Экзаменационный билет по экзамену № 30
Перкуссия и пальпация печени и селезенки. Методика проведения. Диагностическое значение. ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ С помощью перкуссии можно оценить размеры печени, увеличение которой прежде всего проявляется смещением её нижней границы и только в редких случаях (абсцесс, большая киста, большой опухолевый узел) - верхней границы. Верхняя граница печени обычно совпадает с нижней границей правого лёгкого; перкуторное определение расположения нижней границы печени помогает в дальнейшем проводить её пальпацию.
Нижнюю границу печени определяют с помощью тихой перкуссии. Её начинают от области тимпанического звука на уровне пупка или ниже, постепенно переставляя палец-плессиметр вверх до появления тупого звука, что будет соответствовать нижней границе печени. В норме печень не выступает из-под рёберной дуги. При глубоком вдохе и в вертикальном положении тела нижняя граница печени смещается книзу на 1-1,5 см.
В клинической практике широко распространено перкуторное определение границ печени по Курлову. Определяют три перкуторных размера печени .
• По правой среднеключичной линии производят перкуссию от пупка до нижней границы печени и от ясного лёгочного звука вниз по межреберьям до появления печёночной тупости (следует напомнить, что границу перехода ясного или тимпанического звука в тупой отмечают по наружному краю пальца-плессиметра,). Соединив две точки, измеряют первый размер печени по Курлову. Обычно он составляет 9 см. Верхнюю границу печёночной тупости используют для определения двух других размеров.
|
|
|
• По срединной линии живота перкутируют вверх до появления печёночной тупости. верхнюю точку этого размера условно принимают точку, лежащую на одном уровне с верхней границей первого размера печёночной тупости (через эту точку проводят горизонталь до пересечения со срединной линией). Соединив эти точки, измеряют второй размер печени по Курлову, обычно составляющий 8 см.
• Третий размер печени по Курлову определяют при перкуссии вблизи левой рёберной дуги параллельно ей, начиная перкуссию приблизительно с передней подмышечной линии. Верхняя точка соответствует верхней точке второго размера печени по Курлову. Третий размер обычно составляет 7 см.
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ Пальпация печени позволяет уточнить нижние границы этого органа, его консистенцию, болезненность, характер поверхности печени и ее нижнего края. Пальпация печени проводится после перкуторного определения ее границ, по общим прави-лам пальпации органов брюшной полости.
Больной занимает положение на спине с низким изголовьем и вытянутыми ногами. Плечи должны быть плотно прижаты к туловищу, а руки положены на грудь. Левой рукой врач охватывает область правой реберной дуги и сдавливает ее. При этом II и III пальцы левой
|
|
|
руки располагаются на задней поверхности IX и X ребер, IV и V пальцы в поясничной об-ласти, сразу под реберной дугой, а большой (I палец) на правой реберной дуге спереди. Сдавление левой рукой правой реберной дуги помогает ограничить реберное дыхание, увеличить дыхательную экскурсию диафрагмы и несколько подать вперед заднюю брюшную стенку. I момент пальпации : правую руку кладут плашмя в правом подреберье латеральнее наружного края прямых мышц живота на уровне найденной ранее нижней границы печени. II момент пальпации : во время вдоха кожу смещают несколько вниз. III момент пальпации : во время выдоха руку постепенно погружают в правое подреберье, создавая своеобразный карман из брюшной стенки. IVмомент пальпации больного просят сделать глубокий вдох, во время которого печень опускается вниз под действием сокращаю-щейся диафрагмы. При этом правая рука выталкивается кверху, а кончики пальцев, сделав небольшое движение вперед (распрямляясь в полусогнутых фалангах), встречаются с опускающимся краем печени.
|
|
|
При пальпации печени необходимо оценить состояние нижнего края печени: 1) локализацию, 2) форму (острый, закругленный), 3) консистенцию (мягкий, уплотненный, плотный), 4) наличие неровности, бугристости края, 5) болезненность при пальпации.
Перкуссия селезенки Селезенка располагается в брюшной полости, в области левого подреберья, на уровне от IX до XI ребра . Селезенка имеет удлиненную овальную форму, ее длинная ось совпадает с ходом X ребра.
Перкуссия селезенки проводится с целью определения ее размеров. Применяют тихую перкуссию. Больной занимает положение лежа на правом боку.
Палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно к X ребру. Перкуссию слабой силы ведут непосредственно по X ребру вначале от левой реберной дуги по направлению к позвоночнику, а затем от задней подмышечной линии по направлению вперед. При появлении притупления перкуторного звука отмечают две границы длинной оси (длинника) селезенки.
Из середины длинника селезенки восстанавливают перпендикуляры к X ребру и перкутируют по ним, нанося тихие удары и определяя таким образом границы поперечника селезенки. Запомните: В норме длинник селезенки, располагающийся по X ребру, составляет 6-8 см, а поперечник - 4-6 см. Пальпация селезенки Пальпация селезенки является основным физическим методом исследования этого органа. Больной должен лежать на правом боку, его голова несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, а левая — согнута в коленном и тазобедренном суставе .
|
|
|
I момент пальпации : левую руку врач располагает на левой половине грудной клетки и надавливает на нее. X ребра пациента. II момент пальпации: во время вдоха кожа сдвигается вниз. III момент пальпации : во время выдоха пальцы погружают вглубь брюшной полости. IV момент пальпации : больного просят глубоко вдохнуть, и селезенка, если она увеличена, опускаясь вниз под давлением диафрагмы, своим нижним полюсом наталкивается на кончики пальцев врача, упирается в них и затем проскальзывает под ними. Запомните: В норме селезенка не прощупывается. Она может быть пропальпирована только при ее увеличении: 1 .при заболеваниях системы крови (лейкозы, эрит- ремии, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз); 2. при хронических заболеваниях печени (гепато- лиенальный синдром при гепатитах, циррозе печени); 3. при расстройствах местного кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вены, инфаркт селезенки); 4. при некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (сепсис, брюшной и сыпной тиф, малярия,
инфекционный эндокардит); 5. при системных заболеваниях соединительной ткани; 6. при амилоидозе внутренних органов и др.
Характеристика основных клинических синдромов при заболеваниях дыхательной системы: синдром уплотнения легочной ткани. Сущность синдрома лёгочного уплотнения - значительное уменьшение или полное исчезновение воздушности лёгочной ткани на более или менее распространённом участке (сегмент, доля, одновременно несколько долей). Это один из наиболее частых синдромов при патологии дыхательной системы. Различают следующие причины уплотнения лёгочной ткани.
• Воспалительная инфильтрация (например, пневмонический очаг, а также специально выделяемый туберкулёзный инфильтрат со склонностью к казеозному распаду).
• Инфаркт лёгкого в связи с тромбоэмболией или местным сосудистым тромбозом.
• Ателектаз и гиповентиляция:
-обтурационный ателектаз (сегментарный или долевой);
-компрессионный ателектаз (спадение, коллапс лёгкого);
-гиповентиляция (например, гиповентиляция средней доли вследствие уменьшения проходимости среднедолевого бронха за счёт бронхопульмональных лимфатических узлов, фиброзной ткани;).
• Опухоль лёгкого.
• Застойная сердечная недостаточность (застой крови в нижних отделах лёгких).
Очаги уплотнения могут иметь различную локализацию (нижние отделы, верхушки лёгких, средняя доля и т.п.). Уплотнение может возникнуть за короткий срок (острая пневмония, инфаркт лёгкого) или развиться постепенно (опухоль, ателектаз).
Признаки: одышка, усиление голос.дрожания, появление бронхиального дыхания, боли,усиливающие при вдохе.
Клиническая симптоматология инфаркта миокарда. В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско были представлены основные синдромы инфаркта миокарда. • Болевой синдром - status anginosus. • Шок - status algidus cyanoticus.
• Сердечная недостаточность с отёком лёгкого - status asthmaticus. • Выраженные нарушения ритма сердца и проводимости, также часто возникающие при этом заболевании.
Клинические проявления и основные синдромы инфаркта миокарда c зубцом Q или без него идентичны. Боль продолжается 20-30 мин и менее интенсивна. Развитие сердечной недостаточности у больных с инфарктом миокарда без зубца Q происходит только на фоне выраженного склероза коронарных артерий, особенно у лиц, ранее перенёсших инфаркт миокарда.
Болевой синдром Наиболее характерное проявление инфаркта миокарда - боль, похожая на болевой синдром при стенокардии напряжения, но выраженная значительно сильнее. Клинический диагностический критерий инфаркта миокарда - болевой синдром продолжительностью более 15 мин, не купирующийся нитроглицерином.
• Боль возникает обычно за грудиной. Она быстро нарастает и часто бывает волнообразной. Обычно она носит сжимающий, давящий, режущий характер, очень интенсивна, не купируется при приёме нитроглицерина, а часто и при введении наркотических анальгетиков. • Длительность болевого приступа превышает 30 мин и иногда продолжается несколько часов. • Боль может сопровождаться симптомами нарушения функций ЖКТ, в частности тошнотой, рвотой, метеоризмом. У части больных боль может иметь преимущественную локализацию в эпигастральной области.
У части больных с инфарктом миокарда болевой синдром отсутствует. Физическое обследование Больные беспокойны. В начальном периоде инфаркта миокарда в связи с психическим возбуждением больного отмечают увеличение АД, позже сменяющееся его снижением. При аускультации сердца можно выявить приглушение I тона (вследствие снижения сократимости миокарда), дополнительный III тон ("ритм галопа"), мягкий мезосистолический шум вследствие дисфункции сосочковых мышц, шум трения перика
При развитии отёка лёгких возникает тахипноэ, а в нижних отделах лёгких выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы.
Кардиогенный шок Кардиогенный шок при инфаркте миокарда - частая форма недостаточности кровообращения. Основная причина развития шока - внезапное снижение сердечного выброса.
Клиническая картина кардиогенного шока складывается из триады симптомов.
• Снижение систолического АД до 80 мм рт.ст., пульсового АД - менее 30 мм рт.ст. Пульс у больных нитевидный, чаще не прощупывается. • Нарушение периферической перфузии:
- ЦНС - психические нарушения, вялость, заторможённость; - почек - в результате снижения перфузии возникает ОПН, выделение мочи уменьшено до 20 мл/ч и менее (олигурия или анурия); - кожи - бледность, повышенная влажность, похолодание и цианоз кожных покровов. • Отёк лёгких - см. выше, раздел "Сердечная недостаточность".
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 291; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!