения пациента
Какое дополнительное обследование необходимо назначить после остановки кровотечения
· Портальная гипертензия. Кровотечение из ВРВП
Вены пищевода
1)ФГС
2)ОАК( Эритроциты, гемоглобин (возможна постгеморрагическая анемия)
3) б/х крови (билирубин,альбумины – для оценки степени по Чайлд-Пью)
4)гемостаз (АПТВ,МНО, ПТИ)
Основные цели лечения:
• Остановка кровотечения
1) вазопрессин - в/в 0,4-0,9 ЕД/мин в течение 12-24 ч, до остановки кровотечения + нитроглицерин ( Нитроглицерин табл. , Нитрокор табл. ) по 0,6 мг сублингвально каждые 30 мин или 40-400 мкг/мин внутривенно (При этом уровень систолического АД должен быть выше 90 мм рт. ст.)
2) Либо Октреотид ( Октреотид р-р д/ин. , Сандостатин ) - в/в, 50-250 мкг/ч.
3) зонд-обтуратор Блекмора
• Возмещение кровопотери (коллоиды, кристаллоиды, свежезамороженная плазма, Er-масса)
• Лечение коагулопатии
• Предотвращение рецидивов кровотечения
Методы эндоскопического гемостаза
В клинической практике применяются следующие методы эндоскопического гемостаза при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка:
• лигирование;
• склеротерапия;
• Эндоваскулярная эмболизация ВРВ желудка
Какое дополнительное обследование необходимо назначить после остановки кровотечения
1) Маркеры вирусных гепатитов
2) Узи брюшной полости
3) Пункционная биопсия печени
Задача 10
В приемный покой доставлена 25-летняя женщина с жалобами на тупые ноющие боли внизу живота. Боли возникли после еды около 18 часов назад в эпигастральной области и постепенно переместились в гипогастральную. Был однократный жидкий стул. При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела 37,0°C, пульс 88 в минуту, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст., язык влажный, обложен белым налетом, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, положительны симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Гемограмма: эритроциты 4,3×1012/л, лейкоциты 11,2×109/л, гемоглобин 123 г/л, гематокрит 0,430, тромбоциты 234×109/л. Общий анализ мочи: белок 0,03 г/л, сахар 0, ацетон 0, лейкоциты 3-4 в поле зрения, эпителий плоский единичный в поле зрения.
Вопросы:
Предположительный диагноз
Дифференциальная диагностика
Тактика ведения больной
Варианты хирургических вмешательств
Бартомье- болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку. Симптом Ситковского - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку
Предположительный диагноз: Острый аппендицит на основании жалоб
Дифференциальная диагностика:
1 Острый панкреатит: острое начало, боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, мягкий живот, сим Керте
2 Острый холецистит: боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, сим Ортнера и френикус – симптом. Увеличение желчного пузыря. Увеличение уровня билирубина.
3 ЯБЖ, осложненная перфорацией : внезапное начало, «кинжальная боль», доскообразный живот, сим Щеткина – Блюмберга положительный, язвенный анамнез
4 Аднексит: постепенное нарастание болей внизу живота, высокая температура тела, озноб, выделения из влагалища
Тактика ведения больной:Срочная оперативное вмешательство показано во всех случаях, где установлен диагноз острого аппендицита, выжидание не допустимо. Инфузионная терапия до 3000мл, белковые преп-альб, реополиглюкин. Диурез не менее 1400мл. Хир лечение – аппендэктомия.Варианты хирургических вмешательств при аппендиците (традиционная и лапароскопическая аппендэктомия, срединная лапаротомия при аппендиците).
1 Традиционная аппендэктомия: оперативный доступ по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею(косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии: Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spinailiacaanteriorsuperiorдо пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.
2 Лапароскопическая аппендэктомия
3 Срединная лапаротомия при аппендицит
Задача 11
Больная 49 лет поступила в стационар с жалобами на острые постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, а также тошноту и рвоту сначала съеденной пищей, а затем – желчью.
При объективном исследовании кожный покров обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Над легкими везикулярное дыхание. Пульс 98 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 130/80 мм рт. ст. на обеих руках. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут, положительны симптомы Ортнера, Кера и Мерфи. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
В общем анализе крови лейкоциты – 10,2 х 109/л.\
По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 5 мм, в полости – один конкремент размером 1,2 х 1,9 см. Диаметр общего желчного протока 0,8 см. Поджелудочная железа не изменена.
Вопросы:
С каким заболеванием пациентка поступила в стационар?
Нужны ли дополнительные методы диагностики?
Тактика ведения больной
Показания к оперативному лечению и варианты его
Симптом Кера(лежа), Мерфи(сидя) — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря. Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги
На заметку: толщина стенки ЖП в норме у взрослых составляет 2 мм, диаметр ОЖП 0,5—0,8 см
1) Желчнокаменная болезнь: острый калькулёзный холецистит
2) БАК: билирубин, ЩФ, трансаминазы
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (Позволяет оценить состояние желудка, ДПК, ампулы большого дуоденального сосочка, общего желчного и панкреатического протоков. Суть метода состоит в эндоскопической канюляции большого дуоденального сосочка с последующим введением во внепечёночные желчные протоки рентгеноконтрастного вещества. Камни в просвете протоков определяются как дефекты наполнения различного размера)
3) Активно-выжидатильная тактика (При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступления больного или кратковременной предоперационной подготовки (экстренная операция). Во всех остальных случаях назначается интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, т. е. после стихания острого воспаления в желчном пузыре и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических нарушений, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция). Однако при неэффективности проводимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструктивного холецистита операция выполняется через 48- 72 ч (срочная операция)).
Голод, Но-Шпа, антибиотики широкого спектра (ампициллин, гентамицин, клиндамицин, метронидазол, цефалоспорины третьего и четвертого поколения), дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез).
4) Показания к хир. лечению: см. п.2
Варианты оперативного лечения:
Холецистэктомию выполняют открытым способом с использованием традиционных доступов, из мини-лапаротомного доступа или с помощью видеолапароскопической техники. Открытую холецистэктомию производят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову)Удаление жёлчного пузыря выполняют от шейки или от дна. Преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки: первоначально выделяют пузырную артерию и пузырный проток, их пересекают и перевязываютРазобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени.К удалению жёлчного пузыря от дна прибегают при наличии плотного воспалительного инфильтрата в области его шейки и печёночно-двенадцатиперстной связки, поскольку он затрудняет идентификацию важных анатомических элементов этой зоны.Для выполнения холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа проводят трансректальный разрез длиной 4—5 см ниже реберной дуги и на 3—4 см вправо от срединной линии. Операцию осуществляют с помощью инструментального комплекса «мини-ассистент». Удаление жёлчного пузыря из мини-доступа при остром холецистите выполняют в тех случаях, когда ещё не сформировался плотный воспалительный инфильтрат в подпечёночном пространстве, обычно при длительности заболевания не более 72 ч. Если инфильтрат не позволяет идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, целесообразен переход на широкую лапаротомию. Операция из мини-доступа отличается от традиционной холецистэктомии малой травматичностью, низкой частотой развития ранних и поздних осложнений, а также быстрым восстановлением трудоспособности больного.
Наиболее щадящий способ — пункция и последующее дренирование жёлчного пузыря, проводимое чрескожно и транспечёночно под УЗИ-контролем.В полость жёлчного пузыря устанавливают дренаж, позволяющий отводить наружу гнойную жёлчь и активно осуществлять его санацию. Воздерживаются от применения этого метода при распространённом перитоните, гангрене жёлчного пузыря и в случае заполнения всей его полости камнями.
Задача 12
Больной 40 лет поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на резкую общую слабость, высокую температуру, постоянные острые боли в правом подреберье, кожный покров желтушен. Давность заболевания – неделя.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.
Анализ крови: Er – 4,3×1012/л, Нв – 123 г/л, Tr – 220 х 109/л, Leu – 12,0 х 109/л, лейкоцитарная формула с незначительным сдвигом влево. СОЭ – 60 мм/час. Билирубин 82 мкмоль/л, прямой – 60 мкмоль/л.
По данным УЗИ стенка желчного пузыря толщиной 4 мм, в полости – два конкремента диаметром 0,5 и 0,6 см. Диаметр общего желчного протока 1,4 см.
Вопросы:
Каков предполагаемый диагноз?
Исследование, которое может подтвердить предполагаемый диагноз?
Тактика лечения
Нуждается ли больной в хирургической операции, если да, то каков ее объем?
1)ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит в фазе обострения, осложненный холедохолитиазом, механическая желтуха
2)Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или
интраоперационная холангиография
3)постельный режим, диетическое питание (диета №5а) с приемом пищи 4–6 раз в день
антибиотикотики широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации — макролиды, последнего поколения кларитромицин 250 мг, 500 мг 2 раза в день и эритромицин 250 мг 4 раза в день 7–10 дней
Селективные миотропные спазмолитики мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день
Задача 13
В хирургический приемный покой доставлена больная 32 лет с диагнозом ущемленная грыжа.При осмотре имеется пупочная грыжа, которая 4 часа назад перестала вправляться.При осмотре болезненная, напряженная, невправимая.
Вопросы:
Варианты пластики грыжевых ворот
Тактические аспекты
Выбор метода анестезии
Осложнения в послеоперационном периоде
1.Варианты пластики грыжевых ворот
Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы
Операция по способу Мейо более надёжна, чем по способу Лексера, так как предусматривает не только закрытие пупочного кольца, но и удвоение апоневротического слоя брюшной стенки в области операции. Поэтому способ применяют при грыжах большого размера. Первый ряд швов: дефект апоневроза зашивают 3-4 П-образными швами. При затягивании швов происходит удвоение брюшной стенки, так как нижний край апоневроза подтягивается под верхний и фиксируется в этом положении.
Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
!!! Не вскрывается ущемляющее кольцо, пока не вскрыт грыжевой мешок и не фиксирован ущемленный орган.
2. Тактические аспекты
При большой давности и омертвевшей кишке и тяжелом состоянии пациента предоперационная подготовка в течение 2-3 ч (при перитоните до 6 ч, до появления диуреза)( интенсивная инфузионная терапия, стабилизация гемодинамики)
При флегмоне кишки – лапаротомия. Сначала чистый этап, после гнойный.
При стабильной гемодинамике и средней тяжести состоянии пациента – ЭКГ, ОАМ, ОАК, рентген ОГК, осмотр терапевта, Гр. Крови, осмотр анестезиолога. Операция.
3. Выбор метода анестезии
При незначительных размерах анестезия носит местный характер, более крупные выпячивания оперируются под общим наркозом.
4. Осложнения в послеоперационном периоде
1. Воспалительный и гнойный процесс в области послеоперационной раны;
2. Рецидивирование;
3. Повреждение окружающих органов, нервов или сосудов в процессе операции;
4. Сильное натяжение тканей, прорезывание шовных нитей;
5. Спаечная болезнь;
6. Серома. Это отек в области хирургического вмешательства. Чаще всего он возникает при использовании импланта как реакция организма на инородное тело. Признаки воспаления отсутствуют. Серома самостоятельно рассасывается через несколько недель. Какое-либо лечение не требуется. Однако необходимо посетить врача и возможно сделать УЗИ, чтобы исключить рецидив грыжи.
7. Гематома – кровоизлияние в области хирургического вмешательства. Она также как и серома может рассосаться сама, но в большинстве случаев врачи предпочитают вскрыть рану и обеспечить дренаж жидкости.
8. Невралгия. Осложнение возникает в 10-15% случаев. Пациентов беспокоит боль, потеря чувствительности, жжение и зуд в области операции. Невралгия, как правило, проходит самостоятельно через 6 месяцев после восстановления нервных окончаний.
9. Парез (непроходимость) кишечника. Для его профилактики принимают средства, усиливающие перистальтику, больному необходимо совершать двигательную активность, в первые часы после операции – дыхательную гимнастику.
Задача 14У больной 58 лет имеет место варикозная болезнь нижних конечностей, ст. II.Обратилась в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в левой голени. При осмотре – в проекции варикозно расширенных вен левой голени гиперемия, местная болезненность при пальпации, местная гипертермия. Отека на стопе и голени нет. Через три дня больная обратилась повторно. При осмотре – гиперемия распространилась на нижнюю треть бедра.
Вопросы:
Диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей , осложнённая острым восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены слева.
2. Дообследование: 1.биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, липидный спектр; креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий. 2. Коагулограмма 3.Флебография. 4. УЗИ/доплер сосудов (допплеровская ультрасонография).
3. Тактика лечения
Срочная госпитализация в хирургическое отделение; экстренное оперативное лечение – тромбэктомия и приустьевая перевязка большой или малой подкожных вен ; консервативная терапия (Постельный режим на весь острый период воспаления, при котором больная нога должна находиться постоянно в возвышенном положении. Компрессионная терапия (эластичное бинтование конечности или компрессионный трикотаж). Местное применение мазей. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, также обладающих обезболивающим действием. Медикаментозная терапия с применением флеботоников и дезагрегантов
4. Показания к хирургическому лечению тромбофлебита
1.Восходящий тромбофлебит
2.Угроза возникновения легочной тромбоэмболии;
3. развитие острого тромбофлебита.
4.Подвижный (флотирующий)тромб;
5.Нарастание тромба по ходу большой подкожной вены выше средней трети бедра;
6.Наличие тромба в просвете бедренной или наружной повздошной вены.
Задача 15
Больная 22 лет жалуется на снижение аппетита, боли в эпигастральной области через 20-30 минут после еды, сопровождающиеся тошнотой. Из анамнеза известно, что вышеописанные жалобы появились 2 года назад со сменой периодов обострения и ремиссии. Питается нерегулярно, курит с 16 лет. Объективно: кожный покров бледный, лоб влажный, АД 80/60 мм рт. ст. Пульс 128 уд/мин. Эр - 2,8 х1012/л, Hb - 90 г/л, лейкоциты 7,8х109/л. Живот несколько вздут, мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке кал черного цвета.
Вопросы:
Диагноз
Методы дообследования
Тактика лечения
Показания к операции и варианты хирургического лечения
1Диагноз:ЯБЖ, осложненная кровотечением.
2. Клинический анализ крови.
Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.
2. Анализ кала на скрытую кровь.
3.Исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью рН-метрии (в последние годы - с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН).При язвах тела желудка и субкардиального отдела обычно отмечаются нормальные или сниженные показатели кислотной продукции.
3.Рентгенологический метод исследования.При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак язвенной болезни - "ниша" на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания. !!!!! Учитывая признаки кровопотери, мы не можем исключить повреждение всей стенки желудка. Конечно, при перфорации была бы клиника в виде кинжальной боли, поступление газа в брюшную полость с развитием тимпанита, Но проводить рентгенографию считаю целесообразным после эндоскопического исследования.
4. Эндоскопический метод исследования- золотой стандарт!+Биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
5.Исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori., уреазный тест для быстрого скрининга бактерий
Показания к хирургическому лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки бывают абсолютные и относительные.
Абсолютные показания к оперативному лечению язвы возникают при перфорации, пенетрации, пилоростенозе и неостанавливаемом кровотечении.
Относительные показания возникают при неэффективности консервативного лечения с частыми рецидивами язвы. При длительности явзы желудка до 1 года, а язвы 12-перстной кишки – 3-5 лет
Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
1. Резекция желудка – заключ ается в удалении 2/3 желудка (а иногда и больше) вместе с язвой. После отсечения части желудка, к нему подшивается тонкая кишка. Резекции желудка по Бильрот 1 – это циркулярное иссечение антрального и пилорического отделов желудка, наложение анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец в конец». Резекции желудка по Бильрот 2 отличается тем, что культю органа зашивают с наложением заднего или переднего гастроэнтероанастомоза.
2. Ваготомия – данная операция заключается в пересечении веточек блуждающего нерва. Этот нерв отвечает за стимулирование желудочной секреции. Но кроме ликвидации секреции она приводит к нарушению перехода содержимого желудка в 12-перстную кишку. В связи с этим данная операция сочетается с соединением тонкой кишки с желудком.
Недостатком хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – это вероятность развития осложнений после операции. Они могут возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем. Кратко перечислим их.
Ранние осложнения:
кровотечения
расхождение (несостоятельность) швов места соединения желудка и тонкой кишки (анастамоза)
воспаление места анастамоза (анастамозит)
Поздние осложнения:
1.демпинг-синдром – заключается в быстром сбрасывании принятой пищи из желудка в кишечник.
2.синдром приводящей кишки – заключается в том, что пища из желудка попадает в слепо заканчивающийся отдел кишки. После того, как в этом отделе кишки накапливается определенное количество пищевой массы, всё это выбрасывается в желудок.
3.щелочной рефлюкс-гастрит – наиболее частое осложнение, заключается в том, что происходит заброс щелочного содержимого 12-перстной кишки в желудок, в результате чего возникает раздражение и повреждение слизистой оболочки желудка – гастрит.
Показания к проведению эндоскопического гемостаза при первичном осмотре:
1) продолжающееся на момент эндоскопического осмотра (гастроскопия, ЭГДС) кровотечение -Forrest I для язвенных кровотечений;
а) продолжающееся струйное аррозивное кровотечение Forrest Iа - встречается у 8-10 % больных, из них риск потенциального рецидива существует у 80-85 %;
б) продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания - Forrest Ib - встречается у 10-15 % больных. Риск развития рецидива у последних составляет 5 %;
2) остановившееся в момент эндоскопического осмотра кровотечение
а) плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток - Forrest IIb - встречается у 15-20 % больных, из которых риск рецидива кровотечения существует у 40-50 %;
6) мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых пятен -Forrest IIc - встречаются у 10 % больных, из них риск рецидива кровотечения существует у 5 %.
Показания к проведению эндоскопического гемостаза при динамической ЭГДС:1) отрицательная динамика состояния источника кровотечения, заключающаяся в сохранении интактными ранее "обработанных" сосудистых структур, проявлении новых сосудов либо в развитии рецидива кровотечения (повторный эндоскопический гемостаз
выполняется в том случае, если больной не подлежит экстренной операции по поводу рецидива);
2) выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным эндоскопической ультрасонографии.
Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: БПН 2р/д(20 мг разовая доза+метронидазол(250мг 4 р/д(или тинидазол 500мг 2р)+кларитромицин(250 2р),либо БПН+амоксициллин(1000мг 2р)+кларитромицин(500мг 2р),либо БПН+амоксициллин (500 3р)+метронидазол(250 4р)
Квадротерапия 2й линии:БПН+препараты висмута(де-нол 120мг 4р)+тетрациклин(500 4р)=метронидазол(250 4р)
Если не связано с H.pilori:БПН+блокаторы Н-рецепторов+препараты,улучш регенерацию.
Задача 16
Больная 50 лет обратилась с жалобами на боли внизу живота, тошноту, рвоту, задержку стула в течение 3 суток. Газы не отходят. Из анамнеза: В последние 4 месяца нерегулярный стул. Последний месяц беспокоили скудные кровянистые выделения венозного характера из прямой кишки. Объективно: живот вздут, болезненный в нижних отделах. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальцевом исследовании прямой кишки: на перчатке следы крови. При попытке выполнить очистительную клизму определяется симптом Цеге-Мантейфеля.
1. Диагноз: кишечная непроходимость Симптом Цеге-Мантейфеля - малая вместимость (не более 600 мл воды) нижнего отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. Признак заворота сигмовидной кишки. До операции диагноз заворота сигмы уточняется на основании результатов рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют резко увеличенную в объеме сигмовидную кишку, доходящую до диафрагмы, с двумя уровнями жидкости: одним в проксимальном, другим в дистальном концах непроходимой кишки. При ирригографии место заворота имеет вид «клюва» или обозначения «пикового туза» над которым определяется значительно расширенная петля сигмы. Ориентация «клюва» в правую сторону свидетельствует о завороте по ходу часовой стрелки, влево — в обратном направлении.Лечение заворота сигмовидной кишки.При подостро прогрессирующих формах заворота сигмовидной кишки лечение начинается с проведения консервативного лечения: двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому, промывание желудка, сифонная клизма. Декомпрессия завернутой петли может быть достигнута с помощью ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Во время их выполнения в сигмовидную кишку для предотвращения рецидива заворота вводится интубационная трубка, оставляемая в ней на 24—72 ч. После выведения больного из критического состояния спустя 7-10 дней с момента разворота в плановом порядке выполняется радикальная операция.
Задача 17
Пациентка 39 лет обратилась с жалобами на боли опоясывающего характера, тошноту, рвоту, метеоризм. Боли опоясывающего характера появились 4 дня назад после погрешности в диете. Объективно: язык сухой покрыт серым налетом. Анализ крови: Hb - 150г/л, Эр - 5,5х1012/л лейкоциты 25,2 х109/л (сегментоядерные - 52%, палочкоядерные - 10%, эозинофилы - 6%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%), СОЭ - 47 мм/ч.
Живот несколько увеличен, вздут, в эпигастральной области пальпируется умеренно болезненный инфильтрат, пульсация аорты в эпигастральной области не определяется.
1.Диагноз.
Основной диагноз: Острый (отечный) интерстициальный панкреатит.
Осложнения:Парапанкреатический инфильтрат. Возможны три пути исхода пара-панкреатического инфильтрата: рассасывание, формирование кист через стадию оментобурсита и нагноение. Патогенетически оправданной является тактика массивной антибактериальной терапии по деэскалационному типу с сонографическим мониторингом эффективности проводимой терапии.
2. Методы дообследования
Обязательные:
1) Клинико-лабораторное исследование (амилаза, сахар крови, билирубин, диастаза мочи)
2) УЗИ ОБП (парапанкреатические жидкостные скопления, кальцинаты в подж железе, отечная железа, расширенный проток)
3) ФГДС с осмотром папиллы
По показаниям: Рентгеноскопия желудка и ДПК, КТ, РХПГ, видеолапароскопия
3. Тактика лечения
Консервативная терапия острого панкреатита:
1. Блокада секреторной деятельности железы, желудка, ДПК (назогастральная интубация, лечебное голодание 5 суток, региональная гипотермия, Сандостатин/Октреатид 300-600мкг/сутки 5-7 дн., Н2-блокаторы –Квамател или блокаторы протонной помпы Омепразол, Лосек, Нексиум)
2. Купирование болевого синдрома (анальгетики, перидуральный блок)
3. Интенсивная корригирующая терапия (ликвидация гиповолемии, водноэлектролитных и метаболических расстройств)
4. Снижение ферментной токсинемии (Ингибиторы протеаз-Контрикал 500 000 Ед/сут, Гордокс 1млн Ед/сут) форсированный диурез.
5. Витаминотерапия
6. Парентеральное и назоеюнальное питание
4. Показания к операции
Показания к проведению видеолапароскопии при остром панкреатите:
* Неясность клинической картины, подозрение на перфорацию полого органа
* Явления ферментативного перитонита
* Показания к лапароскопическойхолецистостомии (острый холецистит, холелитиаз)
Виды хирургических вмешательств при инфицированном панкреонекрозе:
* Пункционно-дренирующий способ под контролем узи
* Видеолапароскопическая санация и дренирование сальниковой сумки, секвестрэктомия
* Лапаротомия, секвестрнекрэктомия, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства
Задача 18
Больная 34 лет жалуется на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Была многократная рвота, последний эпизод с примесью крови в рвотных массах. Наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: атрофический гастрит. Боли в гипогастрии появились внезапно. Объективно: состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80/40, 85/40 мм рт. ст., пульс 140 уд/мин. слабого наполнения. Температура 36,6°С. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, безболезненный.
При фиброгастродуаденоскопии в желудке сгустки свежей крови, в области кардиального отдела желудка разрыв слизистой оболочки протяженностью 4 см с признаками продолжающегося кровотечения.
Вопросы:
Диагноз
Методы дообследования
Тактика лечения
1. Диагноз:
синдром Маллори -Вэйсса( Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром ) Рвота спровоцировала разрыв
2. Методы дообследования:
Инструментальная диагностика- 1.эндоскопическое исследование пищевода.(основное) 2.лапароскопия(патогномоничным признаком синдрома Маллори-Вейсса является обнаружение гематомы в малом сальнике).(дополнительно) 3.ангиографии, (дополнительно) 4.сцинтиграфии.(дополнительно)
* Лабораторные критерии диагностики отсутствуют.
* (Для дифференциальная диагностика, определение величины кровопотери.)
* Обязательные исследования: - общий анализ крови с определением тромбоцитов, ретикулоцитов, гематокрита; - коагулограмма; - определение группы крови и резус-фактора.
а. Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).
При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал).
С целью остановки кровотечения -приминение этамзилата натрия, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, октреатида.
б. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода,желудка с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется:
1. Обкалывание места кровотечения адреналином
Раствор адреналина гидрохлорида вводят в область кровотечения, а также вокруг источника кровотечения. Гемостатический эффект достигается за счет сосудосуживающего действия адреналина.
2. Аргоно-плазменная коагуляция
Данный метод является одним из наиболее эффективных и одновременно одним из наиболее технически трудным. Применение метода аргонно-плазменной коагуляции позволяет добиться стойкого гемостаза.
3. Электрокоагуляция
Также достаточно эффективный метод. Часто применение электрокоагуляции сочетают с введением адреналина.
4. Введение склерозантов
Данный метод заключается в том, что гемостатический эффект достигается за счет введения слерозирующих препаратов (полидоканол).
5. Лигирование сосудов
При синдроме Мэлори-Вейса часто используется эндоскопическое лигирование кровоточащих сосудов. Применение эндоскопического лигирования сосудов особенно оправдано при сочетании синдрома Мэлори-Вейса и портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода.
Задача 19
Больная 62 лет жалуется на боли в левой голени, гипертермию. Из анамнеза – 3 дня назад в нижней трети голени появилась яркая гиперемия с четкими границами («географическая карта») болезненность в покое и при пальпации.
При осмотре – температура тела 38,2. На левой стопе и левой голени яркая гиперемия с четкими границами, под кожей определяется флюктуация.
Вопросы:
Диагноз?
Тактика лечения
Показания к операции
1. Диагноз:Эритематознаярожа нижней трети левой голени, тяжелая форма, первичная. Осложнение: флегмона.??
Пояснение: для рожи типично:
1. яркая гиперемия с четкими границами («географическая карта»);
2. болезненность в покое и при пальпации;
3. гипертермия;
Симптом флюктуации для эритематозной рожи не характерен, он характерен для флегмоны, которая может осложнить течение рожи. Но есть одно но: флегмона обычно развивается при тяжелой роже (буллезная, буллезно-геморрагическая, а в задаче нет ни булл, ни геморрагий).
Немного полезной теории:
Диагноз рожи основан на характерной клинической картине:
• острое начало с выраженными симптомами интоксикации;
• преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;
• развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом;
• развитие регионарного лимфаденита;
• отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.
У 40–60% больных в периферической крови отмечают умеренно выраженныйнейтрофильный лейкоцитоз (до 10–12×10 9 /л). У отдельных пациентов с тяжёлымтечением рожи наблюдают гиперлейкоцитоз, токсическую зернистость нейтрофилов. Умеренное повышение СОЭ (до 20–25 мм/ч) регистрируют у 50–60% больных с первичной рожей.
Вследствие редкого выделения β-гемолитического стрептококка из крови больных и очага воспаления проводить обычные бактериологические исследованиянецелесообразно. Определённое диагностическое значение имеют повышениетитров антистрептолизина О и других противострептококковых антител, бактериальные антигены в крови, слюне больных, отделяемом из буллёзных элементов(РЛА, РКА, ИФА);
- симптомы интоксикации в начальном периодерожи возникают раньше местных проявлений на несколько часов — 1–2 сут. Возникают головная боль, общая слабость,озноб, миалгия, тошнота и рвота. Уже в первые часы болезнипациенты отмечают повышение температуры до 38–40 °С. На участках кожи, гдевпоследствии возникнут локальные поражения, некоторые больные ощущаютпарестезии, чувство распирания или жжения, болезненность. Нередко возникаетболезненность при пальпации увеличенных регионарных лимфатических узлов.Разгар заболевания наступает через несколько часов — 1–2 сут после появления. (в задаче этого не описано и непонятно, одновременно или нет произошло повышение температуры и развитие локальных изменений);
- Эритематознаярожа может быть самостоятельной клинической формой илиначальной стадией других форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое через несколько часов превращается в характерную рожистую эритему (чётко отграниченный участок гиперемированной кожи снеровными границами в виде зубцов, языков). Кожа в области эритемы напряженная, отёчная, горячая на ощупь, она инфильтрирована, умеренно болезненна припальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить«периферический валик» — инфильтрированные и возвышающиеся края эритемы. Характерны увеличение, болезненность бедренно-паховых лимфатическихузлов и гиперемия кожи над ними («розовое облачко»).
- Фактически единственным возбудителем является S. pyogenes. Осложнениемрожи может быть развитие флегмоны с вовлечением в зону поражения участка от кожи до глубокой фасции. В таких ситуациях может присоединяться другая микрофлора.
2. Тактика лечения: Лечение рожи должно проводиться в условиях специализированного отделения инфекционной больницы. При этом неосложнённые формы рожи лечат в инфекционных отделениях, а осложнённые – в отделениях гнойной хирургии. Общее лечение направлено на борьбу с инфекцией, интоксикацией и аллергическими реакциями.
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия:
При тяжёлом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмонаи др.) возможно сочетание бензилпенициллинав суточной дозе 6 млн ЕД внутримышечно и гентамицина(по 240 мг один раз в день внутримышечно), бензилпенициллина (в указаннойдозировке) и ципрофлоксацина (800 мг внутривенно капельно), бензилпенициллина и клиндамицина.
Патогенетические средства
- При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показан приём НПВС(диклофенак, индометацин) в течение 10–15 дней.
- При тяжёлом течении рожипроводят парентеральную дезинтоксикационную терапию (поливидон, декстран, 5% раствор глюкозы, полиионные растворы) с добавлением 5–10 мл 5% раствора
аскорбиновой кислоты, 60–90 мг преднизолона.
- Назначают сердечно-сосудистые,мочегонные, жаропонижающие средства.
Показания к операции
Хирургическое лечение показано при осложнениях рожи. Флегмона требует широкого вскрытия, полноценной санации и адекватного дренирования гнойника, а в случае формирования поверхностных некрозов выполняется радикальная некрэктомия.
Задача 20
У женщины 35 лет, страдающей митральным пороком сердца с мерцательной аритмией, внезапно возникли сильные боли в правой руке. Объективно: Правая рука бледная в области кисти и предплечья, холодная на ощупь. Пальпация этих отделов руки резко болезненная, мышцы умеренно напряжены. Активные движения в пальцах правой руки снижены в объеме, пассивные движения в полном объеме. Тактильная и болевая чувствительность резко снижена. Пульсация магистральных артерий правой руки определяется только на уровне подмышечной артерии, дистальнее она отсутствует.
Вопросы:
Диагноз?
Клиническая классификация этого заболевания.
План обследования пациентки.
С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?
Какова должна быть лечебная тактика, в зависимости от стадии заболевания?
Объем медицинской помощи.
Меры профилактики повторения этого заболевания.
1. Диагноз – митральный порок сердца, мерцательная аритмия. Осложнение –тромбоэмболия правой подмышечной артерии, острая ишемия П-а ст.
2. Классификация по Савельеву:
Iстадия – стадия функциональных расстройств
IIстадия – органических изменений
IIIстадия – некротическая
Ишемия I стадии - стадия функциональных расстройств. Она продолжается несколько часов и клинически проявляется острой болью в конечности, бледностью и похолоданием кожных покровов. Пульс на периферических артериях отсутствует. Болевая и тактильная чувствительность сохранена, активные движения в суставах возможны, хотя и ограничены. Восстановление кровообращения в конечности в этой стадии заболевания обеспечивает полное сохранение функций.
Стадия II - стадия органических изменений. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует, активные и пассивные движения в суставах резко ограничены, развивается мышечная контрактура, кожа синюшная. Продолжительность стадии 12-24 ч. При восстановлении проходимости сосуда в этой стадии заболевания можно сохранить конечность, но происходит полная утрата или резкое ограничение её функций.
Стадия III - некротическая - характеризуется развитием гангрены. Наступает через 24-48 ч после эмболии. В этой стадии конечность утрачивает все виды чувствительности и возможность движения. Восстановление проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от развития гангрены, но нередко снижает уровень демаркации и соответственно уровень ампутации конечности.
Определение стадии развития ишемии конечности позволяет выбрать метод лечения: при I и II стадиях показано радикальное вмешательство - восстановление проходимости артерии, при III (некротической) стадии ампутируют конечности.
Классификация по этиологии заболевания (свыше 95% кардиопатии); локализация (уровень) окклюзии.
3. План обследования: 1) - общепринятый объем; анализ крови, мочи, ЭКГ;
2) доплерография сосудов
3)ангиография
4. Диф диагноз: тромбоз подключичной вены; острый неврит, острый миозит.
5. Лечебная тактика – экстренная операция – эмболэктомия.
Первая помощь при тромбоэмболии артерий включает введение обезболивающих, транспортную иммобилизацию конечности стандартными или импровизированными шинами, обкладывание конечности пузырями со льдом и быструю транспортировку в хирургическое отделение.
Начинают лечение с консервативных мероприятий, проводимых при наличии показаний к операции в течение 1,5-2 ч. Если ишемия конечности не проходит, болевая чувствительность не восстанавливается, выполняют операцию.
Консервативное лечение показано в ранней стадии (в течение 6 ч от начала заболевания) при очень тяжёлом общем состоянии больного, эмболии мелких артерий (голени, предплечья),
неясной клинической картине заболевания, а также как вспомогательное при оперативном лечении.
Консервативное лечение включает следующие назначения:
• антикоагулянты (гепарин натрия, антикоагулянты непрямого действия) и фибринолитические средства (стрептокиназа, стрептодеказа) - для предотвращения образования или лизиса продолженного тромба;
• антиспастическую терапию - для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие средства, прокаиновые блокады);
• средства, улучшающие коллатеральное кровообращение (токи Бернара, вакуум-аппараты на конечность).
Хирургическое лечение при I и II стадиях ишемии включает радикальные операции – эмболэктомию балонным катетером, пластику артерий, шунтирование сосудов. Эти операции выполняют с целью восстановления проходимости артерий. Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда. К таким операциям относят симпатэктомию.
При развитии гангрены (III стадия ишемии)показана ампутация конечности.
6. Объем операции: при компенсированной ишемии – эмболэктомия с удалением продолженного тромба; при декомпенсированной ишемии тоже самое плюс детоксикационные мероприятия.
7. Меры профилактики: лечение кардиопатии, включая хирургические методы; медикаментозная терапия антиагрегантами.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 946; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!