Экзаменационный билет по экзамену № 31
Расспрос и осмотр больных с заболеваниями мочевыделительной системы. Перкуссия и пальпация почек. РАССПРОС ОБЩИЕ СИМПТОМЫ • Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности нередко беспокоят больного. • Тошнота, рвота, диарея, а также кожный зуд могут быть признаками далеко зашедшей почечной недостаточности (уремии) - терминальной стадии почечного заболевания (длительного и нередко латентно протекавшего), о котором больной не знал. • Нарушения гомеостаза, некоторые симптомы (например, отёки) связаны с большой потерей с мочой альбумина, а вместе с ним и других веществ - микроэлементов (например, выведение железа приводит к развитию анемии и связанных с ней жалоб), ферментов и т.п. • Лихорадка - общий для очень многих болезней признак - при заболеваниях почек возникает вследствие инфекции мочевых путей (лихорадка с ознобом и профузным потом при пиелонефрите) • В некоторых случаях у больного могут возникнуть симптомы, напрямую связанные с заболеванием почек, но проявляющиеся нетипично: например, внезапная слепота в связи со значительной артериальной гипертензией почечного происхождения (злокачественная гипертензия при подостром злокачественном нефрите) заставляет пациента обратиться за помощью к офтальмологу, а переломы костей в связи с нефрогенным характером остеопатии приводят больного в хирургический стационар. Головная боль, головокружения, сердцебиение с болями в области сердца, одышка часто возникают при нефрогенной
|
|
|
артериальной гипертензии, но их ошибочно трактуют как признак гипертонической болезни, а не заболевания почек.
ОТЁКИ Отёки - признак, который традиционно часто связывают непосредственно с поражением почек.
ИЗМЕНЕНИЯ ДИУРЕЗА Обычно отёки сочетаются с уменьшением образования и снижением выделения мочи. ОЛИГУРИЯ И ПОЛИУРИЯ Снижение суточного диуреза менее 500 мл/сут называют олигурией, менее 100 мл/сут - анурией (при истинной анурии моча не поступает в мочевой пузырь из-за нарушения её образования; при нарушении выведения мочи из мочевого пузыря говорят о задержке мочи). ПОЛИУРИЯ И ПОЛЛАКИУРИЯ Полиурия - значительное увеличение объёма суточной мочи (более 3 л). Полиурия может быть связана с некоторыми особенностями питания, питьевого режима, использованием мочегонных средств. Её следует отличать от учащения мочеиспускания - поллакиурии . Хотя последнее возможно и при полиурии (т.е. учащение мочеиспускания в сочетании с увеличением объёма мочи), при истинном учащении количество мочи при каждом мочеиспускании сравнительно невелико. Полиурия часто сочетается с полидипсией (патологическим увеличением количества принимаемой жидкости).
|
|
|
НИКТУРИЯ Под никтурией понимают учащение мочеиспускания в ночное время;
БОЛИ, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Заболевания мочевых путей могут сопровождаться болями в спине или животе. Тем не менее нередко болевой синдром может отсутствовать (например, при хроническом нефрите). • Двусторонние болевые ощущения в области поясницы обычно тупого характера, но иногда и более сильные, беспокоят больных с острым нефритом.• Резкие поясничные боли, часто односторонние, могут быть обусловлены инфарктом почки или острым пиелонефритом. • Почечная колика - приступообразные, сильные (зачастую непереносимые) боли, локализующиеся в одной из половин поясницы, иррадиирующие в паховую область, по ходу мочеточник…. Боль часто сопровождается тошнотой и рвотой, появлением крови в моче (макрогематурия, чаще микрогематурия), беспокойством больного, который от боли не находит себе места. • Боли в области поясницы могут быть обусловлены нефроптозом ("блуждающей" почкой) - патологическим состоянием, характеризующимся чрезмерной подвижностью почки с нарушением гемо- и уродинамики. При резких движениях почка может смещаться, вызывая болевые ощущения. • Сильные боли в поясничной области постоянного характера возникают при остром воспалении околопочечной клетчатки - остром паранефрите; эти боли усиливаются при вытянутой ноге. • Заболевания мочевого пузыря могут сопровождаться болью в низу живота. При остром воспалении (инфекции) мочевого пузыря боль обычно сочетается с расстройствами мочеиспускания (его болезненностью и учащением). Боль при остром перерастяжении мочевого пузыря часто мучительная, в то время как хроническое перерастяжение мочевого пузыря обычно не вызывает болевых ощущений.
|
|
|
• Боль при поражении предстательной железы локализуется в промежности (иногда в области прямой кишки).
РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ "дизурия"; это всегда признак патологии мочевыделительной системы, в первую очередь нижних мочевых путей. К нарушениям
мочеиспускания относят: • болезненное мочеиспускание; • учащённое мочеиспускание (поллакиурия); • затруднённое мочеиспускание; • недержание мочи.
ВНЕШНИЙ ВИД МОЧИ Больные могут указывать на изменение вида мочи, что прежде всего обусловлено макрогематурией - примесью большого количества эритроцитов. Красная моча обычно появляется вслед за почечной коликой (при спазме мочевыводящих путей, вследствие наличия камней). Отдельно говорят о моче, имеющей вид "мясных помоев", когда, помимо эритроцитов, в ней много лейкоцитов, слизи, эпителия, что обычно характерно для острого нефрита.
|
|
|
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Поражение почек часто развивается после воздействия ряда факторов, к которым относят следующие ситуации и состояния.
• Переохлаждение. • Стрептококковая инфекция: ангина, скарлатина, инфекционный эндокардит. • Инфекции вирусами гепатита В и С. • Аллергические реакции: лекарственная, поствакцинальная, реже пищевая аллергия. • Гестоз беременных.
• Воздействие ЛС: препараты золота, пеницилламин, противоэпилептические средства.
• Особенно следует указать на значение злоупотребления анальгетиками, алкоголем, наркотиками (героин).
ОСМОТР Необходимо обращать внимание на общее состояние больного, его активность, положение в постели, особенности телосложения, на состояние подкожной жировой клетчатки, мышц, похудание и увеличение массы тела, в том числе за счёт задерживающейся жидкости, изменение цвета кожных покровов, появление геморрагических и других изменений (стрии, трофические нарушения). СОЗНАНИЕ, ПОВЕДЕНИЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Крайне тяжёлое бессознательное состояние обычно наблюдают у больных в терминальной стадии почечной недостаточности, когда развивается уремическая кома , сопровождающаяся запахом мочи (аммиака) изо рта и "большим" шумным дыханием Куссмауля. У больных, находящихся на программном гемодиализе, иногда возникают психозы или своеобразная деменция. Возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушение зрения (так называемая почечная эклампсия, связанная с гипертензивным синдромом, гиперволемией и отёком мозга) наблюдают при остром гломерулонефрите и нефропатии беременных. При почечной колике
больной не может спокойно лежать в постели, всё время меняет положение, стонет или даже кричит от боли.
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПОСТЕЛИ • Активное - в начальной стадии многих заболеваний почек при сохранности их функций. • Пассивное - при уремической коме. • Вынужденное - при паранефрите (лёжа с согнутой в суставах ногой на больной стороне).
ОТЁКИ Отёки - важный и характерный признак многих заболеваний почек (острый и хронический гломерулонефриты, нефротический синдром, амилоидоз почек и пр.). Выраженность их различна: от пастозности лица, стоп до анасарки и появления жидкости в серозных полостях. Характерен внешний вид больного с отёками почечного происхождения - лицо бледное, одутловатое, с припухшими отёчными веками и суженными глазными щелями.
СОСТОЯНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК Следует обратить внимание на бледность кожных покровов, развивающуюся ещё при отсутствии анемии. Анемическая бледность, сухость и лёгкий желтушно-зеленоватый оттенок (прокрашивание задерживающимися урохромами) кожных покровов отмечают у больных с выраженной ХПН. Для ХПН также характерны следы расчёсов на коже, сухой обложенный язык. При амилоидозе может возникать восковая бледность кожи.
ОСМОТР ЖИВОТА И ПОЯСНИЦЫ Иногда можно увидеть асимметрию живота (большие кисты почек, гидронефроз, большая опухоль почки) или сглаживание соответствующей половины поясницы (паранефрит, большая паранефральная гематома).
ПАЛЬПАЦИЯ Пальпация - важный физический метод обследования в нефрологии, особенно при увеличении почки, её болезненности, лёгкой смещаемости (нефроптоз).
Причинами увеличения почки могут выступать гидронефроз, киста и опухоль. Увеличение обеих почек позволяет заподозрить поликистоз. Кроме того, при пальпации почек можно выявить нефроптоз (опущение почки, или "блуждающая" почка) - почка будет пальпироваться намного ниже обычного, опускаясь иногда даже до уровня подвздошного гребня.
При пальпации почки врач должен оценить её размер, характер поверхности и болезненность. Почки доступны для пальпации у худых людей при хорошем расслаблении мышц брюшной стенки.
Пальпация почек всегда бимануальная , глубокая, с использованием дыхательных движений больного - с каждым дыхательным движением рука врача глубже погружается в брюшную полость, идя навстречу другой руке, фиксирующей поясничную область больного.
ПЕРКУССИЯ Следует различать близкие по клинической значимости симптомы "поколачивания" и Пастернацкого. • Положительный симптом "поколачивания" - возникновение болевых ощущений в соответствующей половине поясницы при умеренном поколачивании по ней рукой (ребром ладони, кулаком) через приложенную к телу ладонь другой руки врача . • Положительный симптом Пастернацкого - возникновение болей в поясничной области при резком перемещении тела пациента из положения "стоя на носках" в положение "стоя на пятках".
Возникающие при этих манипуляциях болезненные ощущения чаще всего свидетельствуют о воспалении почечной лоханки, её растяжении (пиелонефрит, гидронефроз), гнойном паранефрите, реже - растяжении капсулы почки при значительном её набухании (острый гломерулонефрит). Перкуторно можно определить также притупление над лобком при наполнении мочевого пузыря. Перкуссию проводят от пупка сверху вниз по срединной линии, палец-плессиметр кладут параллельно лобку.
Измерение артериального и венозного давления. Методика проведения. Артериальное – это давление крови в артериальном колене сосудистой системы. Оно является главной частью системы кровообращения и обеспечивает всю жизнедеятельность организма. Предупредить больного о предстоящем исследовании за 10 – 15 минут. Это очень важный момент, так как на процедуру у больного всегда возникает реакция и давление повышается. Если же после сообщения о предстоящем измерении проходит 10 – 15 минут, реакция, как правило, уменьшается. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2 -3 см выше локтевого сгиба. Манжета должна накладываться не очень туго – таки образом, чтобы между ней и плечом проходил палец. Положить правильно руку больного. Рука должна лежать в разогнутом положении ладонью вверх, пальцы разогнуты, мышцы расслаблены. Если измерение давления происходит в положении пациента сидя, то под локоть лучше подложить книгу или свернутое полотенце. Нащупать пульс в области локтевого сгиба и приложить к этому месту головку фонендоскопа. Нагнетать воздух в манжету до тех пор, пока артериальное давление в ней примерно на 20 мм рт ст не превысит тот уровень, после которого исчезают слышимые звуки. Винт открыть постепенно и воздух выпускать так, чтобы обеспечить плавное беспрерывное смещение стрелки манометра по шкале. Появление первых звуков соответствует систолическому давлению, а переход ясных звуков в глухие и исчезновение – диастолическому. Венозное – это давление в венозном колене кровеносной системы, имеющее соподчиненное значение, обеспечивающее в основном возврат крови к сердцу. Венозное давление в настоящее время измеряют в основном прямым методом – путем венепункции. Венозное давление отражает давление крови на стенку вен. Как известно, это давление незначительно, оно измеряется и выражается в миллиметрах водного столба. Обычно давление измеряют в локтевой вене, где оно колеблется от 45 до 120 мм. вод. ст. Измерение венозного давления производится аппаратом, носящим название флеботонометр. Венозное давление повышается при сердечной недостаточности, нарушениях оттока крови в системе полых вен и некоторых других состояниях. Низкое давление наблюдается при палении артериального давления – острой сосудистой недостаточности.
Клиническая симптоматология хронического гастрита. Хронический гастрит - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с перестройкой её структуры и прогрессирующей атрофией, нарушениями моторной, секреторной и других функций. Клинические проявления Хронический гастрит может протекать бессимптомно. Для клинической картины заболевания характерны следующие признаки. • Боль в эпигастральной области, чаще выраженная несильно и нечётко локализованная. • Диспептические явления: распирание в эпигастральной области, связанное с приёмом пищи; отрыжка, тошнота, рвота, нарушения аппетита, вздутие живота, урчание, метеоризм, неустойчивость стула.
Клинические проявления гастрита с повышенной или нормальной секреторной функцией существенно отличаются от проявлений гастрита с недостаточной выработкой кислоты и пепсина.• Для гастрита с повышенной и нормальной секреторной функцией наиболее характерны изжога, отрыжка кислым, тупые ноющие боли в эпигастральной области натощак и на высоте пищеварения, склонность к запорам.• Для гастрита с секреторной недостаточностью более характерны: распирание и тупые боли в эпигастральной области, тошнота, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка тухлым, урчание, склонность к поносам. Кроме того, возникают признаки гиповитаминоза (сухость кожи, "заеды", изменения ногтей) и иногда демпинг-синдрома (после еды возникает слабость, потливость, головокружение и сердцебиение).
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 229; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!