Международные инициативы по снижению количества ошибок в лабораторной медицине
Недавно Всемирный альянс за безопасность пациентов (World Alliance for Patient Safety) (учрежденный Всемирной ассамблеей здравоохранения (World Health Assembly) в 2004 г. для улучшения безопасности пациентов в рамках глобальной инициативы) включил проблему передачи результатов критически важных тестов в число 23 вопросов, решение которых потенциально позволит обеспечить безопасность пациентов, признав, таким образом, важность предотвращения ошибок в лабораторных исследованиях. Вторая задача, обозначенная в документе «2008 National Patient Safety Goals for Laboratories» (Обеспечение безопасности пациентов – общенациональные задачи для лабораторий) Объединенной комиссии (Joint Commission) – это «улучшить эффективность коммуникации лиц и служб, предоставляющих медицинские услуги», первая задача – повысить «точность идентификации пациентов», что подчеркивает важность начальных и конечных этапов аналитического процесса. Рабочая группа по лабораторным ошибкам и безопасности пациентов (WG-LEPS) Международной федерации клинической биохимии и лабораторной медицины (IFCC) разработала проект под названием «Модель показателей качества» (Model of qualityindicators). Данная модель основана на идентификации значимых общепринятых показателей качества на всех этапах аналитического процесса. Вкратце суть дела заключается в следующем: после обсуждения и анализа предложений, сделанных 26 клиническими лабораториями, входящими в рабочую группу, были выбраны 25 показателей качества: 16 для преаналитического, 3 для аналитического и 6 для постаналитического этапа. В настоящее время, лаборатории, принимающие участие в данном проекте, могут на специально созданном веб-сайте (www.3.centroricercabiomedica.it) вводить данные, собранные в их учреждении по всем показателям качества и по каждому показателю в отдельности. Был сделан предварительный анализ собранных данных и представлены результаты, однако для выполнения надежного статистического исследования необходимо собрать дополнительные данные. В дальнейшем в рамках данного проекта планируется: (a) определить предварительные спецификации качества для каждого показателя; (b) оценить данные с использованием предварительных спецификаций качества; (c) пересмотреть спецификации качества и (d) ввести в действие программу внешней оценки качества, с помощью которой лаборатории-участники смогут оценивать качество своей работы, сравнивая полученные результаты с желательными спецификациями качества для каждого показателя. Глобальная цель данной программы, таким образом, заключается в том, чтобы побудить клинические лаборатории оценивать и контролировать качество своей работы не только в ее аналитическом аспекте, но также на пре-и постаналитических этапах. Кроме того, благодаря реализации этой программы, появится возможность идентифицировать ошибки и следить за частотой их появления во всем аналитическом процессе, а также улучшить этот процесс на основании реальных и желательных спецификаций качества, установленных научным сообществом.
|
|
|
|
|
|
Еще одно предложение: создать проект, направленный на идентификацию и использование сигнальных событий в лабораторной медицине. Сигнальное событие (sentinel event) – это непредвиденный случай, повлекший смерть или серьезную физическую или психологическую травму, а также случай, способный привести к таким последствиям. Таким образом, сигнальное событие сигнализирует о необходимости немедленного расследования и ответных действий. Термины «сигнальное событие» и «медицинская ошибка» не синонимичны: не все сигнальные события происходят из-за ошибки и не все ошибки ведут к сигнальным событиям. Оценка связи клинических последствий с лабораторной диагностикой является трудной задачей, поэтому возникает еще одна проблема – идентификация тех лабораторных событий в рамках всего процесса анализа, которые наиболее тесно связаны с причинением вреда пациенту. Таким образом, на первый план выдвигается острая потребность в разработке и использовании надежных и общепринятых показателей качества, которые отражали бы «наилучший способ осуществления» всего аналитического процесса, а также необходимость идентификации «лабораторных сигнальных событий», которые способствовали бы получению дополнительных знаний о непредвиденных случаях. Все это позволило бы возложить на поставщиков медицинских услуг ответственность за безопасность пациентов. Имеющиеся в наличии данные указывают, что потенциальные «сигнальные события» могут включать выбор неподходящих тестов при критических заболеваниях (например, при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии), неверную идентификацию пациентов, выполнение неподходящих исследований, серьезные аналитические ошибки, использование непригодных (гемолизированных, при наличии сгустка) для выполнения критически важных тестов, предоставление результатов исследований, несмотря на неудовлетворительные результаты контроля качества, неинформирование о критических значениях и направление отчета не тому адресату. И наконец, урок, который мы усвоили, столкнувшись с лабораторной ошибкой, имевшей самые худшие последствия в Италии (ошибка при записи отчета, которая привела к заражению ВИЧ трех пациентов, которым произвели пересадку органов): необходимо избегать переписывания данных от руки. Это трагическое событие, вызванное человеческой ошибкой, еще раз продемонстрировало наличие слабых мест в системе и брешей в слоях защиты. В частности, было подчеркнуто, что этот инцидент произошел вследствие «недостаточного понимания специфики процесса взятия органов и недооценки последствий для тех пациентов, которым уже произвели пересадку, и для тех, которые находятся в списках ожидающих, а также для задействованного персонала» и связанных с этими обстоятельствами процедур. Принимая во внимание текущие международные инициативы и рекомендации, можно выделить некоторые приоритетные области, позволяющие повысить безопасность пациентов и снизить количество ошибок в лабораторной медицине (см. таблицу 6).
|
|
|
|
|
|
таблица 6. Приоритетные области лабораторной медицины, позволяющие повысить безопасность пациентов
| 1. Точность идентификации пациентов/образцов; |
| 2. Эффективность передачи лабораторных данных; |
| 3. Передача результатов критически важных тестов; |
| 4. Критерии пригодности и непригодности образцов; |
| 5. Правильность выбора тестов; |
| 6. По возможности, исключение регистрация данных от руки. |
Заключение
За последние два десятилетия было достигнуто значительное улучшение в понимании причин возникновения медицинских ошибок и уменьшении их количества. В конечном итоге, специалисты, занимающиеся этими вопросами, осознают, что ошибки возникают не из-за «плохих» людей, ошибки – это показатель недостатков системы, включающей почти все процессы и методы, которые мы используем для организации и выполнения практически всех действий в медицине, в том числе, лабораторной медицине. Таким образом, первый урок, который мы извлекли, заключается в том, что теория системы работает и что ошибки и вредные последствия можно предотвратить, перестроив систему так, чтобы медицинским работникам было трудно делать ошибки. В лабораторной медицине анализ процессов, регистрация/документирование всех процедур и процессов в соответствии со стандартами качества, в частности ISO 15189: 2007 (стандарт, специально разработанный для медицинских лабораторий) являются ключевыми инструментами изменения и улучшения повседневной клинической практики. Тщательный анализ и контроль всех процедур и процессов, являющихся частью процесса лабораторного исследования, особенно при использовании эффективных инструментов, таких как FMEA и HAZOP, могут существенно уменьшить количество слабых сторон и уязвимых этапов, максимизировав, таким образом, безопасность пациента. Мы убедились, что аналитический лабораторный процесс, взятый как единое целое – это уникальная рабочая концепция, позволяющая идентифицировать ошибки и уменьшить их количество, в том числе на начальных этапах, таких как идентификация пациентов и выбор тестов, и на конечных этапах, таких как передача и интерпретация результатов.
Второй урок заключается в том, что коллективная работа – это квинтэссенция безопасности, особенно, если мы хотим уменьшить число ошибок при выборе тестов и увеличить количество адекватных реакций на результаты исследований. Доступность систем поддержки, предоставляющих по месту лечения информацию о диагностической эффективности и критериях интерпретации, может играть определенную роль, но кооперация и сотрудничество специалистов различного профиля является обязательным условием осуществления ориентированного на пациента подхода к уменьшению количества ошибок. Международные проекты, направленные на разработку показателей качества для всех этапов аналитического процесса и установку соответствующих спецификаций качества, могут дать возможность клиническим лабораториям сравнивать, контролировать и улучшать качество их повседневной работы, причем не только на аналитическом этапе. В конечном итоге направления работы, выбранные международными организациями, такими как Всемирный альянс за безопасность пациентов (World Alliance for Patient Safety) и Объединенная комиссия (Joint Commission), должны привести к приоритезации программ повышения качества, предназначенных для решения общеизвестных критически важных проблем, таких как идентификация пациентов и передача результатов лабораторных исследований.
Список литературы
1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building A Safer Health System. Washington, D.C.: National Academies Press, 1999
2. Leape LL. Errors in medicine. Clin Chim Acta 2009;404:2–5
3. Boone DJ. Is it safe to have a laboratory test. Accred Qual Assur 2004;10:5–9
4. O’Kane M. The reporting, classification and grading of quality failures in the medical laboratories. Clin Chim Acta 2009;404:28–31
5. Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med 2006;44:750–9
6. Plebani M. Errors in laboratory medicine and patient safety: the road ahead. Clin Chem Lab Med 2007;45:700–7
7. Plebani M. Exploring the iceberg of errors in laboratory medicine. Clin Chim Acta 2009;404:16–23
8. International Organisation for Standardisation/Technical Specification. Medical laboratories – reduction of error through risk management and continual improvement. ISO/TS 22367: 2008
9. Hinckley CM. Defining the best quality control systems by design and inspection. Clin Chem 1997;43:873–9
10. Gras JM, Philippe M. Application of the Six Sigma concept in clinical laboratories: a review. Clin Chem Lab Med 2007;45:789–96
11. Graber ML. The physician and the laboratory. Partners in reducing diagnostic error related to laboratory testing. Am J Clin Pathol 2005;124(Suppl. 1):S1–S4
12. McSwiney RR, Woodrow DA. Types of error within a clinical laboratory. J Med Lab Technol 1969;26:340–6
13. Ross JW, Boone DJ. Institute on Critical Issues in Health Laboratory Practice. Wilmington, DE: DuPont Press, 1989:173
14. Khoury M, Burnett L, McKay MA. Error rate in Australian chemical pathology laboratories. Med J Aust 1996;165:128–30
15. Lapworth R, Teal TK. Laboratory blunders revisited. Ann Clin Biochem 1994;31:78–84
16. Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory medicine. Clin Chem 2002;48:691–8
17. Belk WP, Sunderman FW. A survey of the accuracy of chemical analyses in clinical laboratories. Am J Clin Pathol 1947;17:853–61
18. Steindel SJ, Howanitz PJ, Renner SW. Reasons for proficiency testing failures in clinical chemistry and blood gas analysis: a College of American Pathologists Q-Probes study in 665 laboratories. Arch Pathol Lab Med 1996;120:1094–101
19. Howanitz PJ. Errors in laboratory medicine: practical lessons to improve patient safety. Arch Pathol Lab Med 2005;129:1252–61
20. Witte VanNess SA, Angstadt DS, Pennell BJ. Errors, mistakes, blunders, outliers, or unacceptable results: how many? Clin Chem 1997; 43:1352–6
21. Westgard JO, Westgard SA. The quality of laboratory testing today. Am J Clin Pathol 2006;125:343–54
22. Tate J, Ward G. Interferences in immunoassay. Clin Biochem Rev 2004;25:105–20
23. Ismail AA. Interference from endogenous antibodies in automated immunoassays: what laboratorians need to know. J Clin Pathol 2009;62:673–8
24. Dalal BI, Bridgen ML. Factidious biochemical measurements resulting from hematologic conditions. Am J Clin Pathol 2009;131: 195–204
25. Lippi G, Blanckaert N, Bonini P, Green S, Kitchen S, Palicka V, et al. Haemolysis: an overview of the leading cause of unsuitable specimens in clinical laboratories. Clin Chem Lab Med 2008;46:764–72
26. Stankovic AK, Romeo P. The role of in vitro diagnostic companies in reducing laboratory error. Clin Chem Lab Med 2007;45:781–8
27. Plebani M, Carraro P. Mistakes in a stat laboratory: types and frequency. Clin Chem 1997;43:1348–51
28. Carraro P, Plebani M. Errors in a stat laboratory: types and frequencies 10 years later. Clin Chem 2007;53:1338–42
29. Astion ML, Shojana KG, Hamil TR, Kim S, Ng VL. Classifying laboratory incidents reports to identify problems that jeopardize patient safety. Am J Clin Pathol 2003;120:18–26
30. Kalra J. Medical errors: impact on clinical laboratories and other critical areas. Clin Biochem 2004;37:1052–62
31. Lundberg GD. Acting on significant laboratory results. JAMA 1981;245:1762–3
32. Lundberg GD. The need for an outcome research agenda for clinical laboratory testing. JAMA 1998;280:565–6
33. Laposata M, Dighe A. ‘Pre–pre’ and ‘post–post’ analytic error: high incidence patient safety hazards involving the clinical laboratory. Clin Chem Lab Med 2007;45:712–9
34. Stroobants AK, Goldschmidt HM, Plebani M. Error budget calculations in laboratory medicine: linking the concepts of biological variation and allowable medical errors. Clin Chim Acta 2003;333:169–76
35. Hickner J, Graham DG, Elder NC, et al. Testing process errors and their harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008;17:194–200
36. Gandhi TK, Kachalia A, Thomas EJ, et al. Missed and delayed diagnoses in the ambulatory setting: a study of closed malpractice claims. Ann Intern Med 2006;14&
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 274; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!