Дифференциальная диагностика инфекций, протекающих с поражением ротоглотки (инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция, листериоз).
Аденовирусные заболевания. Существует неправильный, с нашей точки зрения, термин «аденовирусная ангина», когда говорят о возможности специфического аденовирусного поражения миндалин. Мотивируют свою точку зрения тем, что в ткани удаленных (при хроническом тонзиллите) миндалин очень часто удается обнаружить аденовирусы (до 80%). Однако в этих случаях выделяют так называемые латентные аденовирусы, которые могут длительное время персистировать в ткани миндалин и аденоидов (отсюда и название «аденовирусы»), не вызывая в ней острых воспалительных изменений. При острых аденовирусных заболеваниях, особенно при фарингоконъюнктивальной лихорадке, отмечаются ринофарингит и системное поражение лимфоидной ткани (генерализованная лимфаденопатия). Изменения в нёбных миндалинах характерны для симптоматического тонзиллита и не могут рассматриваться как ангина. Особенностью этой болезни является то, что помимо ринофарингита, тонзиллита в процесс вовлекаются конъюнктивы (обычно фолликулярный конъюнктивит). Такое сочетание клинических признаков служит достаточным основанием для дифференциальной диагностики аденовирусных тонзиллитов от других сходных заболеваний.
Листериоз и инфекционный мононуклеоз см ранее
#88 Дифференциальная диагностика инфекций, протекающих с поражением ротоглотки (см вопрос 85)
#89 Дифференциальная диагностика инфекций, протекающих с синдромом экзантемы и энантемы (брюшной и сыпной тиф, менингококкемия)
|
|
|
Брюшной тиф и паратифы А и В клинически почти не различаются, поэтому до бактериологического подтверждения диагноза обычно о тифо-паратифозных заболеваниях. Розеолезная сыпь при этих заболеваниях появляется часто (у 70-80% больных). Розеолезная экзантема при брюшном тифе появляется поздно (на 7-10 день), характеризуется мономорфностью. Экзантема состоит не только из розеол, несколько возвышающихся над уровнем кожи, края розеол четкие, элементов сыпи немного, чаще они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. При очередной волне лихорадки возможно появление новых элементов сыпи. Срок существования отдельных элементов 2-4 дня, исчезают бесследно. «Подсыпание» свидетельствует о продолжающейся бактериемии, проникновении возбудителей в сосуды кожи и развитии воспалительного процесса вокруг них. Из других проявлений характерна лихорадка постоянного типа, к периоду появления экзантемы, как правило, отмечается увеличение печени и селезенки.
Сыпной тиф и повторный сыпной тиф (болезнь Брилла)также трудно различимы по клиническим проявлениям. Болезнь Брилла развивается у лиц, ранее перенесших сыпной тиф, протекает несколько легче, чем первичный сыпной тиф. Экзантема при сыпном тифе появляется почти у всех больных (85-95%) на 4-5й день болезни, т.е. раньше, чем при брюшном тифе. Элементов сыпи значительно больше, чем при брюшном тифе. Розеолы плоские, не возвышаются над уровнем кожи, с размытыми нечеткими краями. Элементов сыпи больше на боковых поверхностях туловища, груди, сгибательных поверхностях конечностей. Помимо розеол, отмечаются петехии (первичные и вторичные). Розеолы сохраняются недолго (3-4 дня), петехии – до недели. Из других проявлений сыпного тифа к моменту появления экзантемы отмечаются сильная головня боль, бессонница, возбуждение больного, общая гиперестезия. Характерным для сыпного тиф является симптом Киари – Авцына. Он заключается в том, что на переходной складке нижнего века появляются расплывчатые фиолетово-пурпурного цвета пятна диаметром около 2 мм.
|
|
|
У некоторых больных отмечается энантемы Розенберга в виде мелких точечных кровоизлияний в слизистую оболочку мягкого неба в области основания язычка. В крови умеренный лейкоцитоз (при тифо-паратифозных заболеваниях – лейкопения). Диагноз сыпного тифа подтверждается серологически с помощью РСК с антигеном из риккетсий Провачека.
|
|
|
Блошиный (крысиный) сыпной тиф по клинической симптоматике сходен с эпидемическим (вшивым) сыпным тифом. Имеются лишь некоторые отличия, в том числе в характере экзантемы. Сыпь появляется позднее, чем при эпидемическом сыпном тифе (на 6-7й день), локализуется на ладонях, подошвах, где при эпидемическом сыпном тифе элементов сыпи никогда не бывает. Помимо розеол часто появляются пятна, папулы, но петехии образуются редко. Сыпь может сохранятся до 12-го дня болезни. Болезнь протекает легче, чем эпидемический сыпной тиф.
Дифференциальный диагноз сыпнотифозной экзантемы и сыпи при паратифах может быть сложнее из-за более обильной, чем при брюшном тифе, паратифозной экзантемы. В остальном принципы их разграничения остаются теми же. Безусловно облегчают дифференциацию тифо-паратифозных заболеваний и сыпнотифозной инфекции особенности синдрома интоксикации при них, в том числе различный внешний вид больных. Сыпнотифозные больные чаще эйфоричны, возбуждены, имеют «красные глаза на красном лице», у них определяется симптом Киари – Авцына, больные с брюшным тифом бледны, апатичны, неохотно вступают в контакт, у них нередки брадикардия и дикротия пульса (раздвоение пульсовой волны, ощущаемое при пальпации артериального пульса).
|
|
|
Менингококковая инфекция: в клиническом отношении наиболее ответственным надо признать дифференциальный диагноз экзантемы при менингококковой инфекции, точнее – менингококкемии, которая может сочетаться с менингококковым менингитом или протекать изолированно. В нашей практике было много примеров ошибочной диагностики кори у больных с менингококковой инфекцией. Были и обратные примеры. В самом деле, при этих инфекциях есть сходные проявления: острое начало, поражение верхних дыхательных путей, выраженные симптомы интоксикации с высокой лихорадкой, яркая обильная сыпь. Трудности разграничения этих двух инфекций усугубляются тем, что менингококковая инфекция у многих больных дебютирует ОРЗ-подобной симптоматикой. Это клинико-патогенетический этап заболевания носит название менингококкового назофарингита. Его особенностью является преимущественное поражение верхних отделов носоглотки и задней стенки глотки. При нем практически отсутствует значительная экссудация. Больные жалуются на заложенность носа, боли и першение в горле, «верхний» сухой кашель. Осмотр задней стенки глотки позволяет увидеть отечность слизистой оболочки, ее гиперемию, увеличенные множественные лимфоидные фолликулы, нередко слизисто-гнойные наложения на ней. Другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) могут быть вовсе не изменены или слегка гиперемированы. Сыпь при менингококковой инфекции всегда знаменует собой менингококкемию (менингококковый сепсис), она всегда полиморфна: у одного и того же больного выявляются и розеолы, и более крупные пятна, и папулы, и самые разнообразные геморрагии. Высыпания происходят беспорядочно и с самого начала элементы сыпи можно видеть в различных областях тела, причем на лице они встречаются достаточно редко и только при тяжелом течении заболевания. Самое главное во всем этом – закономерное появление при менингококкемии геморрагических элементов: петехий, экхимозов различной величины и формы, но особенно звездчатых кровоизлияний. Многие путают проявления с болезнью Шейнлена – Геноха или сепсиса (менингококкового). Врач, видевший больного с менингококкемией со звездчатой геморрагической сыпью, сосуществующей с любым количеством любых других элементов сыпи, легко и навсегда усваивает эту диагностическую аксиому.
При особо тяжелых формах кори появление петехий возможно, но звездчатых экхимозов при ней не бывает. Разграничить эти две инфекции необходимо при первом же осмотре больного. Нельзя отложить диагностику даже на несколько часов, тем более на следующий день: это может стоить больному жизни. Установление диагноза менингококковой инфекции или даже подозрение на нее требует незамедлительной госпитализации больного в инфекционный стационар для экстренной антибактериальной и патогенетической терапии. Разумеется, ранний диагноз важен с эпидемиологической точки зрения. (думаю, стоит прочитать конкретно про менингококковую инфекцию еще раз, просто я лучше не нашла)
#90 Дифференциальная диагностика инфекций, протекающих с синдромом экзантемы и энантемы (энтеровирусная инфекция и герпесвирусная инфекция).
Герпетическая инфекция обусловлена вирусами герпеса 1-го и 2-го типов. Характеризуется многообразными клиническими формами. Первичная герпетическая инфекция протекает обычно без поражения кожи в виде ОРЗ , после этой стадии вирус длительно (много лет) сохраняется в эпителиальных клетках, чаще всего слизистых оболочек верхних дыхательных путей в виде латентной инфекции. При ослаблении организма в результате различных болезней (малярия, грипп, ОРЗ, менингококковая инфекция и др.), значительно реже под воздействием каких-либо других неблагоприятных факторов, латентная инфекция переходит в манифестную форму.
Таким образом, мы наблюдаем герпетическую инфекцию, как правило, в сочетании с каким-либо иным заболеванием. У некоторых лиц, вероятно с врожденной слабостью иммунных механизмов, герпетическая инфекция многократно рецидивирует без видимых провоцирующих факторов.
На воспаленном, гиперемированном и несколько инфильтрированном участке кожи появляется группа тесно сидящих пузырьков, наполненных прозрачных содержимым. Герпетическое поражение кожи чаще локализуется вокруг рта, на губах, на крыльях носа, иногда появляется распространенная сыпь на лице и даже на туловище. На месте высыпания больные отмечают жжение и зуд. Данная локализация характерна для вируса герпеса 1 типа, вирус герпеса 2 типа обычно вызывает поражение в области половых органов. Выраженность лихорадки и общих проявлений интоксикации обычно обусловлена основным заболеванием, на которое наслаивается герпес.
Везикула— куполообразный пузырёк диаметром до 5–10 мм, жемчужносерого цвета, заполненный серозным или серозно-геморрагическим экссудатом. Элемент локализован в эпидермисе или субэпидермально, образуется в результате баллонирующей дистрофии клеток шиповатого слоя эпидермиса, которые увеличиваются в размерах, принимают шаровидную форму, а затем перегородка между ними разрывается с образованием общей полости (однокамерная везикула) или нескольких полостей с внутренними перегородками (многокамерная везикула). Элементы могут вскрываться, образуя поверхностную эрозию, или подсыхать, покрываясь корочкой, после отпадения которой остаётся участок нестойкой депигментации. Везикулы могут быть окружены венчиком гиперемии или эритемой, в центре иногда образуется пупковидное вдавление. При нагноении экссудата они трансформируются в пустулу. Везикулёзная сыпь характерна для ветряной, натуральной оспы, простого и опоясывающего герпеса, везикулёзного риккетсиоза.
Энтеровирусная инфекцияпроявляется в 100% на 2-3 день болезни, мелкопятнистая, пятнисто-папулезная, мелкоточечная, петехиальная, обильно покрывает все тело (туловище, конечности), бесследно исчезает, сыпь носит полиморфный характер.
(здесь стоит рассказать про ECHO и Коксаки, потому что герпес спутать с энтеровирусной инфекцией очень тяжело) видимо придется рассказать просто течение болезни и сопутствующие клинические признаки каждого).
#91 Дифференциальная диагностика инфекций, протекающих с синдромом экзантемы и энантемы (натуральная оспа, ветряная оспа, герпетическая инфекция)
Герпетическая инфекция см предыдущий вопрос.
Ветряная оспа характеризуется относительно благоприятным течением, умеренно выраженной лихорадкой (хотя бывает настолько характерна, что и определяет дифференциальную диагностику. Сыпь отличается полиморфизмом, при осмотре больного можно одновременно видеть и пятна, и папулы, и везикулы, и корки. Поражается не только кожа, но и слизистые оболочки полости рта, половых органов. Клинический диагноз не вызывает трудностей. Специфические лабораторные методы для подтверждения диагноза используют редко. Ветряная оспа и опоясывающий лишай вызываются одним и тем же вирусом. При первичной инфекции болезнь протекает как ветряная оспа. Вирус после перенесенной ветряной оспы длительно сохраняется в виде латентной инфекции. Под влиянием каких-либо провоцирующих факторов латентная инфекция переходит в манифестную форму и проявляется уже в виде опоясывающего лишая.
Опоясывающий лишайначинается с выраженной лихорадки и симптомов общей интоксикации. При этом нередко появляются вильные боли в области, где в дальнейшем появится герпетическая сыпь. В этот период (до высыпания) диагностика трудна и нередко бывают различные ошибочные диагнозы заболеваний, протекающих с резко выраженным болевым синдромом (плеврит, инфаркт миокарда, легкого, почечнокаменная болезнь и др.). с появлением сыпи диагноз становится очевидным. Процесс обычно односторонний. Герпетические пузырьки чаще появляются по ходу отдельных нервных стволов или нервных сплетений на коже груди, живота, поясницы, плеча, затылочной области, височной части головы. Боль и во время высыпания бывает очень сильной. От момента появления болей до развития герпетической сыпи проходит 48 – 72 часов. Иногда отмечается увеличение регионарных (к месту высыпания) лимфатических узлов.
Пузырьковые элементы герпетической сыпи подсыхают с образованием корок, после отторжения которых нередко остаются депигментированные пятна и еще долгое время сохраняются боли на участках кожи, где были высыпания.
Дифференциальный диагноз опоясывающего лишая, когда у больного возникает герпетическая сыпь, становится несложным. Основными данными для диагностики являются: выраженный болевой синдром, характерная локализация герпетической сыпи, связанная с топографией нервных стволов. Специфические лабораторные исследования используются очень редко.
Оспа обезьяннатуральной оспы в настоящее время нет ни в одной стране. Однако в последнее время в ряде стран Африки описано несколько десятков случаев оспы обезьян, сходной по клиническим проявлениям с натуральной оспой. Болезнь начинается с остро с повышения температуры тела, симптомов общей интоксикации. На 3-4й день на фоне временного снижения температуры тела появляется экзантема. Элементы вначале обнаруживаются на лице, кистях рук, а потом на туловище. Сыпь претерпевает следующий цикл развития: пятно – папула – везикула – эрозия – корка – рубец. в ряде случаев отмечается нагноение элементов сыпи, т.е. превращение везикул в пустулы. В периоде нагноения температура тела значительно повышается. Диагноз должен быть обязательно подтвержден выделением и идентификацией вируса.
Паравакцинавызывается вирусом, близким к вирусу коровьей оспы. Это профессиональное заболевание при работе с коровами, овцами, свиньями. Инкубационный период 1 – 3 недели. Элементы сыпи локализуются на коже кистей рук. Вначале появляется розоватое пятно, через 1 – 2 дня оно превращается в узелок твердой консистенции диаметром около 3 мм, затем образуется везикула с прозрачным содержимым, в центре пузырька заметно пупковидное вдавление. Обратное развитие сыпи происходит в течение 2 – 3 недель.
Для дифференциальной диагностики паравакцины наиболее информативными являются следующие данные: контакт с животными, спорадический характер заболевания, хорошее самочувствие больного, плотность и безболезненность узелков и везикул, локализация их на руках. Лабораторные исследования обычно не используются. Может быть проведено серологическое исследование с антигенами паравакцины, используется также вирусоскопия. (алгоритм диагностики написан на 138 странице шувалова (диф диагностика)
#92 Дифференциальная диагностика инфекций, протекающих с синдромом экзантемы и энантемы (Сибирская язва, чума, туляремия).
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 1088; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!