Анаэробная инфекция. Виды. Этиопатогенез. Лабораторная диагностика. Профилактика.
И
Анаэробная инфекция. Местные и общие признаки. Клиника, диагностика, лечение. Показания и особенности ампутации конечности.
Анаэробная газовая инфекция была известна еще в глубокой древности, но как самостоятельное заболевание впервые описано Мезонсувом 1853 г. Классическое описание клиники дано Н.И.Пироговым во время крымской компании 1854 - 55 гг. Возбудителями газовой анаэробной инфекции являются Cl perfidens, CI ocdomatiens, CI hystaliticum, CI septicum.
Источником инфекции могут быть любые объекты. Первое место среди них занимает почва, высеваемость культур из которой колебалась от 51 до 97,9 %. Из почвы споры возбудителя могут попадать на пищевые продукты, овощи, муку, крупу. Возбудители анаэробной инфекции, как правило, обнаруживаются и в кишечнике человека. При исследовании из фекалий выделяются Сl perfidens у 10,5% здоровых людей, причем с возрастом выделяемость увеличивается. CI perfidens обнаруживаются в мокроте, кариозных зубах, влагалище беременных женщин и даже на одежде. Все это говорит о широком
обсеменении организма, причем степень обсеменения напрямую связана с гигиеническими условиями его быта, питания и условиям труда.Однако для возникновения анаэробной инфекции определяющее значение имеет состояние реактивности организма и особенно степень местных нарушений в ране. Повреждение магистральных сосудов и их сдавление в 15-20 раз повышает возможность развития анаэробной инфекции. При повреждении костей анаэробная инфекция развивается в 4 раза чаще. Тоже самое отмечается при наличии в ране инородных тел (пуль, осколков, пыжей) и некротических тканей. Анаэробным бактериям свойственна способность выделять гемотоксины (невротический и некротический) вызывающий некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным действием токсинов является их способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражения миокарда, печени, почек. Внедрившись в рану, споры возбудителей при благоприятных условиях прорастают и начинают размножаться вначале в содержимом раны, а затем в мертвой или поврежденной мышечной ткани. Интенсивность распространения бактерий в дальнейшем зависит от нарастания некротических и некробиотических процессов, которые в свою очередь обуславливаются расстройствами кровообращения. Схематически в анаэробной инфекции различают две фазы: инфекционную и токсическую. Заболевание начинается инфекционной фазой, во время которой происходит размножение бактерий в очаге и распространение их за его пределы в основном по межтканевым щелям, по ходу лимфатических и кровеносных путей. Этот период длится от нескольких часов до нескольких дней и преобладают при этом местные проявления. Подавление развития инфекции в этой фазе хирургическим или медикаментозным вмешательством останавливает дальнейшее развитие заболевания. Ликвидация местных проявлений в более поздние сроки не останавливает развития интоксикации, ни бактериемии. Размножаясь в мышечной ткани анаэробные бактерии вырабатывают здесь токсины и ферменты, под действием которых мышцы теряют красный цвет, делаются как бы вареными, наступает миолиз. В результате набухания и отравления токсинами в мышцах наступает расстройство питания, что еще более способствует размножению в них бактерий. Общим для различных форм анаэробной инфекции является быстро нарастающий отек. Под влиянием токсина нарушается тканевое дыхание, увеличивается в тканях количество Н (водорода), наступает ацидоз с повышением давления. Из капилляров происходит выпотевание плазмы с образованием отека. Вслед за отеком в межуточной ткани развивается некроз, распространяющийся на стенки сосудов и мышечную ткань.
|
|
|
|
|
|
Из внутренних органов наиболее значительные изменения претерпевают печень и почки. Печень становится дряблой, расползающейся, пенистой. В почках происходит паренхиматозное набухание. Смерть при анаэробной инфекции наступает следствии перерождения паренхиматозных органов в связи с отравлением специфическими и неспецифическими токсическими веществами.
|
|
|
Общие симптомы клостридиальной инфекции однотипны, но тяжесть их выражена различно в зависимости от клинической формы и стадии заболевания, каждая из которых имеет общие и местные особенности. В большинстве случаев клиническая картина клостридиальной инфекции характеризуется бурным началом. Важна оценка психического статуса больных. Прогрессирующая токсемия существенно влияет на поведение больного, вызывая на ранних этапах эйфорию, а по мере усугубления процесса - заторможенность и адинамию. Психическое состояние во многих случаях весьма показательно в оценке тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения.
Температура тела сохраняет тенденцию к значительному повышению, хотя этот признак непостоянен. У больных с локализованными формами поражения и умеренной токсемией может наблюдаться устойчивая субфебрильная температура. В целом для клостридиальной анаэробной инфекции характерно отсутствие критических перепадов температуры тела. Лишь при тяжелом токсическом шоке температура может значительно понижаться. При этом также наблюдаются потеря сознания и другие клинические признаки этой осложненной формы течения процесса - одышка, анурия и др.
|
|
|
Одним из наиболее ранних и постоянных признаков заболевания являются боли. Чаще всего больные жалуются на ощущение распирания и выраженное сдавление в области поражения. По мере нарастания отека и повышенного газообразования в пораженных и пограничных областях эти ощущения усиливаются.
Развитие анаэробной клостридиальной инфекции в ране проявляется в виде ряда специфических изменений: поверхность раны приобретает "безжизненный" вид и покрывается грязно-серым налетом. Резко уменьшается количество отделяемого, цвет которого может быть от светло-желтого до грязно-серого, а запах неприятный, сладковато-гнилостный. В ряде случаев отделяемое может иметь малиновый цвет (лаковая кровь) и желеобразный вид, что обычно свидетельствует о прогрессировании процесса. Кожные покровы вокруг раны становятся напряженными, бледными и блестящими, однако позже на обескровленной коже появляются багрово-синюшные пятна, которые вскоре приобретают бронзовый или зеленовато-коричневый оттенок. Часто наблюдается отслоение эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтым или коричневатым экссудатом. Пальпаторно может определяться симптом крепитации.
С целью диагностики и выбора лечебной тактики важно определить форму клостридиального поражения. Можно выделить три чаще всего встречающихся формы анаэробной клостридиальной инфекции мягких тканей. Каждая из этих форм имеет свою характерную симптоматику, особенно четко проявляющуюся в начальных стадиях процесса.
Клостридиальный целлюлит - локализуется чаще в подкожной клетчатке, но может захватывать и межмышечную. Характерно развитие значительного быстро нарастающего отека. При этом мышечные волокна вполне жизнеспособны, хотя их ишемия не исключается из за выраженного сдавления отеком. Характерен вид кожных покровов над областью поражения. С развитием отека они становятся напряженными, блестящими и обескровленным ("белая рожа"). Довольно часто наблюдается газообразование в тканях.
Клостридиальный миозит (мионекроз) - еще более тяжелая форма поражения мягких тканей. На первый план выступает поражение мышц. Вначале они становятся более бледными, а затем приобретают кирпично-красную окраску, переходящую в дальнейшем в зеленовато-бурый цвет. Мышечные волокна утрачивают свою структуру, приобретают тусклую окраску, превращаясь в рыхлую, крошкообразную массу. На коже при такой форме поражения быстро появляются багрово-синюшные пятна, которые могут изменяться и приобретать бронзовый или зеленовато-коричневый оттенок. Распространение отека и соответствующие изменения цвета кожи могут быть молниеносными, когда в течение 2-6 часов значительно расширяются границы поражения.
Сочетанная форма - когда клостридиальная инфекция одновременно поражает подкожную клетчатку и мышцы (сочетание целлюлита и миозита). Общие и местные симптомы в этих случаях более выражены и проявляются в более ранние сроки. Особого внимания заслуживает появление сильной локальной боли в ране и ощущение сдавления и распирания тканей, что является отражением их нарастающего отека, характерного для анаэробной инфекции. Объективными критериями прогрессирования процесса могут служить следы от вдавления повязки, "врезание" ранее наложенных на рану швов.
С целью диагностики развития клостридиальной инфекции можно использовать пробу Мельникова - метод наложения лигатуры по периметру конечности в зоне очага поражения. "Врезание" лигатуры в кожу в течение 2-6 ч после наложения - важный симптом, свидетельствующий в пользу анаэробной инфекции.
Определение крепитации газа в тканях не является обязательным признаком клостридиальной инфекции, но служит одним из кардинальных симптомов в ее пользу. Газообразование, как правило, начинается в глубине тканей и не сразу проявляется клинически, поэтому в сомнительных случаях целесообразно выполнять рентгенографию или УЗИ, которые помогают выявить этот признак. Необходимо, однако, помнить, что появление газа в тканях могут вызывать и неклостридиальные анаэробы, а также факторы неинфекционного происхождения попадание воздуха в ткани, накопление кислорода при обработке раны перекисью водорода, пыль легких металлов и др.
Описанная в литературе симптоматика клостридиальной инфекции характерна в основном для так называемой классической формы, когда воспалительный процесс локализуется в тканях с большим мышечным массивом и наблюдается большей частью при огнестрельных ранениях или обширных травмах в результате катастроф. В мирное время сравнительно чаще клостридиальная инфекция встречается как осложнение заболеваний и травм толстой и прямой кишок - в виде анаэробного парапроктита, анаэробной флегмоны параректальной клетчатки и передней брюшной стенки.
Успех лечения клостридиальной анаэробной инфекции в первую очередь зависит от ранней диагностики. С этой целью можно воспользоваться пробой Бете - кусочек мышечной ткани, помещенный в пробирку, содержащую 4-6% раствор хлорида натрия, не тонет, что свидетельствует в пользу клостридиального миозита. Комплексная оценка описанных выше клинических проявлений раневого процесса в сочетании с данными инструментальных и микробиологических методов исследования позволяет, как правило, поставить правильный диагноз в ранние сроки. Из очага поражения (желательно из разных участков) берут отделяемое и ткани (чаще мышечную) и делают мазки на предметных стеклах. Стекла высушивают над пламенем, охлаждают и в течение 1 мин мазки прокрашивают метиленовым синим. После отмывания и повторного высушивания производят микроскопию препарата. Наличие большого количества "грубых" палочек, расположенных среди мышечных фрагментированных волокон, являются подтверждением клостридиальной анаэробной инфекции.
Диагностика:
- визуальный контроль при ПХО
- мазок с метилловой синью.
- веретенообразные грубые палочки.
- отсутствие лейкоцитов.
Лечение:
1) Санация раневого очага, устранение
бактериального фактора.
2) Нейтрализация действие циркулирующего токсина.
3) Коррекция изменения функции органов и систем.
Операции 3 вида:
1) Широкое рассечение пораженных тканей.
2) Иссечение пораженных тканей, прежде всего мышц.
3) Ампутация и особенности.
Антибактериальная терапия.
Пенициллин30.000000-50.000000в/в
Клиндамицин (произв. линкомицина) по схеме каждые б часов 300-600 мг
Хлорамфеникол 3-4 г в сутки,
Метронидазол I г в сутки
Серотерапия: с профилактической целью по 10000 ед. каждой. Лечебная доза 150000 ME в/в медленно I мл/мин, растворов в 400 мл р-ра. Гипербарическая оксигенация (ГВО).
Тактика: минимальная хирургия в период прогрессирования процесса и расширенный объем хирургического вмешательства после полного подавления инфекции на фоне вторичного нагноения.
Другая тактика - максимальная хирургическая обработка до канала ГБО ибо это позволит скорейшую санацию очага. Третья тактика: либо первично хирургическая, либо первично консервативная.
Профилактика: сводится - борьба с травматическим и геморрагическим шоком иммобилизация конечности ранения ГКО применение антибиотиков.
Санитарно-гигиенический режим.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 464; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!