Ступенчатый подход для достижения контроля симптомов и минимизации будущих рисков
Основным методом лечения БА является медикаментозное. Медикаментозную терапию больных БА проводят с применением разных путей введения препаратов - ингаляционного, перорального и парентерального. Преимущество имеет ингаляционный путь, который обеспечивает выраженное местное действие лечебных средств в легких, не вызывает нежелательного системного действия, дает возможность ускорить положительный эффект лечения за счет меньших доз лекарства.
Ключевыми факторами успеха лечения БА у взрослых (приказ №868 МОЗ Украины от 08.10.2013) является использование низких доз ИКС.
При отсутствии ответа на использование ИКС в стартовой дозе и β2-агонистов длительного действия (БАДД) необходимо прекратить прием БАДД и увеличить дозу ИКС. Необходимо двигаться вниз, чтобы найти самую низкую ступень контроля БА. Рекомендуется пересматривать терапию каждые три месяца для решения вопроса об осторожном снижении ее на ступень вниз в зависимости от степени тяжести заболевания.
Препараты для ингаляций существуют в разных добавочных устойствах - дозированных аэрозольных ингаляторах (ДАИ), активированных вдохом ингаляторах (АВИ), ингаляторах сухого порошка (ИСП), небулах или растворах для небулизации. Устройства для ингаляции отличаются за своими возможностями в плане легочной депозиции препарата (суспензия, раствор, сухой порошок), размером частиц препарата, простотой пользования, индивидуальной приверженностью пациентов.
|
|
|
Пошаговая терапия БА (GINA2015)
| Ступень 1 | Ступень 2 Низкие дозы ИКС | Ступень 3 Низкие дозы ИКС/БАДД* | Ступень 4 Средние/высокие дозы ИКС/БАДД | Ступень 5 Дополнительная терапия (напр.Anti-IgE) |
| Рассмотреть низкие дозы ИКС | АЛТР Низкие дозы теофилина | Средние/ высокие дозы ИКС Низкие дозы ИКС+АЛТР (или+теофилин*) | Добавить тиотропиум** Высокие дозы ИКС+АЛТР (или+теофилин*) | Добавить тиотропиум** Добавьте низкие дозы ОКС |
| БАКД по требованию | БАКД по требованию или низкие дозы ИКС/формотерол | |||
ИКС-ингаляционный кортикостероид
БАКД - b2-агонист короткого действия
БАДД - b2-агонист длительного действия
АЛТР-антагонисты лейкотриеновых рецепторов
ОКС - оральные кортикостероиды
* для детей 6-11 лет теофилин не рекомендован, предпочтительной терапией на 3 Ступени являются средние дозы ИКС
** для пациентов Тиотропиум показан как дополнение к терапии для пациентов с историей обострений; не показан для детей <18 лет
Препараты для лечения БА делят на две основные группы: контролирующие (базисные) препараты и препараты для оказания неотложной помощи.
Контролирующие (базисные) препараты
Используются ежедневно, на длительной основе, для достижения и поддержания контроля персистирующей БА.
|
|
|
К ним относятся ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС), системные ГКС, кромоны, модификаторы лейкотриенов, бронхолитиков пролонгированного действия (ингаляционные b2-агонисты пролонгированного действия, оральные b2-агонисты пролонгированного действия, теофиллины пролонгированного действия, холинолитики пролонгированного действия) и система стероид-спарринг терапия.
Ингаляционные ГКС - основные противовоспалительные контрлирующие средства у больных персистирующей БА, начиная со второй ступени (легкой персистирующей). Они угнетают воспаление дыхательных путей, нонижают повышенную бронхиальную гиперреактивность, улучшают легочную функцию, предупреждают, контролируют симптомы, уменьшают частоту и тяжесть обострений, улучшают качество жизни больных БА.
У большинства больных возможно достижение контроля заболевания на относительно низких дозах ИКС (эквивалентных 400 мкг будесонида / сутки). Увеличение дозы приводит к незначительному дальнейшему улучшению контроля астмы, но также увеличивается риск побочных явлений. Курение уменьшает ответ на ИКС, таким больным могут понадобиться более высокие дозы.
|
|
|
В ряде случаев, при назначение адекватно степени тяжести заболевания дозы ИКС, не удается достичь контроля заболевания, тогда дополнение базисной терапии другими контролирующими средствами имеет преимущество перед увеличением дозы ИКС.
Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) на сегодняшний день являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами и обоснованно занимают центральное место в лечении.
ИКС уменьшают клеточную инфильтрацию, в том числе тучных клеток и эозинофилов в респираторном тракте, подавляют высвобождение медиаторов воспалительного каскада; уменьшают реактивность дыхательных путей, ослабляют раннюю и позднюю фазу аллергического ответа на ингаляцию аллергенов.
На клиническом уровне противовоспалительный эффект ИКС сопровождается устранением симптомов заболевания, снижением числа обострений и госпитализаций, повышением качества жизни.
ИКС имеют высокую степень доказательности эффективности при БА.
Глюкокортикостероиды системного действия (орально) могут назначаться в качестве базисной контролирующей терапии у некоторых больных тяжелой БА, однако их использование должно быть ограниченным, в связи с риском развития значительных побочных эффектов такой терапии.
|
|
|
Если оральные ГКС применяются на длительной основе, пристальное внимание должно быть уделено своевременному определению и минимизации системных побочных эффектов: не рекомендуется применение депо-препаратов системного действия; лучшим выбором является сочетание оральных ГКС системного действия с ИКС , что дает возможность снизить эффективную дозу препаратов системного действия.
При необходимости назначения системного действия ГКС у больных с тяжелой БА преимущество отдается преднизолону и метилпреднизолону, учитывая их относительно меньший минералокортикостероидный эффект, сравнительно короткое время действия и ограниченное негативное влияние на мышцы. Рекомендуется назначать препараты этой группы один раз в день утром (иногда два раза в день при очень тяжелой БА), ежедневно или через день.
Кромоны (натрия кромогликат, натрия недокромил) могут применятся в качестве контролирующей терапии при легкой персистирующей БА, при которой они могут уменьшать симптомы и улучшать функцию легких, уменьшая неспецифическую гиперреактивность бронхов, хотя эффект их значительно меньший по полноте и силе положительного влияния, чем при применении ИКС.
b2 - агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) вызывают длительный (на протяжении более 12 часов) бронхолитический эффект и обладают некоторым противовоспалительным действием (улучшают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость, модулируют медиаторный ответ гладких (тучных) клеток и базофилов) при длительном назначении.
Препараты этой группы назначаются дополнительно, когда предварительно проведенная базисная терапия стандартными дозами ИКС, согласно степени тяжести заболевания, недостаточна для достижения контроля над заболеванием.
Доказано, что дополнительное назначение b2- агонистов пролонгированного действия как к низким, так и к высоким дозам ИКС, позволит улучшить контроль БА, не увеличивая дозу ИКС.
Применение фиксированных комбинаций ИКС + b2- агонист пролонгированного действия (флютиказона пропионат + сальметерол или будесонид + формотерола фумарат) делает возможным достижение высокого уровня контроля заболевания у большинства больных БА средней степени тяжести и тяжелой БА. Фиксированная комбинация будесонид + формотерола фумарат, благодаря быстрому началу действия (начало действия формотерола - через 1-3 минуты после ингаляции), может применяться также «по-потребности».
Доказано, что применение фиксированной комбинации будесонид + формотерол позволяет уменьшить частоту тяжелых обострений и улучшает контроль астмы.
Комбинации ИКС + b2 агонист пролонгированного действия также может применяться для предупреждения бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой, они могут обеспечивать более продолжительную защиту, чем быстрого действия b2 агонисты.
Холинолитики пролонгированного действия (тиотропиума бромид). Особенностью тиотропиума бромида является длительное (на протяжении 24 и более часов) бронхолитическое действие путем ингибирующего влияния на М3-рецепторы, приводящего к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, и, как результат, подавление активности n. vagus. Эффект от применения тиотропиум бромида проявляется уменьшением одышки вследствие увеличения легочных объемов, снижением частоты обострений, увеличением толерантности к физической нагрузке, значительным улучшением качества жизни больных.
Метилксантины обладают относительно низким бронхолитическим эффектом, риском развития побочного действия при применении в высоких дозах и некоторым противовоспалительным действием при назначении низких доз в длительной терапии БА. Пролонгированные теофиллины в низких дозах, которые добавляются к низким дозам ИКС (при средней тяжести персистирующей БА), либо к высоким дозам ИКС (при тяжелой персистирующей БА), могут улучшать контроль заболевания, однако, в качестве дополнительной терапии к ИКС, они менее эффективны, чем ингаляционные b2 агонисты пролонгированного действия.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (модификаторы лейкотриенов) - антогонисты рецепторов к цистеиновым лейкотриенам и препараты, ингибирующие синтез лейкотриенов. Экспериментальными исследованиями показано, что антагонисты рецепторов лейкотриенов препятствуют развитию бронхоспазма, снижают количество воспалительных клеток (лимфоцитов и эозинофилов) в бронхоальвеолярной жидкости, предупреждают развитие симптомов БА, улучшают функцию легких. Все ингибиторы рецепторов лейкотриенов с различной степенью активности предупреждают LTD4 - индуцированную бронхоконстрикцию. Они блокирует ранний и поздний ответ на воздействие антигены, эффекты на влияние холода и аспирина, увеличивают ОФВ1 при легкой и умеренной астме, снижают применение b2 - агонистов, усиливают действие антигистаминных препаратов. Однако их противовоспалительный эффект менее выражен, чем у ИКС.
Модификаторы лейкотриенов относятся к препаратам второй линии для базисной терапии БА. При легкой интермиттирующей астме они рекомендуются в качестве альтернативы быстрого действия b2 - агонистам при их неэффективности, или наличии противопоказаний, или нежелании больного их применять при астме физического напряжения (профилактический прием перед физическими нагрузками), при легкой персистирующей астме их можно применять в монотерапии в качестве альтернативных препаратов для базисной терапии у пациентов, которые по каким-либо причинам не могут или не хотят принимать ИКС, могут также быть эффективными у больных с аспириновой астмы.
Рассматривать возможность назначения антагонистов лейкотриенов, в первую очередь, нужно у пациентов с БА и сопутствующим аллергическим ринитом, и в тех случаях, когда приступы астмы провоцируются только физической нагрузкой.
Анти IgЕ (омализумаб) показан больным с повышенным содержанием IgЕ в сыворотке крови, больным с тяжелой аллергической астмой, у которых не достигается контроль заболевания при применении ИКС. Их применение улучшает контроль, уменьшает симптомы, потребность в симптоматической терапии, обострения.
Анти IgЕ препараты могут назначаться в качестве дополнительной терапии для улучшения контроля БА у взрослых и детей 12 лет и старше при наличии четких показаний - должна быть доказана IgЕ - опосредованная БА. Это больные с тяжелой атопической астмой, положительными кожными тестами или положительными тестами in vito на круглогодичные аэроаллергены, у них персистируют симптомы, частые обострения, которые не контролируются обычной базисной терапией (даже комбинацией высоких доз ИКС и длительного действия b2 - агонистов).
Анти IgЕ препарат назначают в качестве дополнительного к лечению средними или высокими дозами ИКСи ДДБА, а также другими препаратами для контроля БА (согласно 5 ступени терапии).
Перед назначением Анти IgЕ препаратов пациентам с исходным уровнем общего сывороточного IgЕ ниже 76 МЕ/мл необходимо удостовериться в том, что результаты RAST теста на круглогодичные аллергены до начала лечения строго положительные.
Для препарата определяется на основании исходных значений массы тела пациента и уровня общего сывороточного IgЕ. Омализумаб вводится в виде подкожной инъекции в дельтовидную область плеча каждые 2 или 4 недели, в зависимости от требуемой дозы. При наличии противопоказаний или препятствий для введения в дельтовидную область препарат можно ввести в переднелатеральную область бедра. Рекомендуемая доза препарата 150 - 375 мг 1раз в 2 или 4 недели. Оценка ответа на лечение - через 16 недель от начала лечения.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 280; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!