ХОЗЛ и сопутствующая патология
Распространенность сопутствующей патологии у больных ХОЗЛ
| Сопутствующая патология | Распространенность при ХОЗЛ | Ссылки |
| Остеопороз | 50-70% | Fergusson et al, 2009 |
| Гипертензия | 49-59% | Manning et al, 2008 |
| Рефлюкс-эзофагит | 39-60% | Barr et al, 2009 |
| Дисф-ция скелетных мышц | 32% | Seymour et al, 2010 |
| Депрессия | 29% | Hananis et al, 2011 |
| Ишемическая болезнь сердца | 19-23% | Barr et al, 2009 |
| Предыдущий инфаркт миокарда | 4-23% | Barr et al, 2009 |
| Анемия | 17% | Cote et al, 2007 |
| Диабет | 12-13% | Manning et al, 2008 |
| Перенесенный инсульт | 10-14% | Feary et al, 2010 |
| Аритмия | 6-14% | Donaldson et al, 2002 |
| Хр. Почечная недостаточность | 6-11% | Antonelli Incalzi et al, 1997 |
| Застойная сердечная недост- ть | 5-7% | Soriano et al, 2005 |
ХОЗЛ часто сосуществует с другими заболеваниями, что значительно ухудшает прогноз. Некоторые из них развиваются независимо от ХОЗЛ, другие - вследствие ХОЗЛ, имеют общие причины и факторы риска, одно заболевание может само по себе увеличивать риск развития другого. Признаки ХОЗЛ, такие как системное воспаление, участвуют в развитии других заболеваний, что подтверждает связь ХОЗЛ и сопутствующей патологии. Последствия ХОЗЛ (например, уменьшение физической активности) также могут увеличивать риск развития сопутствующей патологий. Независимо от того, связаны ли ХОЗЛ и сопутствующие заболевания между собой, ведение больных ХОЗЛ предполагает также идентификацию и лечение этих сопутствующих заболеваний. Нужно помнить, что мы зачастую недооцениваем заболевания, имеющие симптомы, которые ассоциируются с ХОЗЛ, к примеру: одышка может быть проявлением сердечной недостаточности или рака легких, утомляемость и снижение физической активности - депрессии.
|
|
|
На современном этапе развития медицины и фармакологии эти цели вполне достижимы.
Одним из условий эффективности лечения ХОЗЛ является регулярный мониторинг состояния пациента. Он включает ежегодное проведение спирометрии, а также оценку на каждом визите следующих параметров: выраженность симптомов ХОЗЛ, частоты обострений и госпитализаций, статуса курения, применяемой схемы лечения, техники ингаляции, приверженности к терапии, течения сопутствующих заболеваний.
Другое фармакологическое лечение
· Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ /-// степени.
· Противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных ХОЗЛ. Вакцинация проводится ежегодно 1 или 2 раза на год.
· Альфа1-антитрипсин - замещающая терапия показана у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности альфа1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких. Не рекомендуется для лечения больных ХОЗЛ без дефицита альфа1-антитрипсина.
|
|
|
· Антиоксиданты: N-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется пациентам с частыми обострениями.
· Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОЗЛ.
Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на уменьшение симптомов, уменьшение потери веса тела, мышечной слабости, депрессии и социальной изоляции тяжелых больных, улучшение физических и эмоциональных возможностей в повседневной жизни и, как следствие, улучшение качества жизни больных. Важное место занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, поддержание нормальной массы тела, диета с достаточным количеством витаминов и микроэлементов, что важно для сократительной способности и уменьшения утомляемости дыхательной и скелетной мускулатуры.
Реабилитационные программы должны быть длительными, включать физический тренинг, консультации диетолога, обучение и психологическую поддержку больных.
Вопрос о необходимости оксигенотерапии у больных ХОЗЛ решается с учетом степени тяжести заболевания, выраженности клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени дыхательной недостаточности и кислородного баланса крови.
|
|
|
Больным ХОЗЛ IV стадии (очень тяжелое течение) назначается:
· длительная плановая оксигенотерапия (> 15 часов в сутки);
· оксигенотерапия в случае физической нагрузки;
· оксигенотерапия для снятия острой одышки (например, в случае тяжелого обострения).
Оксигенотерапия назначается для повышения базального уровня Ра02, как минимум, до 60 мм. рт. ст. в покое и/или Sa02, как минимум, до 90%.
Применение длительной оксигенотерапии у тяжелых больных ХОЗЛ с хронической легочной недостаточностью предупреждает развитие легочной гипертензии, повышает физическую выносливость, улучшает психоэмоциональное состояние, повышает выживаемость.
Абсолютными показаниями для назначения длительной малопоточной оксигенотерапии являются Ра02 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% с/без гиперкапнии, или Ра02 55-60 мм рт.ст., ипи Sa02 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков вследствие сердечно -сосудистой недостаточности, или полицитемии (Ht > 55%).
Хирургическое лечение (буллэктомия) при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшению ФВД. Перед хирургическим вмешательством необходимо исследовать ФВД, показатели газообмена и определиться относительно его показаности и безопасности.
|
|
|
Обострение ХОЗЛ
Обострение ХОЗЛ - острое событие, которое проявляется ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки ежедневной вариабельности и приводит к изменениям в терапии.
Обострения - важные эпизоды в течении ХОЗЛ, т.к.:
· ухудшают качество жизни больных,
· усугубляют симптомы и нарушения функции легких, выздоровление занимает несколько недель,
· ускоряют скорость падения функции легких,
· ассоциируются со значительной смертностью, особенно среди больных, требующих госпитализации,
· чрезвычайно затратны для общества.
Причины обострений - бактерии, вирусы (особенно в зимний период), неинфекционные агенты (загрязнение воздуха, бытовые поллютанты, механизмы развития обострений) могут перекрещиваться. Мимикрировать и/или отягощать обострения могут пневмония, эмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аритмия, пневмоторакс, плевральный выпот, с ними нужно проводить дифференциальную диагностику, выявлять, лечить. Доказано, что прерывание терапии также приводит к обострению.
У одних больных обострения возникают часто, у других - редко. Больные, у которых обострения развиваются >/= 2 раз в год, относятся к больным с частыми обострениями; фенотип стабильный с течением времени.
Основные жалобы: усиление или возникновение одышки, усиление кашля, увеличение количества мокроты, пирулентности и вязкости мокроты.
Неспецифические симптомы:
· лихорадка;
· уменьшение физической выносливости;
· усталость, депрессия, нарушение сна.
Физикальные признаки:
· возникновение или усиление хрипов в легких, ослабление дыхательных шумов;
· возникновение или усиление участия вспомогательных мышц в акте дыхания;
· нарастание или возникновение центрального цианоза;
· появление периферических отеков;
· признаки нестабильности гемодинамики;
· признаки правожелудочковой недостаточности;
· нарушение сознания.
Лабораторные данные:
· увеличение объема и пирулентности мокроты на фоне возникновения или ухудшения одышки - является показанием для назначения эмпирической антибиотикотерапии;
· выявление этиопатогенов инфекционного обострения (микробиологическое исследование мокроты и антибиотикограмма помогает идентифицировать инфекционный возбудитель в случае отсутствия ответа на начальную эмпирическую антибиотикотерапию);
· определение воспаления в дыхательных путях (определение количества нейтрофилов и эозинофилов в мокроте, биоптатах бронхов);
· определение электролитных нарушений, нарушения питания (биохимическое исследование крови);
· рентгенологическое исследование органов грудной клетки (с целью дифференциальной диагностики, для исключения альтернативного диагноза, выявление осложнений и сопутствующей патологии легких);
· функциональные легочные тесты (спирография, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких);
· измерения газов артериальной крови (при клинико-функциональных признаках тяжелого обострения);
· ЭКГ помогает выявить гипертрофию правого желудочка, аритмии, ишемию миокарда.
Признаки тяжелого обострения:
· участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,
· парадоксальные движения грудной клетки,
· усугубление или появление центрального цианоза,
· развитие периферических отеков,
· гематологическая нестабильность,
· нарушения сознания.
При тяжелом обострении ХОЗЛ уменьшаются параметры выдоха, возрастает гиперинфляция легких, ухудшается газообмен за счет нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры, потребление кислорода, нарушается паттерн дыхания, развивается слабость дыхательной мускулатуры, альвеолярная гиповентиляция, усугубляются нарушения газообмена (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз), т.е. развивается тяжелая дыхательная недостаточность с высоким риском смерти.
Гипоксемия и респираторный ацидоз усугубляют легочную вазоконстрикцию, увеличивают нагрузку на правый желудочек сердца, что значительно ухудшает прогноз.
Оценка тяжести обострения основывается на медицинском анамнезе обострения, симптомах, физикальных данных, функции легких и лабораторных тестах. Алгоритм ведения обострения как в домашних условиях, так при госпитализации предусматривает повышение доз и частоты назначения ингаляционных бронхолитиков, их комбинации с применением спейсера или небулайзера.
При недостаточной эффективности бронхолитиков, более тяжелом обострении необходимо назначить преднизолон перорапьно, парентерально или через небулайзер в дозе 30-40 мг 10-14 дней. Можно назначать ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах через небулайзер. При недостаточном ответе на бронхолитики короткого действия можно рассматривать вопрос о назначении метилксантинов, но это препараты второго выбора, применение их ограничено значительными побочными эффектами, во избежание которых необходимо мониторировать их содержание в сыворотке крови. Можно применять доксофиллин. Этот препарат из группы ксантинов обладает значительно менее выраженными побочными эффектами.
Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назчаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на --стяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ I (II степени).
Вентиляционная поддержка пациентов с тяжелым обострением очень тяжелого (IVстадии) ХОЗЛ включает неинвазивную интермиттирующую с положительным давлением вентиляцию и инвазивную вентиляцию, к каждой из которых есть свои показания.
При гнойном обострении ХОЗЛ особенно важна корректная идентификация обострений, связанных с инфекционным процессом, и адекватная эмпирическая антибиотикотерапия. Алгоритм ведения обострения ХОЗЛ в амбулаторных условиях:
· инициировать или усилить бронхолитическую терапию (большая доза и частота приема, комбинации разных бронхолитиков (b2-агонисты, холинолитики), применение небулайзера или спейсера);
· при инфекционном обострении добавить антибиотики;
· повторная оценка состояния;
· если улучшение симптомов не наблюдается - добавить оральные кортикостероиды (30-40 мг преднизолона на 10 дней);
· повторная оценка состояния;
· при улучшении состояния по окончании обострения - пересмотреть базисную терапию;
· при ухудшении признаков/симптомов обострения - госпитализировать больного.
Показание для госпитализации при обострениях ХОЗЛ:
· значительное ухудшение интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое);
· тяжелое течение заболевания вне обострения;
· наличие новых физикальных признаков (цианоз, периферические отеки);
· низкий ответ на начальную терапию обострения;
· выраженные сопутствующие заболевания; появление приступов аритмии;
· ухудшение сознания;
· неуверенность в диагнозе, невозможность достоверно верифицировать диагноз;
· старческий возраст;
· неудовлетворительное содержание в домашних условиях.
Алгоритм ведения тяжелого (но не угрожающего жизни больного) обострения ХОЗЛ:
· Оценка тяжести симптомов, газов крови, рентгенисследование легких.
· Оксигенотерапия с контролем газов артериальной крови.
· Бронхолитики:
· повысить дозу и частоту приема;
· комбинировать b2-агонисты и холинолитики;
· использовать спейсер или небулайзер;
· прибавить аминофиллин в/в при потребности.
· Добавить орально или в/в глюкокортикостероиды.
· При признаках бактериальной инфекции добавить антибиотики орально или в/в.
· Рассмотреть вопрос применения неинвазивной механической вентиляции.
·
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 277; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!