Тромбоэмболические осложнения в акушерской практике. Патогенез, лечение, профилактика.
Узкий таз. Классификация, диагностика, размеры. Выбор метода родоразрешения. Ведение рдов, особенности биомеханизма родов при различных формах узкого таза. Осложнения в родах для матери и плода.
ФПН. Классификация. Диагностика. Лечение. Тактика родоразрешения.
Фетоплацентарная недостаточность- синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, приводящими к нарушению темпов роста плода и/или гипоксии.
Диагностика ФПН
Диагноз ФПН при выраженной ЗВУР установить несложно, гораздо труднее выявить ее начальные проявления, когда недостаточность плаценты реализуется на уровне расстройств метаболизма. Именно поэтому диагноз ФПН должен доказательно устанавливаться на основании комплексного обследования беременных, которое включает:
1. Оценку роста и развития плода путем измерения высоты стояния днa матки нaд лоном (ВСДМ) и окружности живота (ОЖ) через 1 - 2 недели, а также массы тела беременной. Результаты этих измерений имеют значение скринингового теста в отношении диагностики ЗВУР.
2. Ультразвуковую биометрию плода, позволяющую установить степень ЗВУР, которая определяется выраженностью отставания фетометрических показателей: I степень ЗВУР характеризуется отставанием показателей на 2 недели, 2-я - на 3 - 4 недели, 3-я - более чем на 4 недели по сравнению с нормативными значениями.
3. Ультразвуковую оценку состояния плаценты (определяется толщина, диаметр, объем плаценты; сниженный прирост, низкaя локализация; преждевременное созревание - кальциноз, наличие кист).
|
|
|
4. При кардиотокографиивыявляются признаки острой или хронической гипоксии плода.
5. При допплерометриикровотока в системе мать-плацента-плод выделяют следующие степени гемодинамических нарушений:
- I степень - нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровотока;
- II степень - нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока;
- III степень - централизация плодово-плацентарного кровотока, нарушение маточного кровотока
- IV степень - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины и/или аорте).
Скрининг заключается в проведении УЗИ с фетометрией и допплерометрией кровотока в системе мать-плацента-плод и КТГ во 2-3 триместрах беременности (20-24 нед., 30-32 нед.).
Лечение
Лечение направлено на улучшение кровотока в системе мать-плацента-плод и функционального состояния плода. Основная цель лечениязаключается в «безопасном» (для матери и плода) максимально возможном пролонгировании беременности (с учетом незрелости легких плода).
|
|
|
Показаниями к госпитализацииявляются: нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод при допплерометрии кровотока и/или гипоксия плода (КТГ), СЗРП 2-3 степени.
Медикаментозное лечение. Терапия ПН направлена на коррекцию выявленных нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод.
В комплексную патогенетическую терапию ПН включают белковую диету, витаминотерапию, низкомолекулярные гепарины. Для коррекции гемодинамических нарушений применяют препараты, обладающие вазоактивным и метаболическим действием; препараты, регулирующие маточный тонус - антиагреганты, улучшающие микроциркуляцию в плаценте.
Оценка эффективности лечения проводится на основании динамического наблюдения за состоянием плода. Частота выполнения допплерометрических исследований - 1-2 раза в неделю (в зависимости от степени гемодинамических нарушений); КТГ - ежедневно.
Показанием к досрочному прерыванию беременности (метод выбора - кесарево сечение) является «критическое» нарушение кровотока в артерии пуповины с централизацией кровообращения плода, нарушение кровотока в венозном протоке. При ПН с гемодинамическими нарушениями I-II степени возможно пролонгирование беременности до 37 недель, ведение родов через естественные родовые пути с интранатальным мониторингом состояния плода.
|
|
|
Родоразрешение при ФПН
Следует особо отметить, что родоразрешение для беременных с ФПН является неотъемлемым компонентом лечения.
Беременные с компенсированной трофической недостаточностью плаценты, не сопровождающейся нарушением кровотока в материнских и плодовых сосудах, после адекватной терапии родоразрешаются при доношенной беременности и преимущественно через естественные родовые пути при отсутствии других показаний к плановой операции кесарева сечения.
Опасность родоразрешения через естественные родовые пути в этом случае заключается в том, что в процессе родов значимо снижается маточно-плодово-плаценmарный кровоток, что может нa фоне уже имеющихся расстройств кровообращения привести к тяжелым нежелательным поражениям плода и новорожденного. Родоразрешение женщин с субкомпенсированной формой ФПН целесообразно проводить в акушерских стационарах высокого риска, имеющих материально-технические и человеческие ресурсы для проведения мониторинга родов, реанимационной помощи новорожденным.
В МОНИИАГ разработан новый способ ведения родов у женщин с ФПН (гипоксией плода), основанный на трактовке результатов теста с пирацетамом о сохранности резервных возможностей плода. Способ позволяёт оптимизировать метод родоразрешения и снизить процент необоснованных оперативных вмешательств.
|
|
|
Проведение кардиомониторного наблюдения в конце беременности и в родах позволяет выявить признаки гипоксии плода, их динамику. Если на фоне регулярной родовой деятельности на мониторе регистрируются признаки начавшейся острой гипоксии плода (изменение ЧСС, снижение вариабельности сердечного ритма с 7 = 9 до 2 - З, исчезновение высоких эпизодов), проводится тест с пирацетамом ( 2 г пирацетама растворяют в 200 мл 5% р-ра глюкозы и проводят инфузию в течение 30 минут ).
Терапевтическое свойство пирацетама определяется способностью восстанавливать и стабилизировать нарушенные функции мозга:
- если на фоне инфузии вариабельность сердечного ритма плода повышается и достигает 4 - 5, появляются высокие эпизоды, восстанавливается нормальный уровень ЧСС, то это считается прогностически благоприятным фактором для исхода самопроизвольных родов;
- если на введение пирацетама показатели КТГ не изменяются, это свидетельствует об истоении компенсаторных механизмов и может расцениваться как показание к завершению родов абдоминальным путем.
При нарастании тяжести ФПН и отсутствии эффекта от лечения, выбор метода родоразрешения определяет комплекс факторов: тяжесть экстрагенитального заболевания, акушерских осложнений, биологическую готовность организма к родам, степень внутриутробного страдания плода, его жизнеспособность.
В таких случаях, когда имеют место такие факторы, как задержка развития плода, перенашивание беременности, неготовность родовых путей с дородовым излитием вод, неэффективность родовозбуждения и родостимуляции, целесообразно тщательно взвесив все факторы риска, оценив результаты исследований внутриутробного состояния плода в динамике, принять решение об абдоминальном родоразрешении.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 336; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!