Заполнение амбулаторной карты женщины с гинекологической патологии.
| № | Перечень шагов. |
| 1. | Записать паспортную часть пациентки: фамилия, имя, отчество, дата рождения, телефон, адрес места жительства, место работы, профессия, должность. |
| 2. | Записать жалобы пациентки: -записать наличие жалоб; -записать детально причины возникновения обстоятельств, при которых они усиливаются или ослабевают; |
| 3. | Записать anamnesis morbid: -с какого дня появились симптомы и как они проявлялись; -записать, какие методы лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику; -записать, с чем связывает данное заболевание; |
| 4. | Записать anamnesis vitae: - перенесенные заболевания с детства, в том числе инфекционного генеза. -перенесенные травмы и операции (когда, по поводу чего); - состоит ли она на диспансерном учете (у какого врача, с какого времени); -если есть группу инвалидности; - переливание донорской крови (когда по какой причине, как перенесла); - наследственные заболевания в семье; -аллергические реакции; |
| 5. | Записать: - о менструальной функции: время появления первой менструации, время установления, цикличность, периодичность, количество теряемой крови, боли (до и во время), изменения с началом половой жизни, после родов, абортов; дата первого дня последней менструации; -о половой функции: начало половой жизни (возраст), в каком браке. -количество беременностей: из них родов – своевременных, преждевременных, искусственных и самопроизвольных абортов, и их исход; -метод контрацепции, использовавший женщина; - наличие или отсутствие белей, цвет, запах, количество, раздражение наружных половых органов; -функцию мочеиспускания, частота мочеиспускания, боли, рези при мочеиспускании, - функцию кишечника – запоры, поносы. |
| 6. | Записать объективное исследование женщины: -измерить антропометрические данные (рост, вес, ИМТ) -особенности телосложения (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое); -оценить состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний); |
| 7. | Записать гинекологический осмотр: -состояние наружных половых органов; - шейки матки на зеркала(коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску слизистой, разрывы, эрозия, воспалительные процессы, состояние наружного зева (симптом «зрачка»); -состояние слизистой влагалища (складчатость, секрет); -влагалищное исследование форму матки, её размеры, консистенцию, подвижность, болезненность; - положение, величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность придатков матки; - особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию); -характер выделений (слизистые, гноевидные, пенистые и т.д.) |
| 8. | Записать предварительный диагноз. |
| 9. | Записать назначения данные пациентке. Поставьте дату и подпись. |
| 10. | Записать статистический талон. |
| 11. | Записать лист уточненных диагнозов. |
Заполнение документации диспансерных больных.
| № | Перечень шагов |
| 1. | Заполнить паспортную часть контрольной карты диспансерного больного (формаN 030/у):- фамилия, имя, отчество;-пол; -дату рождения; - адрес, места жительства; -место работы, профессию; -телефон; |
| 2. | Заполнить графу: - фамилия врача; -дата взятия на учет; -дата снятия с учета; -причину снятия; - № медицинской карты амбулаторного больного; - Заболевание-диагноз, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение; |
| 3. | Заполнить графу контроля посещений: -назначено явиться; -явился; |
| 4. | Заполнить обратную сторону карты: -Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях; -проведение лечебно - профилактических мероприятий (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность) . |
| 5. | Поставить дату; - подпись врача. |
Проведение простой кольпоскопии.
| № | Перечень шагов. |
| 1. | Приветствовать пациентку. Представиться. |
| 2. | Объяснить пациентке, что вы должны провести кольпоскопию, с помощью оптического прибора-кольпоскопа (увеличение в 8-10 раз). Попросить пациентку раздеться и пройти на гинекологическое кресло. |
| 3 | Положить пеленку на кресло. Помыть руки, осушить и одеть перчатки. Включить кольпоскоп. |
| 4. | Ввести во влагалище зеркало, обнажить в зеркалах шейку матки. |
| 5. | Настроить кольпоскоп на шейку матки. |
| 6. | Провести кольпоскопию (детальный осмотр слизистой) шейки матки. -оценить слизистую шейки матки. -зону трансформации(перехода ) цилиндрического в многослойный плоский эпителий. -наличие цервицита, эрозии, эктопии, полипа, эндометриоза шейки матки. -состояние наружного зева. -состояние влагалища и её слизистой, наличие патологических выделений. (При наличии каких-либо изменений перейти к расширенной кольпоскопии). |
| 7. | Взять необходимый анализ выделений на степень чистоты, на онкоцитологию. |
| 8. | Выключить кольпоскоп. Снимите перчатки. Попросить пациентку встать и одеться. |
| 9. | Записать данные кольпоскопии в амбулаторную карту пациента. Объяснить пациенту результаты проведения кольпоскопии. |
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 3478; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!