Тактика врача при выявлении признаков дистресса плода в первом периоде родов.
Во время беременности и в 1-ом периоде родов кесарское сечение показано при:
а) стойкой тахикардии > 180 уд./мин., или стойкой брадикардии < 100 уд./мин.
б) наличии ранних децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.
в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.
г) наличии поздних децелераций с амплитудой > 30 уд./мин.
Тактика врача при выявлении признаков дистресса плода во втором периоде родов.
Во 2-ом периоде применение вакуум-экстракции плода или акушерских щипцов при:а) наличии ранних децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.; б) наличии поздних децелераций с амплитудой > 45 уд./мин.
в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.
О неудовлетворительном прогнозе в 2-ом периоде родов свидетельствуют также:
--- замедление сердечного ритма плода на вершине децелерации ниже 70 уд./мин.;
--- переход поздних или вариабельных децелераций в стойкую брадикардию.
29-30. Объем и последовательность мероприятий при асфиксии новорожденного.
Диагноз асфиксии устанавливают на основании обследования:
— нарушение становления дыхания,
— изменения цвета кожных покровов, мышечного тонуса, рефлексов, ЧСС. Для ориентировочного суждения можно использовать шкалу Апгар:
— 10-8 баллов – удовлетворительное состояние ребенка;
— 7-6 баллов – легкая асфиксия;
— 5-4 балла – асфиксия средней тяжести;
|
|
|
— 1-3 балла – тяжелая асфиксия;
— 0 баллов – клиническая смерть.
ПРОДОЛЖЕНИЕ ДАЛЬШЕ
Лечение асфиксии новорожденных:
1. При асфиксии легкой и средней степени проводят коррекцию имеющихся нарушений в состоянии ребенка, при тяжелой асфиксии возникает необходимость в реанимации.
2. Восстановление проходимости ВДП (аспирация слизи, крови).
З. Оксигенотерапия – с помощью маски (легкая ст.), эндотрахеально (ср. и тяж. степени).
4. Коррекция ацидоза: в/в 5% раствор гидрокарбоната натрия.
5. Дыхательные аналептики: этимизол; кордиамин.
6. Инфузионная терапия: 10-20% раствор глюкозы; 10% раствор глюконата кальция.
7. При необходимости проводят наружный массаж сердца.
8. При признаках левожелудочковой недостаточности – ГКС.
9. Краниоцеребральная гипотермия – значительно уменьшает потребность тканей в кислороде и предупреждает развитие необратимых гипоксических поражений ЦНС. Проводят ее либо с помощью пакетиков со льдом, либо с помощью специальных приспособлений.
10. Диуретики – с целью предупреждения или терапии отека мозга – фуросемид.
11. При проведении краниоцеребральной гипотермии необходима защита новорожденного, которая достигается в/в введением оксибутирата натрия и дроперидола. Эти препараты вызывают состояние нейролепсии, предупреждают развитие дрожи.
|
|
|
Сразу после рождения новорожденного помещают на пеленальный столик под источник тепла, вытирают насухо пеленкой и отсасывают слизь изо рта и верхних дыхательных путей. Если после удаления слизи ребенок не дышит, то 1-2 раза слегка хлопают его по пяткам. В случае отсутствия дыхания или его нерегулярности приступают к ИВЛ. Если ИВЛ продолжается 2 и более минуты, в желудок вводится зонд и удаляется желудочное содержимое.
Производят оценку сердечной деятельности. Если частота сердечных сокращений 80 и менее в минуту, приступают к непрямому массажу сердца. Введение лекарств начинают через 30 секунд при ЧСС 80 и менее на фоне проведения ИВЛ, либо сразу, при отсутствии сокращения сердца.
В случае рождения ребенка в состоянии клинической смерти его сразу же интубируют и проводят медикаментозную терапию, указанную выше. Реанимацию прекращают, если в течение 20 минут после начала всех мероприятий сердечная деятельность не восстанавливается. После окончания реанимационных мероприятий новорожденного переводят в ПИТ. Детей с легкой степенью асфиксии помещают в кислородную палату, детей с умеренной и тяжелой асфиксией в кувез. Новорожденному обеспечивают покой, обогрев, назначаются антибиотики.
|
|
|
В палате интенсивной терапии продолжают лечение. Показаны витамины, викасол, дицинон и глюконат кальция (предупреждение кровоизлияний в мозг), АТФ, кокарбоксилаза, проводится инфузионная терапия. Кормить новорожденного с легкой формой асфиксии начинают через 16 часов, детей с тяжелой асфиксией через 24 часа через зонд.
31. Диагностика узкого таза.
Об анатомически узком тазе говорят, когда размеры таза уменьшены по сравнению с нормальными – хотя бы один из размеров уменьшен на 2 и более см. Клинический узкий таз – несоответствие головки плода и размеров таза в родах. Узкий таз не влияет на течение беременности и зачастую никак не проявляет себя до наступления родов. Анатомически узкий таз выявляется при специальных измерениях, которые проводит врач или акушерка.
Признаки клинически узкого таза(определяются в родах).
• Болезненные нерезультативные схватки.
• Несинхронизированность процессов продвижения плода и открытия шейки матки.
• Появление потуг при высоком стоянии головки плода.
• Отек шейки матки и наружных половых органов.
|
|
|
• Прекращение самостоятельного мочеиспускания у женщины.
• Болезненность нижнего сегмента матки.
• Признаки гипоксии плода:
--- учащение ЧСС до 160 ударов и выше или замедление до 110 и ниже;
--- глухость тонов сердца плода; отхождение мекония при головном предлежании.
Формы суженного таза.
• Поперечносуженный таз - сужение только поперечных размеров.
• Плоский таз - уменьшены прямые размеры таза.
• Общеравномерносуженный таз - уменьшенные размеры при правильной форме.
• Кососуженный и кососмещенный: размеры изменены неравномерно, ассиметрично.
• Таз, суженный опухолями, экзостозами (костными выступами).
При планировании родоразрешения имеет значение степень сужения таза. Для определения степени ориентируются на показатель истинной коньюгаты.
| 1 степень: | истинная коньюгата | от 9 | до 11 см. |
| 2 степень: | истинная коньюгата | от 7,5 | до 9 см. |
| 3 степень: | истинная коньюгата | менее 7,5 см. | |
Для характеристики поперечносуженного таза использования только истинной коньюгаты недостаточно: здесь ориентируются на поперечные размеры входа в малый таз:
1 степени: 12,5 – 11,5 см;
2 степени: 11,5 – 10,5 см;
3 степени: менее 10,5 см.
Диагностика узкого таза.
Анализ анамнеза жизни – какие заболевания и травмы были у женщины в детстве и подростковом возрасте, какие операции она перенесла. Особое внимание обращают на наличие рахита, патологию позвоночника, травмы таза, нижних конечностей. Анализ акушерско-гинекологического анамнеза, уточняется информация о предшествующих беременностях и родах, их особенностях, каков был вес родившихся ранее детей. Данные общего осмотра — измеряется рост беременной, ее масса, уточняется наличие хромоты, видимого искривления позвоночника, подвижность суставов, форма живота. Данные специального осмотра — влагалищное исследование (измеряются внутренние размеры таза), измерение наружных размеров таза.
Рентгенологическое измерение (рентгенпельвиометрия) внутренних размеров таза — используется по показаниям; применяется до наступления беременности или после 38-ми недель. УЗИ — также может помочь в установлении внутренних размеров таза.
Диагностика клинически узкого таза в родах заключается в выявлении его признаков.
32. Тактика ведения беременности и родов при анатомически узком тазе.
В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:
• Происходит несвоевременное излитие околоплодных вод. В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, не происходит разделение вод на передние и задние – в норме их разделяет головка, прижавшаяся к костям таза, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается.
• С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода. Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии. При выпадении пуповины роды заканчивают путем КС.
• Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода, неправильному вставанию головки, её разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода.
• Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которым способствует несвоевременное излитие вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды,
приводит к утомлению роженицы.
• Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести
к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворных м/о.
• Развивается внутриматочная гипоксия плода. Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации, что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма плода, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии.
• Нередко гипоксия плода усугубляется нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызванного аномалиями сократительной деятельности матки. Поэтому лечебные мероприятия оказываются кратковременными и неэффективными.
Течение родов отличается большей длительностью, чем обычно.
Происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка, что сопровождается нарушением кровообращения в них и отеком шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных половых органов. Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести
к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки. При некоторых видах узкого таза головка плода отклоняется в сторону промежности в большей
степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильно растягиваются, и, если не рассечь промежность, происходит ее глубокий разрыв.
Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки.
Чаще возникают осложнения, угрожающие плоду. Гипоксия в родах может привести к рождению ребенка в состоянии асфиксии, нарушению мозгового кровообращения, встречаются черепно-спинальные травмы различной степени тяжести, что в дальнейшем требует наблюдения невропатологом и реабилитационных мероприятий.
33. Клинически узкий таз.Диагностика.Тактика врача.
1 степень несоответствияназывается относительной.Основными признаками являются:затруднения мочеиспускания; длительное стояние головки во входе или в плоскостях полости малого таза; несвоевременное излитие околоплодных вод; нарушение процессов синхронизации раскрытия шейки матки и продвижения головки плода; выраженная конфигурация головки и образование родовой опухоли; увеличение длительности течения родов. Однако механизм родов точно соответствует форме анатомически узкого таза, родовая деятельность не нарушена.
При 2 степени клинически узкого таза(значительное несоответствие)признаки узкого тазарезко выражены. Кроме перечисленных симптомов, имеет место аномальная сократительная деятельность матки (чаще слабость). У плода в результате резкого сдавления головки возникают нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг, кефалогематома и другие виды церебральных нарушений. Симптом Вастена вровень. Роды протекают длительно, у роженицы развиваются синдром утомления, слабость родовой деятельности, при которой необходима родостимуляция или применение вакуум-экстракции плода, акушерских щипцов.
Роды через естественные родовые пути при клинически узком тазе 2 степени представляют высокую опасность для жизни и здоровья матери и ребенка. Необходимо своевременно изменить тактику ведения родов в пользу кесарева сечения до появления признаков асфиксии плода. При длительном ведении родов через ЕРП могут образоваться мочеполовые свищи (через 2-3 недели).
3 степень несоответствия(абсолютное несоответствие)является абсолютным показанием кродоразрешению путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мертвом плоде). Механизм родов нарушается и не соответствует данной аномальной форме таза. С началом родовой деятельности головка плода долго не прижимается ко входу в малый таз. Симптом Вастена положительный. За 6-8 ч до развития симптомов угрозы разрыва матки прекращается самостоятельное мочеиспускание. На головке, прижатой ко входу в малый таз, образуется значительная родовая опухоль. Головка не продвигается в полость малого таза даже при полном открытии шейки матки. Дальнейшее консервативное ведение родов неминуемо приводит к угрозе и разрыву матки, смерти плода.
Ведение родов:
• осторожное применение средств, усиливающих сокращения матки
• не рекомендуется вставать во избежание раннего излития ОВ
• если ОВ излились – влагалищное исследование на наличие выпавших частей
• при признаках несоответствия – КС
• АБ терапия после 12 часов безводного периода
• профилактика разрыва промежности и кровотечений
Родоразрешение:
• искусственно родовозбуждение при раннем излитии ОВ, головном предлежании, нормальных размерах плода, 1 степени сужения таза.
• мониторинг, партограмма, профилактика гипоксии плода и кровотечений у матери.
• КС при 2-3 степенях сужения, деформациях, экзостозах.
34. Кесарево сечение.
Показания: предлежание плаценты, ПОНРП, предыдущие операции на матке (два и более КС, операции по поводу пороков развития), неправильное положение и предлежание плода, многоплодная беременность, беременность 41 неделя и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам, плодово-тазовые диспропорции, анатомические препятствия родам, угрожающий или начинающийся разрыв матки, преэклампсия тяжёлой степени, HELLP синдром; соматические заболевания, требующие выключения потуг; дистресс плода, выпадение пуповины, некоторые формы материнской инфекции (ВИЧ, генитальный герпес).
Подготовка к операции КС включает в себя:
• сбор анамнеза; оценка состояния плода и матери.
• анализ крови, определение группы крови и резус-фактора.
• консультация анестезиолога и смежных специалистов при необходимости.
• использование мочевого катетера; удаление волос с места предполагаемого разреза.
• использование компрессионного трикотажа для профилактики тромбоэмболий.
• проверка положения плода, предлежания и позиции, наличие сердцебиения.
• начало инфузии кристаллоидных растворов; антибиотикотерапия.
Хирургическая техника кесарева сечения.
• положение женщины на спине или с боковым наклоном.
• разрез кожи вертикальный или поперечный в нижней части живота.
• существует несколько видов разрезов на матке: поперечный разрез нижнего сегмента, низкий вертикальный, классический, Т-образный разрез. Рекомендуется повторное КС для женщин с предшествующим классическим или Т-образным разрезом на матке.
• методы проведения разреза на матке: разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлён в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру (всегда при полном открытии шейки) или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря – по Гусакову.
• рождение плода: при головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже её уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют её прорезыванию в рану. После рождения головки её осторожно захватывают обеими руками и с помощью бережных тракций поочерёдно освобождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода.
• после рождения плода и пересечения пуповины его передают акушерке или педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечений начинают инфузию окситоцина 10 МЕ, капельно на физиологическом растворе (500 мл). Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, т.к. этот вариант сопровождается меньшей кровопотерей.
• экстериоризация – матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания. Если выводить матку: болевой синдром, тошнота и рвота, однако продолжительность операции и кровопотеря уменьшаются.
• выбор шва на матке: преимущество двухрядного шва на матке – улучшение гемостаза и снижение риска разрыва матки при последующей беременности; применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани и меньшим количеством инородного шовного материала.
• восстановление брюшины при технике по Пфаненштилю.
• восстановление прямых мышц живота
• зашивание апоневроза – непрерывным швом и медленно рассасывающимся материалом.
• для зашивания кожи используют отдельные швы или непрерывный подкожный.
35. Показания и техника наложения акушерских щипцов.
Показания со стороны матери:
• тяжелые заболевания СС и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;
• тяжелый гестоз, эклампсия;
• миопия высокой степени;
• слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии. Показания со стороны плода:
• острая гипоксия;
• выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;
• преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания. Условия наложения щипцов:
• живой плод;
• полное раскрытие маточного зева;
• отсутствие плодного пузыря;
• отсутсвие выраженного недонашивания, головка должна иметь нормальную плотность;
• головка в узкой части полости малого таза стреловидным швом в прямом размере таза;
• опорожненный мочевой пузырь.
Противопоказания к наложению акушерских щипцов:
• мертвый плод;
• неполное раскрытие маточного зева;
• гидроцефалия, анэнцефалия;
• глубоко недоношенный плод;
• высокое расположение головки плода;
• угрожающий или начинающийся разрыв матки.
Подготовка к операции.Роженицу укладывают в положение для влагалищных операций(ногисогнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены). Перед операцией производят катетеризацию мочевого пузыря и обработку наружных половых органов 1% раствором йодоната, октенисептом, октенидермом и др. На ноги роженице надевают стерильные бахилы, наружные половые органы покрывают стерильным бельем, оставляя свободным вход во влагалище. При наложении щипцов применяют внутривенное, реже ингаляционное общее обезболивание. Если используется эпидуральная анестезия в родах, то ее можно продолжить.
Техника операции.Следует руководствоваться следующими правилами.
Первое правило. Первой вводят левую ложку левой рукой в левую половину таза под контролем правой руки; правую ложку вводят правой рукой в правую сторону под контролем левой руки. Рукоятку щипцов захватывают по типу писчего пера или по типу смычка. Такой тип захвата ложки щипцов позволяет избежать приложение силы при её введении. Рукоятку щипцов по мере введения ложки опускают книзу.
Второе правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватить головку вдоль большого косого размера и бипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в середине ложек щипцов.
Третье правило – три позиции, три тракции. Направление тракций соответствует проводной линии таза. Первое направление – от широкой части полости таза к узкой части – книзу и назад. Второе направление – от узкой части таза до плоскости выхода – книзу. Третье направление тракций – выведение головки в щипцах – кпереди.
Снятие щипцов: взять правую рукоятку в правую руку, левую рукоятку – в левую, развести их в стороны и разомкнуть замок. Вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились – сначала правую ложку, затем левую.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 780; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!