Дифференциальная диагностика при аортальном стенозе
| Нозология | Характерные черты |
| Склероз аортального клапана у пожилых без стеноза (систолический шум может симулировать шум аортального стеноза) | Систолический шум не нарастает поздно. Нет задержки пульса на сонных артериях. На ЭКГ нет признаков гипертрофии ЛЖ. При эхокардиографии подвижность створок клапана нормальная или ослабленная, но сами клапаны не визуализируются. По данным катетеризации отсутствует гемодинамически значимый трансклапанный градиент. |
| Шипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; можно спутать с аортальным стенозом из-за систолического шума) | Быстрый, расщепленный пульс на сонных артериях. Шум обычно не проводится на шею. Характерные изменения шума при проведении различных меневров. Картина, напоминающая инфаркт, на ЭКГ (большие волны Q). Характерные находки на ЭхоКГ. |
| Митральная регургитация (можно спутать с аортальным стенозом из-за систолического шума) | Шум голосистолический и проводится в подмышечную впадину, а не на каротиды. Пульс на сонных артериях может быть нормальным. Расширение левого желудочка. В отсутствие сопутствующего поражения аортальный клапан нормальный на ЭхоКГ |
| Стеноз клапана легочной артерии (можно спутать с аортальным стенозом из-за систолического шума) | Шум не проводится на шею; лучше всего слышен по левой границе ключицы; усиливается при вдохе. При физикальном обследовании, на рентгенограмме груди и на ЭКГ можно обнаружить признаки увеличения и гипертрофии правого желудочка, а двухмерная эхокардиография может показать стеноз клапана |
Влияние различных маневров на систолические шумы
|
|
|
| Вальсальва | Фенилэфрин | Сидение на корточках | Амилнитрит | Поднятие ног | |
| Аортальный стеноз | Ослабление | Ослабление | Ослабление или усиление | Усиление | Усиление |
| Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия | Усиление | Ослабление | Ослабление | Усиление | Ослабление |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Ослабление | Усиление | Без изменений | Ослабление | Усиление |
| Митральная регургитация | Легкое ослабление | Усиление | Без изменений | Ослабление | Усиление |
Аортальная регургитация
Этиология
- Самой частой причиной является ревматизм, в этом случае также поражается митральный клапан
- Может развиться после инфекционного эндокардита
- Случаи, когда поражение восходящей аорты вызывает аортальную регургитацию:
- Сифилис
- Анкилозирующий спондилит
- Синдром Марфана
- Системная гипертензия
- Расслоение аорты
- Травма аорты
Патофизиология
|
|
|
Аортальная регургитация приводит к перегрузке левого желудочка объемом.
- Желудочек реагирует увеличением конечно-диастолического объема согласно закону Франка-Старлинга.
- Считается, что дилатация желудочка перерастягивает миофибриллы, приводя к снижению эффективности работы актина и миозина, а следовательно уменьшению сократимости.
- При острой, выраженной аортальной регургитации левый желудочек не имеет возможности расширится, его растяжимость относительно мала, и поэтому аортальная регургитация создает очень высокое конечно-диастолическое давление.
Если вслед за этим последует митральная регургитация, то повышенное диастолическое давление из левого желудочка передастся на сосуды легких, что может привести к развитию отека легких.
Острая митральная регургитация характеризуется меньшим сердечным выбросом, уменьшением аортального пульсового давления и меньшими размерами ЛЖ, чем хроническая аортальная регургитация.
При хронической аортальной регургитации диастолическое давление в аорте уменьшается из-за обратного тока крови в желудочек и компенсаторного снижения системного сосудистого сопротивления, что обеспечивает возможность кровотока на периферии. Увеличенное пульсовое давление при хронической аортальной регургитации возникает из-за большого ударного объема, приводящего к увеличению систолического и уменьшению диастолического давлений.
|
|
|
Клинические проявления
- Одышка – самая частая жалоба
- Характерен диастолический убывающий шум
- Шум тока крови в систолу
- Признак Дюрозье: шум над бедренными артериями
- При декомпенсации ЛЖ появляется третий тон
- Шум Остина-Флинта
Диагностика
ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ и перегрузки объемом (узкие, глубокие волны Q в левых прекордиальных отведениях)
Рентгенограмма груди: Расширение ЛЖ и аорты.
Эхокардиография:Расширение ЛЖ и аорты; перегрузка ЛЖ объемом, дрожание передней створки митрального клапана
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 544; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!