Острый и хронический остеомиелит. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Гематогенный остеомиелит у детей.
Остеомиелит— воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости и надкостницу.
Классификация.
По этиологическому признаку:
· неспецифический О., вызываемый гноеродными микроорганизмами,
· специфический, вызываемый специфической микрофлорой.
В зависимости от путей проникновения:
· гематогенный (эндогенный)
· негематогенный (экзогенный) остеомиелит. а)огнестрельный, б) посттравматический, в)послеоперационный г)контактный остеомиелит.
По клиническому течению О. может быть острым и хроническим (вторичным), развивающимся после любого острого неспецифического О. Кроме того, различают первично-хронический О., к которому относят атипичные формы О. (склерозирующий остеомиелит Гарре, абсцесс Броди), а также О. при некоторых инфекционных болезнях (туберкулез, сифилис и др.).
Этиология. Наиболее часто — аэробные гноеродные микроорганизмы стафилококки и стрептококки. Более чем в 90% случаев – S.Aureus. Микрофлора гноя у одного и того же больного с временем может меняться. Специфический О. развивается при туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе и др.
Патогенез. При остром гематогенном О. микрофлора из явного или скрытого первичного очага заносится током крови в длинные трубчатые кости, где микроорганизмы фиксируются в синусах губчатого вещества. При определенных условиях эти очаги могут дать вспышку гнойного О. Хронический гематогенный О. является следствием острого процесса.
|
|
|
Огнестрельный и посттравматический О. — результат инфицирования костной раны, осложнения и прогрессирования раневого процесса. При этом гнойное воспаление развивается не в замкнутом костномозговом канале, а в зоне раздробленных отломков костей. Поврежденный костный мозг инфицируется в результате контакта с инфицированными тканями. Воспалительный процесс в кости может ограничиться краевой зоной — образующиеся грануляции предотвращают дальнейшее инфицирование костного мозга. При нарушении регенераторных процессов острый О. переходит в хронический. В инфицированной ране осколки костей подвергаются некрозу, становятся источниками нагноения, что препятствует развитию костной мозоли.
Первично-хронические (атипичные) формы О. развиваются в основном в результате воздействия слабо вирулентной стафилококковой микрофлоры.
Клиническая картина. Острый гематогенный остеомиелит встречается главным образом в детском возрасте, причем около 30% детей заболевают в возрасте до 1 года. У взрослых острый гематогенный О. является рецидивом заболевания, перенесенного в детском возрасте. Наиболее частая локализация поражения — длинные трубчатые кости, реже плоские и короткие. Наблюдается также множественное поражение костей. Клиническая картина зависит от вида и вирулентности возбудителя, возраста больного, от локализации и распространенности процесса. Важную роль играет состояние иммунитета.
|
|
|
Клинические формы
· септико-пиемической форме температура 39—40°. Тяжелое общее состояние больных, интоксикация. Возможна гемолитическая желтуха. Местные изменения: в первые 2 суток появляются сильные локализованные боли, конечность приобретает вынужденное положение (болевая контрактура). Быстро нарастает отек мягких тканей. Кожа над очагом поражения гиперемирована, напряжена, нередко выражен венозный рисунок, местная температура повышена. Часто развивается артрит прилегающих суставов, могут наблюдаться метаболический ацидоз, гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, ухудшаются показатели иммунитета, возможны ДВС и фибринолиз.
· При местной форме заболевания преобладают симптомы, обусловленные воспалительным процессом в кости и мягких тканях; общее состояние может быть средней тяжести или даже удовлетворительным.
· Токсическая (адинамическая) форма встречается довольно редко. Заболевание развивается молниеносно. Преобладает тяжелая картина острого сепсиса с бурным началом.
|
|
|
Хронический (вторичный) остеомиелит. Клинические проявления хронического О. зависят от объема деструкции кости и периода болезни (фазы ремиссии или обострения). При переходе острого О. в хронический самочувствие больного улучшается, боли в конечности уменьшаются и носят ноющий характер. Исчезают признаки интоксикации, температура тела и показатели крови нормализуются. В области очага формируются одиночные или множественные свищи с умеренным гнойным отделяемым.
В фазе ремиссии хронического О. - улучшение состояния.
Рецидив хронического О. напоминает качало острого О., однако в более стертой форме. Рецидиву заболевания способствует закрытие гнойного свища, что приводит к скоплению гноя в остеомиелитической полости и повышению внутрикостного давления. После вскрытия гнойника или открытия свища состояние больного вновь улучшается.
Диагноз. Рентген: периостит, отслоение надкостницы, очаги деструкции костной ткани. Электрорентгенография, денситометрия, термография, пункция кости
Распознавание хронического (вторичного) О. не представляет затруднений, если в анамнезе имеются указания на перенесенный острый О., наличие гнойного свища и рецидивов. Диагноз основывается на рентгенологических методах исследования — рентгенографии и томографии, фистулографии.
|
|
|
Лечение. Общие принципы лечения: воздействие на очаг, на возбудителя болезни, повышение общей сопротивляемости организма.
Применяют:
· декомпрессивную перфорацию кости
· обязательна иммобилизация конечности
рациональная антибиотикотерапия. Длительность лечения 1—2 месяца. оксациллин (200 мг/кг в сутки в течение 10—14 дней),
При хроническом О. ликвидировать гнойный очаг в кости можно только с помощью радикального оперативного вмешательства. Для обеспечения максимальной санации остаточной костной полости после выполнения радикальной секвестрэктомии целесообразно накладывать дренажно-промывную систему.
Язвенная болезнь желудка и 12 п.к. Патогенез. Современные методы функциональной и эндоскопической диагностики. Показания к операции при язвенной болезни. Патогенетическое обоснование выбора метода операции.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения – образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Этиология.
Инфекция - Helicobacter pylori (грамотрицательный спиралевидный микроорганизм) Продуцируя уреазу, способствует обратной диффузии кислоты, разрушает барьер, поражая эпителий, и вызывает язвенный дефект стенки желудка.
Классификация:
По этиологии:
ассоциированная с H. Pylori
неассоциированная с H. Pylori
По локализации:
Язва желудка: а)кардиального и субкардиального отделов б)тела в)антрального отдела г)пилоруса
Двенадцатиперстной кишки а)Луковицы б)Залуковичного отдела
По размеру: а)Малые (до 0,5 см) б)Средние (0,5-1 см) в)Большие (1,1-2,9 см) г)Гигантские (3 см и более) и т.д.
Патогенез. В основе образования язвенного дефекта лежит дисбаланс между факторами агрессии и факторами защиты.
Факторы защиты, влияющие на развитие пептической язвы:
- резистентность слизистой оболочки
- антродуоденальный кислотный "тормоз"
- щелочная секреция
- пища
Факторы агрессии, влияющие на развитие пептической язвы:
- соляная кислота и пепсин
- гастродуоденальная дисмоторика
- травма слизистой оболочки
- факторы питания
- факторы внешней окружающей среды.
Диагностика:
Рентген – симптом ниши, симптом «указывающего перста» - втяжение на противоположной стороне
ФЭГДС – до 98% язв. Есть возможность взять биопсию и гистологию, в т.ч. для определения H. Pylori
Выявление H. Pylori – биоптаты, уреазный тест
Зондовые методы – pH-метрия
Хирургические методы применялись в мире преимущественно в конце ХIХ и в начале ХХ веков и направлены на уменьшение объема продуцируемой соляной кислоты посредством резекции (не менее 2\3) или тотальной гастрэктомии, или с помощью ваготомии. В России этот период пролонгирован.
Показания к операции.
Абсолютные:
· Перфорация;
· кровотечение
Условноабсолютные:
· органический стеноз привратника;
· подозрение на малигнизацию
· пенетрация в соседние органы;
Относительные:
каллезные язвы с перивисцеритом;
повторно ранее кровоточащие язвы;
язвы большой кривизны и кардиальной части желудка, как часто малигнизирующие;
рецидив язвы, несмотря на лечение в течение 4-6 недель.
В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии:
- двухсторонняя стволовая ваготомия
- двухсторнняя селективная желудочная ваготомия
- проксимальная селективная желудочная ваготомия
Стволовая ваготомия - пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них почечной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может нежелательные и отрицательные последствия - нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы.
Селективная желудочная ваготомия - пересекают все желудочные ветви передней и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.
Проксимальная селективная желудочная ваготомия – частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т.е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.
Осложнения язвенной болезни желудка и 12 п.к. Прободная язва. Гастродуоденальные кровотечения. Пилородуоденальный стеноз. Клиника. Диагностика. Лечение. Виды оперативных вмешательств.
Перфорация.
Чаще в 30-40 лет. Стремительный полный дефект стенки желудка и дуоденум вследствие быстрой деструкции при обострении. Сезонность (осень, весна).
Классификация. По течению: прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое), атипичное (в полость малого сальника, в изолированную спайками полость, в забрюшинную клетчатку).
Клиника. Резкая боль в эпигастрии. Отличается силой и быстротой начала. “Кинжальные” боли имеются у половины больных. У 10-20% пациентов имеется рвота.
Больной лежит на спине, не двигаясь, с приведенными ногами. Симптом Грекова - замедление пульса в первые часы после прободения язвы. Доскообразный живот. Дефанс мышц передней брюшной стенки является наиболее постоянным, но не абсолютным симптомом (85%). Типично перемещение болей в правую подвздошную область за счет стекания выпота по правому фланку. Возможна иррадиация в правую лопатку. Притупление во фланках. Характерный симптом прободения - рентгенологически видимое скопление газа в виде серпа в поддиафрагмальном пространстве, обусловленный свободным газом в брюшной полости (симптом "серпа”), обнаруживается у половины пациентов. При сомнениях показаны активные методы: гастродуоденоскопия (быстрое снижение давления в желудке после его раздувания и недостаточное расправление его стенок в связи с утечкой воздуха в полость брюшины, где он может обнаруживаться при рентгеноскопии), лапароскопия. Через 6-12 часов развивается клиника септического перитонита (рвота, вздутие живота, интоксикация).
При прикрытой перфорации фазовое течение болезни прерывается после стадии шока. Резчайшие боли в эпигастрии сокращаются до умеренной болезненности в эпигастрии, а интоксикация и перитонеальные явления не развиваются. Общее состояние при этом улучшается до удовлетворительного.
Диагностика. Желудочный анамнез. Может быть продром (клиника начала язвенного обострения: боли, рвота, субфебрильная температура).
Истинное напряжение мышц с первых секунд болезни!
Ключ диагностики: свободный газ в брюшной полости. Выявляется перкуссией печеночного пространства, обзорной рентгенографией правого поддиафрагмального пространства, УЗИ.
При неясности проводят гастродуоденоскопию (быстрое снижение интражелудочного давления после раздувания, визуализация язвенного отверстия).
Лечение. Хирургическое (не оперировать только в агональном состоянии). Есть время для маневра только при прикрытой перфорации, если прошло более 2-х суток от момента перфорации, а состояние больного удовлетворительное.
Перфоративную язву ушивают перпендикулярно продольной оси или иссекают с пилоропластикой по Джаду-Танаки. Укрепление линии швов сальником. В сложных случаях применимо тампонирования язвы сальником по Оппелю-Поликарпову.
В отсутствие перитонита при локализации язвы в области желудка (особенно при длительном осложненном течении с образованием стеноза выхода, большой каллезной язвы, подозрении на малигнизацию, у больного второй половины жизни) допустимо выполнение резекции желудка.
Перспективны лапароскопические методики, а также эндоскопически ассистированные операции.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 573; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!