Тазовое дно. Строение, функция мышц в процессе родового акта.
Тазовые предлежания плода. Диагностика, особенности течения и ведения родов, показание для КС.
Тазовое предлежание - это продольное расположение плода, при котором тазовый конец предлежит ко входу в малый таз
Отечественная классификация
Ягодичные предлежания (сгибательные)
1. Чисто ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и удерживают ручки на груди, головка прижата к груди.
2. Смешанное ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы и одна или две стопы.
Ножные предлежания (разгибательные)
· Неполное ножное предлежание - ко входу в таз предлежит одна ножка.
· Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки.
· Коленное предлежание (встречатся крайне редко, в родах переходит в ножное предлежание).
Различные типы тазовых предлежаний (рис. 64) следующие: как истинное (чисто) ягодичное (frank), полное (complete), неполное (incomplete) и ножное (footling). При истинномягодичном предлежании тазобедренные суставы плода согнуты, а коленные разогнуты, так что бедра прижаты к животу, а голени - к груди. При полном тазовомпредлежании согнуты и тазобедренные суставы, и один или оба коленных сустава так, что бедра лежат на животе, а голени - на бедрах. При неполном тазовомпредлежании один или оба тазобедренных сустава разогнуты (или неполностью согнуты) так, что одна или обе ноги или коленки расположены ниже ягодиц, т.е. являются предлежащей частью.
|
|
|
Однако в процессе родов полное тазовое предлежание может переходить в неполное или ножное. При ножном предлежании, являющемся вариантом неполного, тазобедренные суставы разогнуты и бедро(а) и голень(и) плода находятся ниже уровня ягодиц.
Данная классификация не учитывает расположение ручек плода.
Частота тазовых предлежанийшироко варьирует в зависимости от гестационного возраста или веса плода. При доношенной одноплодной беременности частота тазового предлежания плода (рис. 65) на протяжении последних 13 лет не имеет тенденции к снижению и остается в пределах 2,5-5,3%.
Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (60-68%), реже - смешанное ягодичное (20-25%) и ножное (10-13%). Нередко в родах наблюдается переход одного тазового предлежания в другое. Полное и неполное тазовое предлежания встречаются в 5-10% и 25-35% случаев соответственно.
Большинство плодов в тазовом предлежании к сроку родов переворачиваются в головное. Самопроизвольный поворот наиболее часто наблюдается при ягодичном предлежании, а также у многорожавших - в два раза чаще, чем у первородящих. Частота самопроизвольного поворота плода в головное предлежание прогрессивно снижается с увеличением срока гестации и составляет около 40% до 34 нед и 12% в 37 нед. К этому времени, если произошел спонтанный поворот, то обратный поворот маловероятен. Поворот в головное предлежание происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30% первородящих.
|
|
|
Этиология тазовых предлежанийнедостаточно выяснена.
В норме матка имеет форму овоида с более значительным диаметром в области дна. Живой плод при нормальном членорасположении также представляет собой овоид (с большим овалом у тазового конца) и приспосабливается к форме матки, располагаясь в головном предлежании.
Рекомендуется разделять этиологические факторы на материнские, плодовые и плацентарные.
Материнские факторы
1. Аномалии развития матки (перегородки, двурогая матка и др.).
2. Опухоли матки (в том числе миома, особенно локализующаяся в нижнем сегменте).
3. Перерастяжение матки: многоводие, высокий паритет (4,4%).
4. Узкий таз (1,5%).
5. Опухоли таза.
Плодовые факторы
1. Низкая масса плода / недоношенность (20,6%)1.
2. Многоплодие (13,1%).
3. Аномалии развития плода2:
• аномалии ЦНС (гидроцефалия, анэнцефалия, менингомиелоцеле);
|
|
|
• пороки мочевой системы (синдром Поттера);
• пороки сердечно-сосудистой системы;
• аномалии мышечно-скелетной системы (миотоническая дистрофия, вывих бедренных костей);
• хромосомная патология (трисомия 13, 18 и 21);
• множественные пороки развития.
Плацентарные факторы
1. Предлежание плаценты и имплантация в трубном маточном углу1.
2. Короткость пуповины (абсолютная или относительная)2.
3. Маловодие/многоводие.
Кроме этого, существуют так называемые «необъяснимые причины» тазовых предлежаний, которые составляют не менее 50%.
1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова.К нему приступают в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель – способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.
|
|
|
2. Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.
При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия. Последнее применяется также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Начинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб, умывательным движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы передняя ручка перешла из-под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.
3.Выведение головки по Морисо-Левре-Лашапелль:плод усаживают в позу «наездника» на левую руку акушера, головка плода в это время переходит в прямой размер. Средний палец левой руки вводят в ротик плода и легким нажатием на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указательный и средний пальцы второй руки захватывают вилкообразно плечевой пояс плода сверху (осторожно, ключицы!). Этой же рукой производят тракции на себя и вниз (до появления волосистой части головки и образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и лоном), а затем вверх.
4. Извлечение плода за ножкуприменяют при неполном ножном предлежании. Для этого ножку (обычно переднюю) захватывают руками, причем большие пальцы должны располагаться по длине голени, а остальные пальцы - охватывать ее спереди. Таким образом, вся голень лежит как бы в шине, что предотвращает ножку от перелома. Затем производят тракции вниз. По мере рождения ножку захватывают как можно ближе к половой щели. Из-под симфиза появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости. Эта область и фиксируется под симфизом для того, чтобы могла прорезаться задняя ягодица. Для этого захваченное обеими руками переднее бедро сильно поднимают кверху. Рождается задняя ягодица и с ней выпадает задняя ножка. После рождения ягодиц руками обхватывают плод таким образом, чтобы большие пальцы были на крестце, а остальные - обхватывали паховые складки и бедра. Во избежание повреждения органов брюшной полости нельзя при тракциях смешать руки на живот. Тракциями на себя извлекают туловище до нижнего угла передней лопатки и приступают сначала к освобождению ручек, а затем головки, так как это делается при классическом ручном пособии при тазовых предлежаниях.
5. Извлечение плода за обе ножки. Если плод находится в полном ножном предлежании, извлечение начинают с обеих ножек. Для этого каждую ножку захватывают одноименной рукой так, чтобы большие пальцы лежали вдоль икроножной мышцы плода, а остальные охватывали голень спереди. По мере извлечения обе руки акушера должны постепенно скользить по ножкам вверх, находясь все время вблизи вульвы. Дальнейшее прорезывание ягодиц, извлечение туловища, ручек и головки происходит так же, как и при извлечении пло-да за одну ножку.
6.Извлечение плода за паховый сгиб. Необходимыми условиями для этой операции являются: полное раскрытие маточного зева, соответствие размеров плода размерам малого таза, нахождение ягодиц на тазовом дне. При высоком стоянии ягодиц и достаточной их подвижности чисто ягодичное преллежание переводят в неполное ножное путем низведения ножки, а затем извлекают плод. Извлечение за паховый сгиб до пупочного кольца производится указательным пальцем, введенным в паховый сгиб. Тракции производят во время потуги по направлению книзу. Для усиления тракиий руку, производящую операцию, захватывают другой рукой в области запястья. При этом помощник надавливает на дно матки. Переднюю ягодицу извлекают до нижнего края лобкового симфиза. Подвздошная кость плода становится точкой фиксации. Затем вводят палец второй руки в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу. После этого акушер располагает оба больших пальца рук вдоль крес-тца плода, обхватывая остальными пальцами его бедра, и извлекает плод до пупочного кольца. После рождения ягодиц операция идет так же как при извлечении плода за ножки.
Течение и ведение третьего периода родов не отличается от такового при головном предлежании.
Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально.
Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях в плане ближайших и отдаленных последствий.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 572; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!