Эктопическая беременность. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Оплодотворенная яйцеклетка может прикрепляться и развиваться вне матки. Такая беременность называется внематочной, или эктопической.
Внематочная беременность в 99,5% случаев возникает в трубе (трубная беременность), реже (0,1-0,2%) - в яичнике (яичниковая беременность) или на органах брюшной полости (брюшная беременность). Кроме того, беременность может локализоваться в зачаточном роге матки при пороках ее развития и в шейке матки (шеечная беременность). Возможно сочетание трубной и маточной беременности.
Внематочная беременность является серьезной угрозой жизни женщины, так как ее прерывание нередко сопровождается кровотечением в брюшную полость, которое может приводить к геморрагическому шоку. Если своевременно не остановить кровотечение, то не исключен летальный исход. Врач любой специальности должен уметь диагностировать внематочную беременность и обеспечить госпитализацию пациентки.
ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Этиология заключается в замедленном продвижении по трубе оплодотворенной яйцеклетки, в повышенной активности трофобласта, что способствует прикреплению морулы к стенке трубы. Замедлению продвижения оплодотворенной яйцеклетки способствуют:
• воспалительные заболевания половых органов;
• инфантилизм;
• реконструктивно-пластические операции на маточных трубах;
• ЭКО;
• гормональная контрацепция;
• опухоли и опухолевидные образования матки и ее придатков;
|
|
|
• эндометриоз;
• аномалии развития половых органов.
Роль воспалительных леваний заключаются в нарушении продвижения яйцеклетки в связи с образованием спаек; не прекращению или замедлению движения ресничек эпителия по направлению к телу матки; сниженной перистальтики трубы.
Инфантилизм половых органов нередко сопровождается длинными, извитыми трубами, что приводит к нидации в них плодного яйца.
Реконструктивные пластические операции на трубах нередко нарушают анатомию и функцию труб.
ЭКО, гормональная контрацепция связаны с прямым или косвенным воздействием избытка прогестерона на маточные трубы, который замедляет их перистальтику.
Опухоли и опухолевидные образования придатков матки и матки так же, как и эндометриоз, аномалии развития половых органов приводят к анатомическим изменениям труб.
Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника попадает в маточную трубу с противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь. Доказательством этому служит обнаружение во время операции желтого тела в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности.
Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы.
|
|
|
Патогенез. Трубная беременность вызывает те же изменения в организме, что и маточная: в яичнике развивается истинное желтое тело, которое выделяет в большом количестве прогестерон, блокируя выделение ФСГ. Увеличивается выделение лютропина базофильными клетками гипофиза. На 8-й день после оплодотворения трофобласт выделяет ХГ. Эндометрий пролиферирует и подвергается выраженной децидуальной реакции.
Оплодотворенное плодное яйцо в трубе не имеет условий для длительного развития из-за недостаточной толщины слизистой оболочки трубы. Трофобласт проникает в мышечный слой. Трубная беременность, как правило, прерывается в сроки до 6-8 нед.
Беременность чаще локализуется в ампулярном отделе трубы, но может быть в истмическом и в интерстициальном.
При локализации плодного яйца в рудиментарном роге трубы до отслойки плодного яйца может пройти несколько больше времени (8-9 нед), а при его нахождении в истмическом отделе - меньше (до 5 нед).
Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов (разрыв трубы). При разрыве трубы кровотечение в брюшную полость тем сильнее, чем ближе плодное яйцо к углу матки, где расположен анастомоз маточной и яичниковой артерий. В результате роста и развития плодного яйца в трубе беременность часто прерывается по типу трубного аборта, когда плодное яйцо сначала отслаивается от стенки трубы, а затем его элементы выталкиваются в брюшную полость.
|
|
|
При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации. В некоторых случаях изгнание плодного яйца из трубы прекращается, вокруг нее скапливаются сгустки крови, которые формируют капсулу, иногда тесно примыкающую к висцеральной и париетальной брюшине ("старая" внематочная беременность).
Патогенетически оправдано выделение трех основных вариантов трубной беременности: прогрессирующая беременность, трубный аборт, разрыв трубы.
Клиника и диагностика прогрессирующей трубной беременности. Своевременная диагностика прогрессирующей трубной беременности очень важна, хотя представляет существенные трудности.
|
|
|
Прогрессирующая трубная беременность имеет те же симптомы, что и маточная: сомнительные, т. е. субъективные (задержка менструации, тошнота, рвота, изменение вкуса и обоняния) и вероятные (нагрубание молочных желез, появление отделяемого при надавливании на соски, который считается вероятным только у нерожавших) признаки беременности со стороны половых органов.
При гинекологическом осмотре выявляют цианоз малых половых губ, влагалища и шейки. Двуручное гинекологическое исследование может указывать на некоторое увеличение матки и размягчение перешейка. Однако матка меньше, чем должна быть в соответствии со сроком задержки менструации. При влагалищном исследовании движения за шейку матки безболезненны. Слева или справа в области придатков может определяться вытянутое овоидное образование, несколько болезненное при пальпации. Своды глубокие. Выделения слизистые. Тест на беременность положительный.
Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования: трансвагинальной эхографии; определению концентрации ХГ в крови в динамике; гидролапароскопии или лапароскопии.
УЗИ, как правило, позволяет исключить маточную беременность, так как плодное яйцо в матке не визуализируется. В проекции придатков матки при малых сроках беременности может, помимо яичника, определяться негомогенное образование. Однако на ранних сроках беременности ошибки в диагностике прогрессирующей трубной беременности не исключены. В таких случаях прибегают к определению ХГ в крови, реже в моче. Количество ХГ в крови при внематочной беременности снижено по сравнению с таковым при маточной. Большое значение в диагностике прогрессирующей внематочной беременности имеет количественное выявление в крови b-субъединицы ХГ в динамике. При маточной беременности каждые два дня количество его в крови возрастает в два раза, а при внематочной увеличивается лишь незначительно. Диагноз прогрессирующей трубной беременности можно установить при лапароскопии: в одном из отделов трубы видно синеватое утолщение. Однако и при визуализации трубы возможны диагностические ошибки, которые определяются либо малым сроком беременности, либо ее локализацией в интерстициальном отделе.
Клиника и диагностика прерывания беременности по типу трубного аборта. При сомнительных и вероятных признаках беременности появляются боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей, что обусловлено отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки. Иногда задержки менструации нет, но в дни ее появляются не характерные для обычных менструаций мажущие кровяные выделения темного цвета. Боли внизу живота определяются сокращением трубы, выталкивающей отслаивающееся или отслоившееся плодное яйцо, а также попаданием крови в брюшную полость. В зависимости от количества крови и скорости кровотечения клинические проявления различны. Если немного крови поступает в брюшную полость, то общее состояние пациентки не нарушено, боли могут быть ноющими, незначительными. Иногда симптоматика настолько скудна, что выявить внематочную беременность прерывающуюся по типу трубного аборта трудно.
При поступлении в брюшную полость 500 мл крови и более появляются сильные боли в животе с иррадиацией в правое подреберье, межлопаточную область и ключицу справа (френикус-симптом). Нередко бывают слабость, головокружение, обморочное состояние, рвота.
Объективное обследование позволяет выявить бледность кожных покровов и слизистых оболочек, иногда с желтоватым оттенком, тахикардию. Пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено.
Появляются симптомы раздражения брюшины: язык суховат, живот несколько вздут, болезнен при пальпации в нижних отделах, где симптом Щеткина, как правило, положительный. При значительной кровопотере определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При гинекологическом исследовании выявляются цианоз наружных половых органов, слизистой оболочки влагалища и шейки матки, темные скудные кровяные выделения из цервикального канала. При двуручном исследовании шейка матки размягчена, наружный зев закрыт, движения за шейку болезненны. Тело матки размягчено и увеличено меньше, чем должно бы быть в соответствии со сроком задержки менструации. Определяются пастозность и болезненность придатков матки со стороны поражения. Перитубарная гематома или утолщенная труба пальпируется как болезненное образование овоидной или ретортообразной формы, без четких границ и контуров, ограниченно подвижное, сбоку или кзади от матки. При скоплении крови в маточно-прямокишечном пространстве отмечается сглаженность или выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации.
В анализах крови могут обнаруживаться снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 998; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!