Средний объем эритроцита (MCV)
Средний объем эритроцита (MCV, Mean Сorpusculare Volume) — вычисляют путем деления гематокрита (в мкм3) на общее число эритроцитов в 1 мкл MCV=Ht(мкм3)/RBC(106/мкл).Этот показатель выражают в кубических микрометрах (мкм3), или в фемтолитрах (фл). Практически для вычисления среднего объема эритроцита необходимо значение гематокрита в % увеличить в 10 раз и разделить на число миллионов эритроцитов в 1 мкл. В некоторых моделях современных гематологических счетчиков осуществляется автоматическое измерение объема каждого эритроцита. Таким образом, значение MCV в этих приборах представляет собой среднюю величину объема всех измеренных эритроцитов.
Интерпретация результатов
В норме средний объем эритроцита составляет от 80 до 100 фл. Эти значения MCV характерны для нормоцитов. Если величина MCV меньше 80 фл, говорят о микроцитозе, если больше 100 фл — о макроцитозе. Уменьшение показателя MCV меньше 80 фл встречается при микроцитарных анемиях (железодефицитных, сидеробластической, талассемии) и анемиях, которые могут сопровождаться микроцитозом (гемолитические анемии, гемоглобинопатии). Значения MCV от 80 до 100 фл характерны для нормоцитарных анемий (острой постгеморрагической, апластической, гемолитических), а также для анемий, сопровождающихся на определенной стадии нормоцитозом (железодефицитные анемии в регенераторной фазе, миелодиспластические синдромы). Увеличение MCV больше 100 фл встречается при макроцитарных и мегалобластических анемиях, обусловленных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, а также при различных патологических состояниях, нередко сопровождающихся макроцитозом (гемолитические анемии, болезни печени).
|
|
|
ПОДСЧЕТ ЛЕЙКОЦИТОВ
Лейкоциты – это клетки крови, отличающиеся сложной структурной организацией, богатым набором ферментов и высокой специализацией. В норме и при большинстве патологических состояний в периферической крови можно обнаружить пять видов лейкоцитов: нейтрофилы, эозинофилы и базофилы, относящиеся к так называемым гранулоцитам, а также моноциты и лимфоциты.
В организме они выполняют многочисленные, главным образом защитные функции:
1.Нейтрофилы активно движутся к участкам воспаления и тканевого распада, микробным телам, вирусам, а также другим мелким частицам, выделяя при этом гидролитические и другие ферменты и некоторые вещества пероксидазной природы, и оказывают мощное бактерицидное действие, способствуя разрушению микробов и вирусов.
2.Моноциты, быстро накапливающиеся в очаге воспаления и деструкции тканей, осуществляют функции макрофагов, устраняя путем эндоцитоза безжизненные клетки и клеточные детриты. Моноциты обеспечивают, например, освобождение области воспаления от продуктов распада клеток, что является важной предпосылкой для последующего развития пролиферативной фазы воспаления (фазы репарации).
|
|
|
3.Эозинофилыоказывают детоксицирующее действие, адсорбируя на себе иммунные комплексы, фибрин, гистаминовые продукты и т. п. Роль эозинофилов заключается, прежде всего, в ограничении поражений, вызванных иммунными комплексами.
4.Базофилы вместе с другими лейкоцитами активно участвуют в воспалительном процессе, выделяя гепарин, гистамин, серотонин. Два последних вещества оказывают влияние на сосудистую проницаемость и тонус гладкой мускулатуры, резко изменяющийся в очаге воспаления. Гепарин связывает белки, вышедшие из клеток в межуточное вещество, и ослабляет их неблагоприятное влияние на цитоплазматические мембраны.
5.Лимфоцитыиграют важную роль в процессах клеточного (Т-лимфоциты) и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета, участвуя в формировании круглоклеточной инфильтрации и образовании антител.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛЕЙКОЦИТОВ
Для подсчета общего числа лейкоцитов набирают кровь в пипетку и выдувают ее в пробирку Видаля, заполненную 0,4 мл раствора уксусной кислоты, гемолизирующей эритроциты. Таким образом, получают разведение крови в 20 раз.
|
|
|
Мазки крови для исследования лейкоцитарной формулы готовят следующим образом. Каплю крови наносят на сухое предметное стекло. Шлифовальное стекло устанавливают под углом 45° к предметному. Кровь при соприкосновении со шлифовальным стеклом растекается по его краю (рис. 5, б). После этого быстрым движением шлифовальное стекло продвигают вперед, скользя по поверхности предметного стекла. При этом кровь тонким равномерным слоем размазывается по предметному стеклу. Хорошо приготовленный мазок крови выглядит на просвет желтоватым, равномерным и прозрачным. В этом случае форменные элементы крови располагаются в нем в один слой. В последние годы клинические лаборатории все шире используют для определения стандартных гематологических показателей современные автоматические счетчики и анализаторы (рис. 6). При этом кровь для исследования берут из вены в специальные пробирки с добавлением ЭДТА или других антикоагулянтов, препятствующих образованию сгустков. Некоторые системы гематологических анализаторов рассчитаны на исследование капиллярной крови. Подсчет количества лейкоцитов в счетной камере проводят следующим образом. Каплю крови, разведенной в 20 раз раствором уксусной кислоты, помещают в подготовленную счетную камеру Горяева. Заполненную камеру оставляют на 1 минуту для оседания лейкоцитов, а затем устанавливают на столик микроскопа и при малом увеличении подсчитывают лейкоциты в 100 больших квадратах сетки Горяева, не разделенных на малые квадраты и полосы. Так же, как и при подсчете эритроцитов, считают клетки, расположенные внутри квадрата и на его левой и верхней границе. Напомним, что сторона большого квадрата сетки Горяева равна 0,2 мм, его площадь — 0,04 мм2, а объем (с учетом глубины камеры, равной 0,1 мм) — 0,004 мкл (или 4,0х10-3 мкл).Расчет общего количества лейкоцитов проводят по формуле Х=ax20/100xb, где Х — число лейкоцитов в 1 мкл крови; а — число посчитанных лейкоцитов; b — объем одного большого квадрата (4,0×10-3 мкл); 20 — разведение крови; 100 — число больших квадратов, в которых производился счет.
|
|
|
Введя в эту формулу значения объема одного большого квадрата, получим X=a×20/100×(4×10-3 )=a×20/400×10-3 =a×50/мкл.Таким образом, количество лейкоцитов в 1 мкл равно числу клеток, посчитанных в 100 больших квадратах, умноженному на 50.
Интерпретация результатов
В норме общее количество лейкоцитов (WBC) составляет 4,0x109/л—9x109 /л.
Лейкоцитоз. Повышение общего количества лейкоцитов в крови носит название лейкоцитоза. Следует помнить о существовании нескольких основных механизмов лейкоцитоза:
1.Ускорение созревания лейкоцитов в органах кроветворения под воздействием многочисленных естественных стимуляторов лейкопоэза: физических и химических факторов воспаления, продуктов распада тканей, гипоксемии, образующихся иммунных комплексов, некоторых токсических веществ (в том числе молочной кислоты), повышенной функции гипофизарно-надпочечниковой системы, контролирующей процесс созревания лейкоцитов, и других. Большинство из этих факторов являются естественными сигналами к активации защитных функций лейкоцитов.
2.Пролиферация одного из ростков кроветворения в результате неконтролируемого опухолевого роста в органах кроветворения (лейкозы).
3. Выраженная сосудистая реакция с высвобождением большого количества лейкоцитов из кровяных депо.
Лейкоцитоз иногда может встречаться у здоровых людей, например:
1. после приема пищи, особенно богатой белком;
2. после значительной физической (мышечной) работы;
3. на фоне выраженного психоэмоционального напряжения, стресса;
4. после перегревания или охлаждения.
Во всех этих случаях в основе лейкоцитоза лежат выраженные сосудистые реакции (психоэмоциональное напряжение, стресс) или кратковременное усиление метаболизма тканей (мышечная работа, прием пищи и т.д.), что сопровождается перераспределением крови и высвобождением лейкоцитов из кровяных депо. Для физиологического лейкоцитоза в большинстве случаев характерно умеренное и относительно кратковременное повышение числа лейкоцитов до 10x109/л—12 x109/л, которое через 2–3 часа возвращается к норме. Относительно длительное повышение общего числа лейкоцитов наблюдается у беременных и пациентов, принимающих гормональные препараты (кортикостероиды, АКТГ).
Причинами патологического лейкоцитоза являются:
1.Острые инфекции
2.Любые острые и хронические (в стадии обострения) воспалительные заболевания, особенно гнойное воспаление.
3.Заболевания, сопровождающиеся распадом тканей (некрозом) инфаркт миокарда, инсульт, панкреонекроз, инфаркт кишечника, почек, селезенки, обширные ожоги и т. д.) и/или выраженной интоксикацией (уремия, диабетический кетоацидоз и др.).
4. Патологические состояния, для которых характерна выраженная гипоксемия (например, значительные острые кровопотери и др.).
5. Действие токсических веществ (угарный газ, ртуть, дигиталис, хинидин, производные бензола, свинец и др.) или некоторых физических факторов (ионизирующее излучение).
6.Злокачественные новообразования.
7.Острые и хронические лейкозы, сопровождающиеся выраженной пролиферацией одного из ростков кроветворения.
8.Полицитемия.
9. Заболевания, сопровождающиеся иммунными реакциями (коллагенозы, сывороточная болезнь, острый гломерулонефрит).
Лейкопения — уменьшение числа лейкоцитов ниже 4,0х109/л — обусловлена угнетением лейкопоэза в кроветворных органах и наблюдается при следующих патологических состояниях:
1.Вирусные инфекции (грипп, корь, краснуха, вирусный гепатит, СПИД и др.).
2. Некоторые бактериальные (брюшной тиф, паратифы, бруцеллез и др.), риккетсиальные (сыпной тиф, риккетсиоз и др.) и протозойные инфекции (малярия и др.).
3. Все виды генерализованной инфекции (септицемия, милиарный туберкулез и др.).
4.Гипоплазия и аплазия костного мозга (например, при апластических и гипопластических анемиях, действии на организм ионизирующего облучения и т. д.).
5.Побочное действие цитостатических препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, тиреостатиков и некоторых других медикаментов.
6.Агранулоцитоз, сопровождающийся выраженным уменьшением или исчезновением из периферической крови гранулоцитов (нейтрофилов).
7. Некоторые аутоиммунные заболевания.
8. Спленомегалия, нередко сопровождающаяся развитием синдрома гиперспленизма (лейкопения, анемия, тромбоцитопения).
9.Алейкемические формы лейкозов.
10.Гипотиреоз.
11.Анафилактический шок.
12.Метастазы опухолей в костный мозг.
У пожилых людей, истощенных и ослабленных больных при развитии инфекционных, воспалительных и других заболеваний, для которых характерно повышение числа лейкоцитов крови, лейкоцитоз может отсутствовать, что связано со снижением иммунной сопротивляемости организма.
Лейкоцитарная формула
Лейкоцитарная формула — это процентное соотношение различных видов лейкоцитов в периферической крови.
Подсчет лейкоцитарной формулы проводят при иммерсионной микроскопии окрашенных мазков. Обычно используется окраска по Романовскому-Гимзе или комбинированная окраска — Мая-Грюнвальда-Романовского по Паппенгейму. Окраска по Романовскому-Гимзе (смесь краски азур II, водорастворимого эозина, метиленового спирта и эозина) позволяет хорошо дифференцировать ядро и цитоплазму. При комбинированной окраске по Паппенгейму последовательно применяют краску Мая-Грюнвальда (раствор эозинметиленового синего в метиловом спирте) и Романовского-Гимзе. Этот способ считается наилучшим и используется для окраски мазков периферической крови и костномозговых пунктатов. Миелоидный ряд кроветворения представлен клетками гранулоцитарного, мегакариоцитарного, моноцитарного и эритроцитарного ростков кроветворения.
Гранулоциты — это клетки крови, наиболее характерной морфологической особенностью которых является отчетливо выраженная зернистость цитоплазмы (нейтрофильная, эозинофильная или базофильная).
Нейтрофилы имеют обильную мелкую пылевидную зернистость розовато-фиолетовой окраски.
Зрелые эозинофилы отличаются крупной, занимающей всю цитоплазму, зернистостью, имеющей алый цвет («кетовая икра»).
Зернистость базофилов крупная, неоднородная, темно-фиолетового или черного цвета.
Молодые незрелые клетки гранулоцитов (миелобласт, промиелоцит, нейтрофильный, эозинофильный и базофильный миелоциты и метамиелоциты) более крупных размеров, имеют большое круглой или слегка вогнутой формы ядро с более нежным и мелким рисунком и светлой окраской. Их ядра нередко содержат нуклеолы (ядрышки).
Зрелые гранулоциты (палочкоядерные и сегментоядерные) — меньших размеров, их ядра более темного цвета, имеют вид изогнутых палочек или отдельных сегментов, соединенных «ниточкой» ядерного вещества. Ядра не содержат нуклеол.
Для клеток моноцитарного ростка характерен бледно-голубой или сероватый цвет цитоплазмы, лишенной той выраженной зернистости, которая свойственна гранулоцитам. В цитоплазме можно обнаружить лишь отдельные мелкие азурофильные гранулы, а также вакуоли. У незрелых клеток моноцитарного ряда (монобласта, промоноцита) ядро крупное, занимает большую часть клетки. Ядро зрелого моноцита меньших размеров и имеет вид бабочки или гриба, хотя нередко может принимать достаточно причудливые формы.
Для клеток лимфатического ростка кроветворения (лимфобласта, пролимфоцита и лимфоцита) характерно очень большое округлое, иногда бобовидное ядро плотной структуры, занимающее почти всю клетку. Цитоплазма синего или голубого цвета расположена узкой полоской вокруг ядра. Она лишена специфической зернистости, в связи с чем, лимфоциты вместе с моноцитами получили название агранулоцитов.
В норме в периферической крови обнаруживают только зрелые клетки лейкоцитов:
1. сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы и базофилы;
2. палочкоядерные нейтрофилы (иногда — эозинофилы);
3.моноциты;
4. лимфоциты.
Интерпретация результатов
При различных патологических состояниях может происходить:
1. изменение лейкоцитарной формулы (увеличение или уменьшение какого-либо вида лейкоцитов);
2. появление различных дегенеративных изменений в ядре и цитоплазме зрелых клеток лейкоцитов (нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов);
3. появление в периферической крови молодых незрелых лейкоцитов.
Для правильной интерпретации изменений лейкоцитарной формулы в патологии необходимо оценить не только процентные соотношения различных видов лейкоцитов, но и их абсолютное содержание в 1 л крови. Это связано с тем, что изменение процентного содержания отдельных видов лейкоцитов не всегда соответствует их истинному увеличению или уменьшению. Например, при лейкопении, обусловленной уменьшением количества нейтрофилов, в крови может обнаруживаться относительное увеличение процента лимфоцитов и моноцитов, тогда как их абсолютное количество будет в норме.
Рассмотрим диагностическое значение некоторых наиболее часто встречающихся изменений лейкоцитарной формулы.
Нейтрофилез — увеличение количества нейтрофилов больше 6,0x109/л — является отражением своеобразной защиты организма в ответ на действие многочисленных экзогенных и эндогенных факторов. Основными причинами нейтрофилеза, в большинстве случаев сочетающегося с лейкоцитозом, являются:
1. Острые инфекции (бактериальные, паразитарные, грибковые, риккетсиозные и др.).
2.Острые воспалительные и гнойные процессы (сепсис, абсцедирующая пневмония, плеврит, перикардит, артрит, миозит, миокардит, васкулит и многие другие).
3.Заболевания, сопровождающиеся некрозом, распадом и повреждением тканей (инфаркт миокарда, инсульт, обширные ожоги, трофические язвы, гангрена, панкреонекроз и др.).
4. Интоксикации (уремия, диабетический кетоацидоз, печеночная кома).
5.Действие медикаментов (кортикостероиды, гистамин, гепарин, дигиталис, фенацетин, введение белка, отравления свинцом, бензолом и т. п.).
6. Острое кровотечение.
7. Гемолитический криз.
8. Злокачественные новообразования (особенно часто — опухоли желудка, бронхов, поджелудочной железы, нервной системы, лимфомы и др.).
9. Болезни крови (эритремия, острый и хронический миелолейкоз, миелофиброз).
Сдвиг лейкоцитарной формулы
1. Сдвиг формулы крови влево — это повышение в периферической крови числа палочкоядерных нейтрофилов и (реже) появление в небольшом количестве незрелых гранулоцитов (метамиелоцитов, миелоцитов и даже единичных миелобластов), что свидетельствует о значительном раздражении костного мозга и ускорении лейкопоэза. Ядерный индекс сдвига нейтрофилов при этом превышает 0,1.
2. Сдвиг формулы крови вправо — это увеличение в периферической крови числа зрелых сегментоядерных нейтрофилов, появление гиперсегментированных и уменьшение или исчезновение палочкоядерных нейтрофилов. Ядерный индекс сдвига при этом меньше 0,05.
Нейтропения — снижение числа нейтрофилов ниже 1,5x109/л — свидетельствует о функциональном или органическом угнетении костномозгового кроветворения или об интенсивном разрушении нейтрофилов под влиянием антител к лейкоцитам, циркулирующих иммунных комплексов или токсических факторов (аутоиммунные заболевания, опухоли, алейкемические формы лейкозов, действие некоторых медикаментов, гиперспленизм).
Наиболее частыми причинами нейтропении являются:
1.Инфекции: вирусные (грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, инфекционный гепатит, СПИД), бактериальные (брюшной тиф, паратиф, бруцеллез), риккетсиозные (сыпной тиф), протозойные (малярия, токсоплазмоз).
2. Другие острые и хронические инфекции и воспалительные заболевания, протекающие в тяжелой форме и/или приобретающие характер генерализованных инфекций.
3. Побочное действие некоторых медикаментов (цитостатические средства, сульфаниламиды, анальгетики, противосудорожные, антитиреоидные препараты и др.).
4. Ионизирующее облучение, лучевая терапия.
5. Гиперспленизм (сочетается с анемией и тромбоцитопенией).
6. Гипо- и апластическая анемия.
7. Агранулоцитоз.
8. Анафилактический шок.
Эозинофилия — увеличение количества эозинофилов в периферической крови больше 0,4x109/л — чаще всего является следствием патологических процессов, в основе которых лежит образование комплексов антиген — антитело или заболеваний, сопровождающихся аутоиммунными процессами или костномозговой пролиферацией эозинофильного ростка кроветворения:
1. Аллергические заболевания (бронхиальная астма, крапивница, сенная лихорадка, ангионевротический отек, сывороточная болезнь, лекарственная болезнь).
2.Паразитарные инвазии (трихинеллез, эхинококкоз, описторхоз, аскаридоз, дифиллоботриоз, лямблиоз, малярия и др.).
3. Болезни соединительной ткани и системные васкулиты (узелковый периартериит, ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка и др.).
4. Неспецифический язвенный колит.
5. Заболевания кожи (дерматит, экзема, пузырчатка, кожный лишай и др.).
6. Болезни крови (лимфогранулематоз, эритремия, хронический миелолейкоз).
7. Эозинофильный инфильтрат легкого.
Умеренная эозинофилия нередко развивается в период реконвалесценции больных с острыми инфекционными и воспалительными заболеваниями ("алая заря выздоровления"). В этих случаях эозинофилия, как правило, сочетается с уменьшением нейтрофилеза и лейкоцитоза.
Эозинопения — уменьшение или исчезновение эозинофилов — часто выявляется при инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваниях и, наряду с лейкоцитозом, нейтрофилезом и ядерным сдвигом формулы крови влево, является важным лабораторным признаком активного воспалительного процесса и нормальной (адекватной) реакции костномозгового кроветворения на воспаление.
Базофилия — увеличение числа базофилов в крови — в клинической практике встречается достаточно редко. Среди заболеваний, чаще других сопровождающихся базофилией, можно выделить следующие:
1. Миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, миелофиброз с миелоидной метаплазией, истинная полицитемия — болезнь Вакеза).
2. Гипотиреоз (микседема).
3. Лимфогранулематоз.
4. Хронические гемолитические анемии.
Отсутствие базофилов в периферической крови (базопения) диагностического значения не имеет. Оно выявляется иногда при гипертиреозе, острых инфекциях, после приема кортикостероидов.
Лимфоцитоз — увеличение числа лимфоцитов в периферической крови.
В клинической практике чаще встречается относительный лимфоцитоз, то есть увеличение процента лимфоцитов при нормальном (или даже несколько сниженном) абсолютном их количестве. Относительный лимфоцитоз выявляется при всех заболеваниях, сопровождающихся абсолютной нейтропенией и лейкопенией, в том числе при вирусных инфекциях (грипп), гнойно-воспалительных заболеваниях, протекающих на фоне снижения сопротивления организма и нейтропении, а также при брюшном тифе, бруцеллезе, лейшманиозе, агранулоцитозе и др.
Абсолютное увеличение числа лимфоцитов в крови больше 3,5x109/л (абсолютный лимфоцитоз) характерен для ряда заболеваний:
1.Острые инфекции (в том числе так называемые детские инфекции: коклюш, корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, свинка, острый инфекционный лимфоцитоз, острый вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция и др.).
2. Туберкулез.
3. Гипертиреоз.
4. Острый и хронический лимфолейкоз.
5. Лимфосаркома.
Лимфоцитопения — уменьшение числа лимфоцитов в периферической крови.
Относительная лимфоцитопения наблюдается при таких заболеваниях и на такой стадии развития патологического процесса, для которых характерно абсолютное увеличение числа нейтрофилов (нейтрофилез). Поэтому в большинстве случаев такая относительная лимфоцитопения самостоятельного диагностического и прогностического значение не имеет.
Абсолютная лимфоцитопения весьма характерна для следующих заболеваний:
1. Милиарный туберкулез.
2. Туберкулез бронхиальных желез.
3. Лимфомы (лимфогранулематоз и др.), лимфосаркома.
4. Острая и хроническая лучевая болезнь.
5. Миеломная болезнь.
6. Апластические состояния.
Моноцитоз также бывает относительным и абсолютным.
Относительный моноцитоз нередко встречается при заболеваниях, протекающих с абсолютной нейтропенией и лейкопенией, и его самостоятельное диагностическое значение в этих случаях невелико.
Абсолютный моноцитоз, выявляемый при некоторых инфекциях и гнойно-воспалительных процессах, следует оценивать, учитывая прежде всего, что основными функциями моноцитарно-макрофагального ряда являются:
1. Защита от некоторых классов микроорганизмов.
2. Взаимодействие с антигенами и лимфоцитами на отдельных стадиях иммунной реакции.
3. Устранение пораженных или состарившихся клеток.
Абсолютный лимфоцитоз встречается при следующих заболеваниях:
· Некоторые инфекции (инфекционный мононуклеоз, подострый
· Длительно протекающие гнойно-воспалительные заболевания.
· Гранулематозные заболевания (активный туберкулез, бруцеллез, саркоидоз, неспецифический язвенный колит и др.).
· Болезни крови: острый моноцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, другие лимфомы, апластическая анемия.
Моноцитопения — снижение или даже полное отсутствие моноцитов в периферической крови — нередко развивается при тяжелом течении инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний (сепсис, гипертоксические формы инфекционных процессов и др.).
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Оценка результатов биохимического исследования крови, особенно в динамике — в процессе развития болезни, имеет большую диагностическую и прогностическую ценность при многих острых и хронических заболеваниях внутренних органов. Изменения различных биохимических показателей, являясь в большинстве случаев неспецифическими, позволяют судить о характере и степени нарушения процессов метаболизма как в целом организме, так и в отдельных органах. Сопоставление этой информации с клинической картиной заболевания и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования дает возможность оценить функциональное состояние печени, почек, поджелудочной железы, эндокринных органов, системы гемостаза, а нередко позволяет составить представление о характере патологического процесса и его активности (воспаление, некрозы, аутоиммунные процессы и т. п.), своевременно распознать ряд осложнений.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 318; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!