Н-ХБ (ганглиоблокаторы и миорелаксанты). Классификация. Мех-м д-я. Применения, особенности д-я отдельных препаратов. Меры помощи при передозировке.
Наличие в молекуле 2 катионных центров (азотистые группировки) + анионные центры ХР (ганглии, нервно-мышечные синапсы). А расстояние мед=жду анионными группами ХР разной локализации: в ганглиях – 1-8 А анктсрем (5-6 групп CH2); миорелаксанты – 14-15 А (10-11 атомов C).
Ганглиоблокаторы
Вызывают:
Вегетативная (физиологическая) денервация органов
Четвертичные: Пентамин, Гигроний, Бензогексоний; Третичные: Пирилен.
Эффекты ГБ
Блок симпатических ганглиев: расширение сосудов, снижение АД – ведущий эффект + побочный эффект.
Блок парасимпатических ганглиев: тахикардия, снижение секреции желез, секреции и двигательной активности ЖКТ, тонуса бронхов, мочевого пузыря.
Показания ограничены в настоящее время!!!
Для четвертичных
· Управляемая гипотония (при операциях на органах с обильным кровоснабжением)
· Гипертонический криз (после этого больной должен лежать, т.к. может быть ортостатический коллапс)
· Отек легких
· Отек мозга
Побочные эффекты
· Ортостатический коллапс (резкое снижение давление при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное)
· Атонические запоры (паралитический илеус) – снижение тонуса кишечника
· Задержка мочи (циститы)
· Сухость кожи, слизистых (дисфагия, дизартрия) – М-ХБ
· Мидриаз, повышение ВГД, паралич аккомодации
Миорелаксанты (Курареподоные средства)
Обратимый паралич скелетных мышц – блок Нм
Кураре – смесь алкалоидов южно-американских растений
|
|
|
Тубокурарин – основной алкалоид – не всасывается, т.к. четвертичное соединение, поэтому индейцы ели и не умирали.
Очередность выключения мышц:
· Мышцы лица и глаз
· Шеи
· Конечности
· Туловище
· Диафрагма (ИВЛ!)
Классификация по механизму действия:
1. Антидеполяризующие (АДП). Четвертичные – внутривенно (в/в)
· Тубокурарина хлорид (30 мин)
· Диплацин (1 час)
· Пипекурония бромид (Ардуал) 2ч
· Панкурония бромид (Павулон) 1 ч
· Атракурия безилат (Тракриум) 15-30 мин
Используются широко в хирургической практике (последние 3)
2. Деполяризующие (ДП):
· Суксаметония йодит (Дитилин)
· Суксаметония хлорид (Листенон) 5-10 мин (оба)
3. Смешанные:
· Диоксоний 20-40 мин
Механизм действия АДП
Прямой конкурентный антагонизм с АцХ за ХР
При передозировке – АХЭ Прозерин
Механизм действия ДП
Химическая структура – диацетилхолин
1. ДП и кратковременное сокращение мышц (фасцикуляции, выход К+).
2. Т.к. не разрушается АцХЭ – стойкая ДП и нарушение передачи возбуждения.
При передозировке: переливание свежей цитратной крови (бутирил ХЭ, псевдо ХЭ).
Побочные эффекты
· Тубокурарин – ГБ д-е, бронхоспазм (гистаминногенное действие);
· Дитилин – мышечные боли, гиперкалиемия, аритмии, повышение ВЧД, гипертермия, при генетически обусловленной недостаточности ХЭ – длительное апноэ!!!
|
|
|
· Панкуроний (Павулон) – тахикардия (блок М2-ХР);
Применение
o Хирургические операции, для облегчения интубации при ингаляционном наркозе;
o Вправление вывихов (короткого действия) – обязательно ИВЛ;
o Репозиция костных обломков при переломах;
o Судороги (отравление стрихнином, столбняк);
Отхаркивающие и противокашлевые средства.
Препараты, облегчающие отделение мокроты, и уменьшающие ее вязкость.
Кашель – защитный рефлекс организма, предотвращающий загрязнение дыхательных путей чужеродными веществами. Это симптом (ОРЗ, грипп, бронхит, ларингит, пневмония, туберкулез, рак легкого, плеврит, коклюш, инородное тело в ДП и т.д.).
Виды кашля:
· Сухой (непродуктивный) – мучительный, мешает спать, вызывает рвоту, удушье.
Противокашлевые средства: кодеин, глауцин, тусупрекс, дибексин.
· Продуктивный (с выделением мокроты) – отхаркивающее (повышают эффективность кашля и делают его более продуктивным).
Значимость отхаркивающих средств:
o При наличии в бронхах секрета другие препараты, назначенные ингаляционно, не вступят в контакт с СОБ (слизистая оболочка бронхов) à уменьшится эффективность лечения
|
|
|
Классификация
1. Повышающие секрецию бронхиальных желез и способствующие отделению мокроты:
a) Рефлекторного действия
~ Трава Термопсиса (настой и экстракт)
~ Корень алтея (настой)
~ Мукалтин (смесь полисахаридов травы алтея)
~ Экстракт корня солодки (грудной эликсир)
~ Лист подорожника, трава багульника, чабреца
~ Эфирные масла: анисовое, эвкалиптовое, фенхелевое
~ Терпингидрат
Механизм: при приеме внутрь вызывает раздражение слизистой желудка à рефлекторно повышается секреция бронхиальных желез à повышается активность мерцательного эпителия бронхов à усиливаются перистальтические движения – увеличение мукоцилиарного клиренса.
+ обволакивающее действие на слизистую бронхов.
b) Прямого действия:
~ Калия йодид – 3% раствор внутрь, ингаляционно
~ Натрия йодид
~ Натрия гидрокарбонат
Непосредственно выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей à повышается секреция.
2. Муколитики (разжижающие мокроту):
a) Ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Бронхолизин, Мукосольвин) – внутрь, ингаляционно, парентерально.
b) Карбоцистеин (Мукодин)
c) Месна
3. Препараты протеолитических ферментов
|
|
|
a) Трипсин
b) Хемотрипсин
c) ДНКаза (Пульмозим, Дорназа – α) – ингаляционно
4. Отхаркивающее действие, увеличивает синтез сурфанктанта:
a) Бромгексин
b) Амброксол (Амбробене, Лазолван) – активный метаболит Бромгексина.
Мех-м д-я: фрагментация + деполяризация мукопротеинов и КМПС à повышают синтез ПАВ + способствуют выделению мокроты + слабое противокашлевое д-е.
Побочные эф-ты: тошнота, рвота, йодизм (признаки гиперфенукции щитовидной железы), повышение диуреза, снижение/ повышение щелочного резерва крови à компенсированный ацидоз, охриплость голоса, обострение БА.
АЦЦ: в молекуле свободные HS-группы à разрыв дисульфидной связи МПС (мукополисахариды) à деполимеризация à снижение вязкости мокроты + есть противовоспалительное действие.
Условия для назначения отхаркивающих средств:
· Обильное питье (Боржоми) – щелочное питье
· Нельзя обезвоживать организм мочегонными, слабительными средствами
· Нельзя препараты, тормозящие кашлевой рефлекс (противокашлевые), Н1-гистаминолитики
· Убедиться, что в ДП не попало инородное тело
Сурфанктанты
Экзосурф:
· ПАВ, замещающее природный сурфактант
· Интратрахеальное введение
· Показание: респираторный дистресс синдром у новорожденных
Классификация противокашлевых ср-в:
1) центрального д-я (угнетают центральные звенья кашлевого рефлекса, локализованные в продолговатом мозге)
а) наркотические анальгетики (кодеина фосфат - кодтерпин)
б) ненаркотические противокашлевые (глауцина гидрохлорид – глаувент, тусупрекс)
2) периферического д-я (либексин)
Цефалоспорины
Все широкого спектра действия, но в зависимости от поколения есть особенности спектра.
Отличия от пенициллина:
· Устойчивы к действию β-лактамаз.
Широкий спектр действия.
· Перекрестная аллергия (в 5-10%) с пенициллином.
· Разрушаются БЛРС (бета-лактамазы расширенного спектра), устойчивы только карбопенемы.
· Не действуют на энтерококки, листерии, MRSA (метициллин резистентные штаммы стафилококка ауреус, устойчив ко многим а\б, возбудитель «госпитальной инфекции»).
Классификация цефалоспоринов по поколениям (per os, п\э):
1. Поколение:
o Цефалексин (кефлекс)
o Цефадроксил
o Цефалотин (Кефлин)
o Цефазолин (Кефзол)
2. Поколение:
o Цефуроксим аксетил (Зиннат)
o Цефаклор
o Цефуроксим (Зинацеф)
o Цефамандол
3. Поколение:
o Цефиксим (Цефспан)
o Цефтибутен
o Цефотаксим (Клафоран) – проникает в ЦНС (акс – в названии)
o Цефтазидим (Фортум)
o Цефоперазон (Цефотиб)
o Цефтриаксон (Роцефин) – проникает в ЦНС
4. Поколение:
o Цефпиром (Кейтен)
o Цефепим (Максипим)
Цефтобипрол (Зефтера):
· Анти MRSA
· Цефатоксим последнего поколения
«Защищенный» цефалоспорин:
· Сульперазон = Цефоперазон + Сульбактам – в\в
Особенности препаратов 1 поколения:
ü Преимущественно в спектре Гр+ кокки (пневмококки, зеленящий и гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк).
ü Лечение инфекций МВП абсцессов мягких тканей, периоперационная а\б профилактика.
Особенности препаратов 2 поколения:
ü Высокая активность к Гр- м\о (микроорганизм) – гемофильная, кишечная палочки, протей, клебсиеллы.
ü Лучше проникают в большинство тканей.
Особенности препаратов 3 поколения:
ü Гр- м\о, включая нозокомиальные полирезистентные штаммы, синегнойная палочка (Цефтазидим, Цефоперазон).
ü Менее – к Гр+.
ü Проникают ГЭБ (Цефотаксим, Цефтриаксон) – при менингитах, внутрибольничных инфекциях, болезнь Лайма (боррелиоз) – Цефтриаксон.
ü Можно комбинировать с макролидами.
Особенности препаратов 4 поколения:
ü ГР+ и Гр- кокки и палочки, включая синегнойную палочку.
ü При тяжелых персистирующих внутрибольничных инфекциях.
Побочные эффекты цефалоспоринов:
v Аллергические реакции. Не так опасны, как пенициллин.
v Болезненность и инфильтраты – в\м, в\в – флебиты.
v Per os – диспепсия, дисбактериоз и суперинфекция (кандидоз) – это для всех широкого спектра.
v Нефротоксичноть (Цефалотин).
v Гипопротромбинемия (Цефоперазон), обратимая нейтропения (Цефалексин), лейкопения, тромбоцитопения (Цефаклор)
v Дисульфирамоподобный (кетурамоподобный) эффект (Цефоперазон, Цефамандол) – нельзя при непереносимости этилового спирта.
Билет 7.
1. Пути введения:
· Энтеральные – через ЖКТ.
Перорально (per os), частичное разрушение HCI желудка или пищеварительными ферментами.
Сублингвально (под язык). Н-р: нитроглицерин, 0,0005. Быстро – хорошее кровоснабжение. В кровоток попадает минуя печень. Площадь всасывания мала – только высокоактивные вещества в небольших дозах. Не разрушаются HCI желудка.
Трансбуккально.
Ректально (per rectum), на 50% минует печеночный барьер.
· Парентеральные – минуя ЖКТ. Подкожно, внутримышечно, внутривенно, ингаляционно (н-р:бирадуал), интраназально, трансдермально (ТТС. Н-р: пластырь с нитроглицерином).
Виды действия ЛВ
· Местное – действие вещества на месте его нанесения (капли в уши, нос, мази). Предусматривает минимум всасывания в кровь. Например: к местным анестетикам добавляют адреналин, чтобы меньше всасывалосьв кровь, т.е меньший побочный эффект.
· Общее (резорбтивное) – действие после всасывания в кровь(таблетки).
· Рефлекторное – действует на рецепторы, изменяет функцию органа (Валидол, под язык, раздражает холодовые рецепторы, рефлекторно сосуды суживаются).
· Прямое – это результат непосредственного влияния на тот орган, функцию которого он изменяет. Например: сердечные кликозиды (Дигитоксин, Дигоксин).
· Непрямое (косвенное) – например применение сердечных гликозидов привело к повышению диуреза. Через кардиотоническое действие на сердце.
· Избирательное (селективное) – способствует минимализации побочных эффектов, воздействие на определенный субстрат. Например: В1-АБ Метопролол, действует только на бета-рецепторы.
· Неизбирательное – например: В1В2 – АБ Анаприлин – вызывает бронхоспазм.
· Обратимое – вещества могут связывать и не связывать. Например: АХЭ (Прозерин – при миостении, под кожу или в вену) необратимо связывает холинэстеразу.
· Необратимое – например: АХЭ АРМИН – только для местного применения в глазных каплях, внутриваенно нельзя, т.к очень сильно токсичен.
2.Снотворные средства
Актуальность: во сне – 1\3 жизни; 30 суток – без еды, 10 сеток – без воды, 5 суток – без сна; бессонница – у 30-45% населения – депрессии, нервозность, ССЗ; снижение сна на час – повышается риск возникновения аварий на 7-8%.
Калифорнийский отдел Здравоохранения
Снотворные – вещества, способствующие засыпанию, улучшающие качество сна, либо увеличивающие продолжительность сна.
И.П.Павлов:
Сон – развитое торможение коры, распространяющееся на подкорку.
Сейчас:
Сон – это активный физиологический процесс.
Признаки – сознание угашено, чувствительность сохранена, угнетение рефлексов, снижение температуры тела, мышечного тонуса, урежение дыхания.
Фазы сна по данным ЭКГ:
1. Медленный сон - 75-80% - переднемозговой, синхронизированный, ортодоксальный – non-REM-sleep (неподвижность глазных яблок).
Медиаторы: пептид дельта сна, серотонин, ГАМК.
Клинически: мышечный тонус сохранен, увеличивается секреция гормона роста.
2. Быстрый сон – 20-25% - заднемозговой, десинхронизированный, парадоксальный – REM-sleep, Rapid Eye Movement.
Медиаторы: адреналин, НА, АХ.
Клинически: расслабление мышц, АД повышено или может быть нестабильным, возможна тахикардия, изменение ЧДД, сновидения.
Ценность:
- увеличивается мозговой кровоток;
- накопление энергии (синтез АТФ, креатинофосфата, глюкозы);
- повышаются процессы синтеза долгосрочной памяти;
- переработка полученной за день информации;
Классификация снотворных средств:
1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов:
А) производные бензодиазепина: Нитразепам (Радедорм, Эуноктим), Флунитрозипам (Рогипнол), Мидазолам (Дормикум).
Б) небензодиаземиновые: Зопиклон (Имован), Золпидем (Ивадал).
2. производные барбитуровой кислоты:
Фенобарбитал (Люминал)
Циклобарбитал (в составе «Реладорм»)
3. Алифатические производные:
Бромизовал (Бромурал)
4. Разных фармакологических групп:
А) блокаторы Н-1 рецепторов
Доксиламин (Донормил)
Б) синтетический аналог гормона эпифиза
Мелатонин (регулятор циркадных ритмов)
В) аминокислоты
Глицин
Г) наркозные
Натрия оксибутират
Д) седативные
Валериана
Пустырник
Типы бессонниц (инсомний)
1. Пресомнический – нарушен процесс засыпания – для неврастенического типа характерно (неадекватная реакция).
Применять Нитразепам (мало влияет на структуру сна и обладает хорошим действием, 9 часов).
2. Постсомнический – раннее пробуждение (старческий)
Применять Золпидем (препарат действует примерно 8 часов).
3. Интрасомнический – нарушение качества сна – медленный сон переходит на поверхностные регистры. Например: частые пробуждения, не связанные с физиологическими потребностями; или медленный сон на поверхностных регистрах.
Применять Анальгин.
Нейрохимический механизм действия
Механизм связан с усилением активности естественного тормоза медиатора ГАМК, т.е. повышается аффинитет (сродство) ГАМК к ГАМКа (ГАМК-рецепторы).
За счет взаимодействия с ГАМК-бензодиазепин-барбитуровым рецептурным комплексом, эти рецепторы между собой функционально и морфологически связаны àстимулируя бензодиазепинового рецептора, происходит чувствительность ГАМКа рецепторов, и раскрываются в мембранах нейронов каналы для ионов Cl à увеличивается их поступление в клеткуà гиперполяризация мембраны и эффект торможения.
Производные бензодиазепина или транквилизаторы:
Анатомический субстрат – лимбическая система и активирующая РФ ствола мозга.
Мало влияют на структуру сна – приближают сон к физиологическому.
Эффекты:
- анксиолитический (транквилизирующий) – устранение отрицательных эмоций
- седативный
- снотворный
- миорелаксирующий
- противосудорожный
- потенцирующий
Побочные эффекты:
- нарушение внимания, вялость, сонливость
- привыкание, синдром «отмены» (резко отменять нельзя)
- лекарственная зависимость
- потенцирует действие алкоголя (не совместимы)
- импотенция
- тератогенное действие (развитие уродств у плода)
Антагонист – Флумазенил
Зопиклон, золпидем:
- меньшее влияние на структуру сна
- нет миорелаксирующего действия и противосудорожного
- не выражен синдром «отмены», лучше переносятся
- не дольше 4 недель применять (привыкание, зависимость)
- противопоказаны при беременности, кормлении грудью и детям до 15 лет
Фенобарбитал – 5-этил-5-фенил барбитуровая кислота – достаточно выражена противосудорожная активность (эффективен против эпилепсии).
Анатомический субстрат: восходящая активирующая система РФ.
Эффекты:
1. Снотворный (редко применяется)
2. Седативный (1/3 – 1/5 от снотворной дозы)
3. Противосудорожный (противоэпилептический) – основное применение
4. Потенцирующий – усиливает действие анальгетиков, спазмолитиков
В составе комбинированных препаратов:
- Пенталгин
- Андипал
- Беллатаминал
- Теофедрин
- Корвалол
- Валокордин
Эффекты:
5. Индукция микросомальных ферментов печени, повышается их активность. Эти ферменты участвуют в обезвреживании веществ.
Ускоренный метаболизм:
- билирубинемия;
- лекарственных препаратов при совместном назначении (например, антикоагулянтов непрямого действия, парацетамола, глюкокортикоидов, антидепрессантов);
- витаминов Вс (фолиевой кислоты), Д, К;
- привыкание;
Применение:
· Эпилепсия
· Бессонница (ограниченное! Так как меняет структуру сна)
· Невроз, спазм коронарных артерий (Валокордин, Корвалол)
· Гемолитическая болезнь новорожденных (гипербилирубинемия)
Побочные эффекты:
- нарушает структуру сна (при быстрой отмене феномен «отдачи»)
- последействие (апатия, вялость, сонливость, снижается работоспособность)
- привыкание
- психическая и физическая зависимость
- аллергические реакции
- мегалобластическая анемия, остеопатии, геморрагии – при длительно применении
- ускорение метаболизма лекарственных препаратов
Реладорм = Циклобарбитал + Диазепам (транквилизатор)
- в структуре циклогексильный радикал à
- быстрее метаболизируется и выводится
- меньше побочных эффектов
Острое отравление барбитуратами
75% - суицид
1. Угнетение ЦНС
Вялость à сонливость à кома
2. Гипотермия
3. Угнетение рефлексов
4. Снижение АД
5. Миорелаксация
6. Расслабление гладкомышечных сфинктеров (через 3-4 часа)
7. Нарушение дыхания (редкое, поверхностное)
8. Анурия
9. Смерть от паралича дыхательного центра
Лечение:
· Промывание желудка (в первые 3-4 часа, т.к. затем сфинктеры расслабляются и все промывные воды устремятся в кишечник);
· Солевые слабительные (магнезия, магния сульфат);
· Адсорбирующие (активированный уголь);
· Форсированный диурез (физ.р-р, фуросемид);
· Натрия гидрокарбонат (ускоряет выведение в 8-10 раз);
· Согревание, антибиотики;
· Гемодиализ;
· Симптоматическое лечение (кровезаменители, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, адреномиметики и т.д.);
· Бемегрид – дыхательный аналептик (при легкой степени отравления, т.к. прием аналептика сопровождается потребностью в кислороде, поэтому можно только ухудшить состояние);
Бромизовал (Бромурал)
· Седативное действие
· Легкое снотворное
· Детям – при хорее, коклюше
Входит в состав Паглюферала
Т.к. в составе бром, может оказывать раздражающее действие на слизистые à кашель, конъюнктивит, цистит, ринит.
Доксиламин (Донормил)
· Н1-блокатор
· Не влияет на структуру сна
· Низкая токсичность
· М-ХБ свойства
· Противопоказан при глаукоме, нарушениях мочеиспускания
Мелатонин
· Эндогенное соединение (эпифиз, шишковидная железа), получен синтетически
· «Синхронизатор» фаз сна, биологический функций, колебаний обменных процессов, иммунных реакций и т.д.
· Антистрессовая и адаптогенная активность
· Регулирует ритм сна при смене временного пояса (!)
· Стимулирует синтез ГАМК
· Снижается секреция гонадотропинов
Глицин
· Заменимая АК
· Центральный медиатор тормозного типа действия
· Седация
· Стимулирует метаболические функции ЦНС
· Снижает влечение к алкоголю, абстиненцию
· Тревога, повышается раздражительность – 1таб. 3 раза в день
· Нарушение сна – 1 таб. За 20 мин.до сна
Левомицетины и полимиксины.
Левомицетин - вн., местно:
· Левомицетина сукцинат – в\в.
· Левомицетина стеарат (Эулевомицетин) – эфиры левомицетина – лишен горького вкуса.
Проникает ГЭБ (при менингите).
Сальмонеллез (брюшной тиф), риккетсиозы (сыпной тиф).
Синтамицин – свечи, мази. Левомиколь – мазь. Глазные капли левомицетина.
Побочные эффекты левомицетина:
¾ Угнетение кроветворения.
¾ Гепатотоксичность.
¾ Диспепсические расстройства.
¾ У детей при лечении менингита – развитие серого коллапса – отравление неметаболизированным левомицетином. За несколько часов нарушается сердечнососудистая деятельность, падает давление, оттенок кожи – серый. Лечение: отмена препараты, переливание ЗПК (заменное переливание крови).
Полимиксины.
· Полимиксин М: Гр-; внутрь, местно.
· Полимиксин В – парентерально, используется редко, т.к больше побочных эффектов.
· Показания к применению: колиэнтерит, дизентерия (кишечная, синегнойная, гемофильная палочки, шигеллы, сальмонеллы, клебсиеллы, холерный вибрион).
· Побочные эффекты, при всасывании части препарата: нейро-, нефротоксичность, кураре подобное (ПМ В – полимиксин В).
· Комбинированные: полидексен (неомицин + дексометазон), полижинакс (вагинальные капсулы = неомицин + нистатин).
Линкозамиды:
· Линкомицин – вн., в\м, в\в, местно.
· Клиндамицин (Далацин) – менее токсичен, более активен.
· Спектр: Гр+ (сепсис, ИДП, ИАИ – интраабдоминальная инфекция, ИМТ).
· Хорошо проникают в костную ткань (остеомиелит).
· Побочные эффекты:
~ Раздражение ЖКТ, язвы пищевода;
~ Псевдомембранозный колит (клостридии);
~ Коллапс (в\в);
~ Нервно-мышечный блок – противопоказан при миастении;
~ Гепатотоксичность (желтуха);
~ Нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения;
Билет 8.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 429; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!