Лечение латентного туберкулеза/реакция с туберкулином
Пробу с туберкулиномпроводят для выявления инфицированных и имеющих риск реактивации туберкулеза среди бессимптомного населения. Эту реакцию не используют для подтверждения диагноза туберкулеза при активном процессе. Результаты тестирования получают на основании степени индурации кожи спустя 48 – 72 часа после внутрикожного (не подкожного) введения 0,1 мл 5 ЕД туберкулина. Эритема не учитывается. Положительный результат означает 10 % вероятность развития туберкулеза у ВИЧ-негативного пациента. В большинстве случаев это произойдет в течение 2 лет после реакции. У ВИЧ-позитивных пациентов риск составляет 7 – 10 % в год. Вакцинация БЦЖ в прошлом не влияет на эти цифры.
Двухступенчатая проба: Тем, у кого не проводилась туберкулиновая проба в недавнем времени и у которых реакция составила менее 10 мм, нужно провести еще одну пробу в течение двух недель. Это делают, чтобы убедиться, что первая проба не была ложно негативной. Реакция более 10 мм при после второй пробы – это положительный результат пробы, а не конверсия. Нельзя сделать туберкулин-негативного пациента туберкулин-позитивным проведением нескольких проб.
Положительным результат считается при следующих размерах индурации:
Более 5 мм:
- Тесный контакт с больным активным туберкулезом
- ВИЧ-позитивные пациенты
- Изменения на рентгенограмме легких, свидетельствующие об излеченном туберкулезе
- Прием стероидов или реципиенты органов
|
|
|
Более 10 мм:Группа риска, включающая медработников, заключенных, недавних иммигрантов, бездомных, больных с иммунодепрессией (лейкоз, лимфома, диабет, диализ).
Более 15 мм:Пациенты группы низкого риска, то есть все не описанные выше.
Всем пациентам в положительным результатом туберкулиновой пробы выполняют рентгенограмму груди, чтобы выявить признаки бессимптомного течения туберкулеза. При наличии изменений на снимке трехкратно исследуют мокроту на наличие палочек Коха, чтобы выявить активное заболевание. При получении положительного результата начинают терапию четырьмя противотуберкулезными препаратами, описанными выше.
При положительном результате туберкулиновой пробы и отсутствии признаков активного заболевания пациенты получают изониазид в сочетании с пиридоксином на протяжении 9 месяцев. Нормальный снимок легких или трехкратное отрицательное исследование мокроты при наличии изменений на снимке достаточны для исключения активного заболевания. Хотя 6 месяцев терапии изониазидом вполне достаточно, рекомендации были пересмотрены с тем, чтобы все пациенты, включая ВИЧ-позитивных, принимали изониазид в течение 9 месяцев. Раньше это называлось «профилактикой». Теперь это «лечение латентного туберкулеза».
|
|
|
Возраст теперь в расчет не принимается. Все пациенты любого возраста должны проходить 9 - и месячный курс лечения. Предшествовавшая вакцинация БЦЖ не влияет на эти рекомендации.
Инфекции желудочно-кишечного тракта
Инфекционная диарея/пищевое отравление
27 – и летняя студент-медик в 12:30 отправляется на перерыв во время экзамена USMLE. На перерыве она съедает свой ланч, и в 15:00 у нее начинается понос. Каловые массы содержат примесь крови и слизи. У нее также поднялась температура и болит живот.
Определение
Большинство случаев диареи вызваны употреблением зараженной пищи и воды, так что трудно провести грань между пищевым отравлением и инфекционной диареей. Однако есть несколько разновидностей пищевых отравлений, вызванные например Bacillus cereus или Staphylococcus aureus, которые проявляются в основной рвотой, что не позволяет считать эти диагнозы синонимами.
Этиология
К пищевому отравлению может приводить большое число агентов. Чаще всего это Campylobacter. Salmonella обнаруживается в яйцах и мясе птиц. E.coli отвественна за широкий спектр расстройств, что зависит от того, выделяет ли она токсин или обладает инвазивными свойствами. Кишечная палочка до сих пор самая частая причина диареи путешественников. Заражение E.coli 0157:Н7 происходит при употреблении плохо приготовленных гамбургеров. Bacillus cereus ответственна за отравления жареным рисом. Это происходит из-за того, что рис готовят заранее, он обсеменяется спорами, а перед подачей его лишь подогревают, чего недостаточно для уничтожения возбудителя. Giardia lamblia и Сryptosporidiosis попадают в организм с загрязненной, недостаточно профильтрованной водой, как например в туристических походах. Сryptosporidiosis также поражает больных СПИДом, особенно при выраженной иммунодепрессии, при снижении числа CD клеток менее 50. Заболевание у человека вызывает несколько видов вибрионов. Холерный вибрион в США встречается очень редко. Vibrio parahaemolyticus часто находят в моллюсках, устрицах и мидиях. Vibrio vulnificus вызывает тяжелое заболевание у людей с сопутствующим заболеванием печени. Вирусы, такие как ротавирусы или Норфолк-вирусы, чаще всего связаны со вспышками среди детей. Клостридии характеризуются следующим: C.dificile связана с предшествующей антибиотикотерапией, C.botulinum с употреблением зараженной консервированной пищи, C.perfringens обсеменяет мясо при нарушении условий его хранения.
|
|
|
Хотя знать эти данные полезно, нужно также помнить что любая пища может быть заражена любым микроорганизмом. На практике, самое важное это не то, какую еду вы едите, а то, чьи грязные руки ее до этого трогали, и какие именно бактерии эта грязь содержала.
|
|
|
Клинические проявления
Самое главное, что вы должны выяснить при поступлении пациента с диареей, это наличие или отсутствие крови в кале. Появление крови чаще всего вызывают инвазивные кишечные патогены, такие как Salmonella, Shigella, Yersinia, E.coli и Campylobacter. Время, прошедшее с момента употребления пищи до развития диареи, не так важно как наличие или отсутствие крови. Инкубационный период имеет значение только при массовых вспышках, когда источник заражения точно известен. Другими словами, зараженной не обязательно будет последняя пища, которую вы принимали. Инвазия патогенна может и не приводить к появлению крови, так что ее отсутствие не исключает инвазивного поражения. Иногда Campylobacter вызывает синдром Гийена-Барре.
E.coli 0157:Н7 и Shigella ответственны за развитие гемолитико-уремического синдрома.
Bacillus cereus и Staphylococcus в основном вызывают рвоту спустя несколько часов после приема пищи, так как она уже содержит выделенный ими токсин. Диарея может начаться позже.
При заражении Giardia lamblia, Сryptosporidium и Cyclospora наряду с большинством других простейших крови в стуле не будет. Кровь в стуле будет при инфицировании Entamoeba histolytica.
Вирусы вызывают обильную водянистую диарею без крови.
Скомброид – это вид рыб, в которых содержатся микроорганизмы, выделяющие гистамин. При употреблении в пищу скомброидов симптомы появляются через несколько минут – это сыпь, понос, рвота, хрипы в легких.
Диагностика
Когда кровь в кале отсутствует, лучшим методом определения этиологии является исследование стула на присутствие лейкоцитов с помощью метиленового синего. Их наличие свидетельствует об инфицировании инвазивным патогеном, но ничего не говорит о его этиологии. Для этого нужно брать посев.
Giardia lamblia и Сryptosporidiosis можно выявить при микроскопии. Для обнаружения Сryptosporidiа нужна специальная окраска мазка.
При подозрении на C.dificile ищут токсин непосредственно в стуле.
Лечение
Выбор лечения в основном зависит от тяжести состояния больного. Легкие случаи заражения инвазивными патогенами и вирусами не требуют иной терапии, кроме как перорального возмещения жидкостей и солей. При более тяжелом течении с высокой лихорадкой, болью в животе, тахикардией и гипотензией необходимо внутривенное введение антибиотиков и жидкостей. Редко, если вообще когда-нибудь, вам доступна роскошь знания специфической этиологии возбудителя на момент назначения первичной терапии. Лучшим препаратом для эмпирической терапии диареи, вызванной инвазивным патогеном, является ципрофолоксацин.
Специфическая терапия:
- Campylobacter – эритромицин
- Giardia – метронидазол
- Сryptosporidiа – контроль ВИЧ с помощью противовирусных препаратов
- C.dificile – метронидазол; ванкомицин не более эффективен, чем метронидазол
- Скомброид – антигистамины (дифенгидрамин)
Острые вирусные гепатиты
18 – и летняя девушка обращается в клинику с жалобами на лихорадку, тошноту и рвоту в течение нескольких дней. Она не принимает никаких лекарств, но несколько раз в месяц напивается до полного отключения. Несколько месяцев назад она сделала себе татуировку на крестце в виде заходящего солнца. Недавно она проколола себе язык. При подробном расспросе она говорит, что может ее стул и стал светлее, просто она его так пристально не рассматривает. У нее около пяти новых сексуальных партнеров каждый год. При осмотре она желтушна.
Определение.Вирусный гепатит – это поражение печени одним из вирусов
гепатита A – E и G.
Этиология.Гепатиты А и Е передаются через зараженную воду и пищу. Они попадают в организм перорально, асимптоматичный инкубационный период длится несколько недель, в среднем 2 – 6 недель. Заболевание гепатитом А и Е длится от нескольких дней до нескольких недель, хронизации не происходит, они не приводят к развитию цирроза или печеночно-клеточной карциномы. Гепатиты B, C и D передаются парентеральным путем. Ими можно заразиться перинатально или при сексуальном контакте, переливании крови, уколе иглой и обмене иглами. Гепатит G был выделен из крови небольшого числа пациентов при скрининговых обследованиях доноров, но с определенной клинической формой еще не соотнесен. Гепатиты В и С могут переходить в хроническую форму и впоследствии в цирроз и рак печени. Четыре миллиона людей заражено гепатитом С в США. В США гепатит С – самая частая причина потребности в пересадке печени. При всех формах гепатитов может развиться фульминантный некроз и острая печеночная недостаточность.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 297; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!