Некоторые релевантные теории. 23 страница
3. Кейд Б., Хенлон В.Х. Краткосрочная психотерапия. М, 2001.
4. Маданес К. Стратегическая семейная терапия. М.: Независимая фирма «Класс», 1998.
5. Маданес К., Маданес К. Тайное значение денег. М.: Независимая фирма «Класс», 1998.
Классика системной семейной терапии
217
6. Саймон Р. Один к одному. Беседы с создателями семейной терапии. М.: Независимая фирма «Класс», 1996.
7. Файн С, Глассер П. Первичная консультация. Установление контакта и завоевывание доверия. М.: Когито-центр, 2003.
8. Хейли Дж. Необычайная психотерапия. С-Пб., 1995.
9. Хейли Дж. Терапия испытанием. М.: Независимая фирма «Класс», 1998.
10. Черников А.В. Системная семейная терапия: интегративная модель диагностики. М.: Независимая фирма «Класс», 2001.
11. Haley J. Strategies of psychotherapy. Grime & Stratton, New York, 1963.
12. Haley J. & Hoffman L. Techniques of Family Therapy. Basic Books, New York, 1967.
13. Haley J. Problem-solving therapy. Jossey-Bass, San Francisco 1976.
14. Haley J. Leaving home: the therapy of disturbed young people. McGraw-Hill, New York. 1980.
А.В. Черников
Использование индивидуальных встреч в совместной супружеской терапии
В настоящее время совместная терапия считается наиболее подходящей моделью помощи в решении супружеских и семейных проблем.
На теоретическом уровне системный подход означает, что терапевт рассматривает проблемы как «прописанные» скорее во всей семейной системе, а не в отдельных ее членах и, следовательно, терапевтические усилия направляются на всю семейную группу, центральной частью которой является супружеская подсистема.
|
|
|
Исторически системные подходы включали в себя много вариантов лечебных моделей. Семейные терапевты различных направлений даже внутри системного подхода сильно расходились во мнениях о том, кого необходимо приглашать на прием (супругов, детей, родителей супругов), всех вместе или по отдельности; какая информация должна быть собрана терапевтом (данные о семейной истории или ее структуре и функционировании в настоящее время) и какие типы воздействий должны быть использованы (инсайт, изменение коммуникаций или переструктурирование коалиций). Постепенно, к 1980-м годам, утвердился приоритет совместных семейных встреч.
В последние десятилетия XX века, с возникновением постклассических системных подходов, происходит размывание данной установки. Терапевты стали менее категорично настаивать на сборе всей семьи на приеме. Они больше готовы учесть пожелания членов семьи о том, в каком составе проводить терапию. Теперь они часто говорят так: не столь важно, сколько человек нахо-
/X
Классика системной семейной терапии
219
дится в комнате, важнее то, о скольких людях терапевт подумает, размышляя об их вкладе в проблему.
И все-таки между терапевтами существует заметная разница в частоте и способе использования индивидуальных сессий, зависящая одновременно от теоретического фундамента и личного стиля терапевта. Желание проводить индивидуальные сессии исторически связывают с психодинамической теоретической ориентацией. Однако индивидуальные сессии могут быть использованы также стратегическими и поведенческими семейными терапевтами. Некоторые включают индивидуальные сессии в начальную фазу оценки семьи, но неохотно встречаются с ее членами по отдельности на средних стадиях терапии. Опыт показывает, что индивидуальные сессии могут быть потенциально полезными в разные моменты терапии, однако при некорректном использовании повлекут за собой дополнительные проблемы и трудности.
|
|
|
Преимущества использования индивидуальных сессий на начальном этапе терапии
1) Выигрыш в глубине терапевтических отношений.
Совместные встречи с супругами позволяют лучше сосредоточиться на их взаимодействии и удерживать в фокусе терапии систему. Однако при работе с семейной группой терапевту сложнее установить персональные отношения с каждым. Индивидуальные сессии позволяют достичь большей глубины контакта и усилить трансферентный феномен, если терапевт этого желает.
|
|
|
2) Получение конфиденциальной информации о семейной и личной истории.
Многие терапевты расспрашивают клиентов об их родительских семьях в присутствии партнера по браку. Часто сопоставление семейного опыта и ценностей, усвоенных партнерами в детстве, бывает очень ценным. Кроме того, партнер, занимая наблюдательную позицию, может дать очень важные сведения о родительской семье супруга.
Однако далеко не обо всем супруги будут говорить при партнере. На совместном приеме могут быть пропущены целые куски
>
220
Часть 2
личной и семейной истории, вызывающие чувства смущения, вины и стыда. От партнера могут скрывать данные об уголовном или психиатрическом прошлом членов своего семейного клана.
Данные о личном психиатрическом и сексологическом анамнезе также легче получать при индивидуальных встречах с супругами.
Например, пара молодых людей, не состоящая в браке, обращается в консультацию по поводу импотенции мужчины. На первом приеме он, смущаясь, коротко упомянул о своих гомосексуальных фантазиях. Терапевт не придал этому значения и начал сексуальную терапию по Мастерсу и Джонсон. Через 6-7 встреч, когда обнаружился терапевтический тупик, специалист встретился с молодым человеком отдельно. В ходе индивидуальной встречи с клиентом терапевт узнал о том, что гомосексуальные фантазии у парня носят навязчивый характер и являются частью его серьезного беспокойства по поводу собственной гомосексуальной ориентации. Клиент был направлен на индивидуальную терапию и через 2 года разрешил эту проблему в пользу гетеросексуальной ориентации. То, что он с удовольствием рассказывал терапевту один на один, ему было трудно объяснить при девушке (Berman, 1982).
|
|
|
3) Оценка поведенческого репертуара вне семьи.
Семейные системы могут очень сильно контролировать персональное поведение своих членов. Один и тот же человек сам по себе и в присутствии супруга (а также своих родителей и других родственников) будет выглядеть и вести себя совершенно по-разному. Ригидные брачные системы зачастую продуцируют высоко поляризованное поведение обоих супругов в присутствии друг друга.
Иногда кажется, что они играют прямо противоположные роли: ответственного и беспомощного; импульсивного и чересчур рационального; жаждущего эмоциональной привязанности и дистанцирующегося членов семьи. В индивидуальном контакте с терапевтом клиенты могут продемонстрировать гораздо больший диапазон черт характера.
Например, сверхответственный и компетентный партнер предстанет тревожным и нуждающимся в поддержке. А беспомощный вдруг проявит задатки зрелости и социальной компетентности. Знание об альтернативном поведенческом репертуаре является мощным ресурсом для изменений.
Классика системной семейной терапии
221
4) Редукция чрезмерных эмоций и моделирование разговора с партнером.
Многие люди «входят» в терапию с таким сильным чувством гнева, что не могут переключиться на что-нибудь еще. Индивидуальная сессия при эмпатических реакциях терапевта позволяет выпустить пар и перейти к готовности слышать партнера. Важно, однако, отличать гнев, вызванный недавней травматической ситуацией, от стереотипных гневливых реакций клиентов, для которых данное поведение довольно обычно в семье. «Вентиляция чувств» на индивидуальной сессии не принесет особой пользы для этих клиентов. Полезнее для них было бы научиться контролировать эмоции.
С другой стороны, клиенты, имеющие большие проблемы с выражением гнева, могут потренироваться в более открытом его выражении наедине с терапевтом. Индивидуальные встречи позволяют им получить опыт высказывания того, что они хотят сообщить партнеру. В фантазии вещи часто выглядят хуже, чем в реальности. Кроме того, терапевт может помочь «оформить» послание партнеру в более ясных и корректных выражениях. Подобное моделирование позволяет при дальнейших совместных встречах быстрее переходить к сути дела.
5) Оценка супружеских обязательств.
В начале терапевтического процесса важно определить, собираются ли супруги вообще продолжать взаимоотношения. Если один из партнеров хочет завершить отношения, но не желает признаваться в этом супругу, то на индивидуальной встрече он скорее скажет о своем решении или амбивалентных чувствах. Терапевт должен обсудить с клиентом имеющиеся противоречивые намерения и поддержать его в разговоре об этом с партнером. Терапевтический фокус сдвигается тогда с работы над улучшением взаимоотношений к обсуждению того, насколько они вообще жизнеспособны.
Секреты
Работа с семейными секретами является одной из наиболее запутанных и конфликтных областей в современной терапии. Терапевт, который владеет конфиденциальной информацией, зачас-
>
222
Часть 2
тую находится в затруднительном положении и сомневается, как ее использовать. Тогда как терапевт, не имеющий подобной информации, может проводить месяцы неэффективной терапии, в то время как один или оба партнера поддерживают любовные отношения, готовятся к разводу и т.д. Секреты обычно касаются:
О сексуальных аспектов взаимоотношений партнеров (измены, гомосексуальная ориентация, имитация оргазма и т.д.);
О недостатка обязательств по отношению к партнеру, желаний разорвать отношения;
О отдельных моментов личного прошлого (уголовных дел, абортов, инцеста и т.д.).
Если терапевт узнает о секретах во время терапии, центральным становится вопрос о том, выносить ли это в совместную терапию и как использовать в планировании работы.
К сожалению, простого и ясного решения не существует. Возможно, наиболее конфликтным моментом является то, что терапевт знает о продолжающейся супружеской измене. Многие терапевты считают, что супружеская терапия малопродуктивна, когда параллельно существует любовная связь. Слишком много энергии уходит на любовные отношения и слишком мало ее остается для преодоления супружеских разногласий. Малейшие неудачи можно легко компенсировать на стороне. В подобных случаях в литературе обсуждаются различные терапевтические альтернативы:
1) настаивать на открытии тайны как условии продолжения терапии;
2) продолжать терапию, делая при этом специальные усилия и убеждая в необходимости раскрыть секрет;
3) позволить клиенту сохранять секрет, но настаивать на прекращении любовной связи до окончания терапии, предполагая, что в случае успеха терапии она будет менее необходимой клиенту;
4) оставить решение на усмотрение самого клиента и наблюдать за тем, что происходит.
Если клиент отказывается прекратить любовные отношения или хотя бы сделать в них паузу, терапевт может решить, что суп-
Классика системной семейной терапии
223
ружеская терапия не подходит данной паре в настоящий момент, и отказаться работать с парой совместно.
Оставить решение на усмотрение клиента — самая непредсказуемая по своим последствиям альтернатива, хотя и не всегда неподходящая. Если терапия продолжается (даже несмотря на то, что требование раскрыть измену не выполнено), часто сам клиент сознательно или бессознательно раскрывает измену в течение нескольких недель после того, как поделился секретом с терапевтом. Например, забывает письмо от любовницы в кармане пальто.
Если секрет раскрыт в терапии поздно, другой партнер может сильно рассердиться на терапевта, который так долго знал об измене и тем самым как бы санкционировал ее. В этом случае особенно важно, чтобы терапевт заключил контракт с супругами о строгой конфидициальности индивидуальных встреч.
Терапевтическая модель
Обычно супружеская терапия начинается с совместной встречи, которая длится около полутора часов. После нее в течение ближайших одной-двух недель назначаются разовые индивидуальные консультации с супругами по часу каждая (Berman, 1982).
На индивидуальных сессиях терапевт изучает вопросы, касающиеся взаимоотношений с родителями, межличностных трудностей клиента, опыта отношений с другими партнерами, и общий стиль совладания со стрессом. Обычно такая сессия заканчивается открытым вопросом: «Есть ли еще какая-либо информация, которую мы еще не обсудили и которая кажется вам важной для нашей работы?»
Если один из партнеров до начала терапии просит об индивидуальной встрече, то именно с нее и начинается работа. Далее следует серия совместных встреч, в которую включается симметричная сессия с другим супругом.
Отдавая приоритет работе с парой на средних этапах терапии, специалист изредка встречается с супругами индивидуально. Индивидуальные сессии могут назначаться по следующим причинам:
>
224
Часть 2
1) терапия не прогрессирует в течение длительного времени (3-4 недели);
2) терапевт предполагает наличие неизвестной существенной информации;
3) кто-то из супругов сам просит об индивидуальном приеме.
Цели индивидуальных сессий
на среднем этапе парной супружеской терапии
1) Разрешать возникающие проблемы контрпереноса. Иногда терапевт бессознательно предпочитает одного из
партнеров, следовательно, недостаточно учитывает вклад этой личности в проблему. Неприятный человек может показаться намного более привлекательным, когда терапевт разговаривает с ним с глазу на глаз. И наоборот, симпатичный клиент может оказаться намного более проблемным без своего некомпетентного партнера. Поэтому, если терапевт осознает, что он дистанцируется и избегает эмоционального контакта с кем-то из супругов, полезно встретиться индивидуально именно с этим клиентом.
2) Обеспечить восполнение недостающей части головоломки.
Например, супруги работают с терапевтом в течение нескольких месяцев без существенного прогресса. Терапевт вторично, после стадии оценки просит супругов об индивидуальных сессиях, на которых выясняет, что муж завел себе любовницу через две недели после начала терапии.
3) Достичь продвижения в индивидуальных внутренних конфликтах.
Иногда одна-две индивидуальные встречи позволяют уменьшить некоторые личностные конфликты и далее продолжить работу совместно. На индивидуальных сессиях люди охотнее допускают, что делают что-то не совсем так, чем перед лицом партнера, который может это использовать. Организуя подобные встречи, крайне важно помнить, что их не должно быть слишком много, иначе вернуться к парной работе довольно трудно.
Кроме того, для поддержания нейтральности важно хотя бы раз встретиться индивидуально и с другим партнером. Случаи,
Классика системной семейной терапии 225
8 - 1609
ч
когда специалист проводит парную терапию и на протяжении нескольких месяцев видится также с одним или двумя супругами индивидуально, чреваты многими осложнениями. Такая форма работы требует очень ясного контракта и высокого уровня доверия к терапевту.
4) Гибко работать с сексуальными дисфункциями.
5) Осуществлять структурные и стратегические маневры.
В стратегической семейной терапии индивидуальные сессии могут использоваться в любой момент работы, для того чтобы дать клиентам отдельные задания, направленные на понижение сверхвовлеченности одного из партнеров в симптомы другого или для реорганизации семейных альянсов (Маданес, 1998, 1999; Хейли, 1998, 2002).
Проблемы и трудности включения индивидуальных сессий в супружескую терапию
1) Проблемы соблюдения конфидециалъности.
Если терапевт не заключил с супругами ясный контракт о том, что из сказанного ему приватно допускается использовать в совместных дискуссиях, он будет постоянно испытывать напряжение, вспоминая, при каких обстоятельствах он получил ту или иную информацию.
Например, женщина упоминает на индивидуальной встрече о своей продолжающейся измене. Терапевт спрашивает, известно ли это ее мужу. «О да, конечно, он знает», — отвечает клиентка. Когда терапевт упоминает об измене на индивидуальной сессии с ее мужем, тот оказывается шокированным и очень расстроенным. Клиентка, не желая это делать сама, неосознанно использовала терапевта для передачи информации своему мужу.
2) Терапевтические трудности в соблюдении нейтральности. Чем больше происходит несимметричных индивидуальных
встреч с одним из супругов, тем выше вероятность того, что терапевт начнет бессознательно или сознательно принимать сторону этого человека.
5
226
Часть 2
3) Клиент может использовать индивидуальные сессии как оружие в борьбе с партнером.
Например, возвращаясь с индивидуальной встречи, он (она) может сказать своей супруге (супругу) что-то вроде: «Догадываешься, что я сказал терапевту о том, что ты делаешь? Похоже, он со мной согласился». При парной терапии подобные маневры супругов тоже имеют место, но индивидуальные сессии предоставляют для них гораздо больше возможностей.
4) Навешивание ярлыка больного на одного из супругов.
Работа с индивидуальными темами одного из партнеров в ходе супружеской терапии легко может закрепить за ним роль «основной проблемы» в супружеском взаимодействии. Для преодоления этой трудности терапевту следует предоставлять обоим партнерам равное количество времени.
Избрание более импульсивного партнера в качестве «ведущей проблемы» является типичной ошибкой начинающего терапевта. При этом обычно остается незамеченным, что «хороший» партнер тоже вносит немалый вклад в сохранение существующей дисфункции.
5) Потеря структуры терапии и ее цели.
Эта проблема является общей опасностью для любого вида комбинированной терапии. Стремление работать над трудноразрешимыми индивидуальными проблемами будет конкурировать с диадическими задачами и может привести к бесконечной терапии с нечеткой структурой и неясным планами.
^> Особые проблемы разводящихся пар
Супружеские пары, в которых один из партнеров амбивалентно относится к сохранению брака, а другой определенно желает продолжать отношения, кажутся очень заманчивыми для комбинированной модели терапии. Однако на практике эти пары оказываются наиболее трудными клиентами.
Неосторожный терапевт, принявший решение видеться с обоими такими супругами индивидуально в течение некоторого времени, будет неизбежно «затянут» в систему, где супруг, желающий сохра-
Классика системной семейной терапии 227
8*
нить брак, станет требовать успокоения, постоянно спрашивая: «Что я должен сделать?». В то время как амбивалентный супруг будет отодвигаться от взаимоотношений, информируя об этом терапевта, а не своего партнера. Нарастающий процесс поляризации начнет «разрывать» терапевта в двух противоположных направлениях.
С другой стороны, терапевт, ориентирующийся только на совместные встречи, вскоре обнаружит, что оказался опутанным навязчивой жвачкой амбивалентного партнера и его (ее) отказа от реальных попыток изменить взаимоотношения в диаде — до тех пор, пока он (она) не примет окончательное решение.
Терапевтическими альтернативами в такой ситуации являются следующие решения:
1) Терапевт может предложить работать над супружескими темами, заключив контракт с партнерами, что в течение определенного числа сессий супруги будут действовать так, как если бы они решили остаться вместе и пытаются улучшить свой брак. Если по истечении этого времени амбивалентный клиент все еще колеблется, то он (она) направляется к индивидуальному терапевту, в чьи функции не входит сохранение брака.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 194; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!