Гиперкальцемия и гиперпаратиреоидизм
Гиперкальцемия может быть проявлением серьезного заболевания. Симптомы появляются при уровне кальция больше 11,5 – 12 мг/дл. Тяжелая гиперкальцемия (более 15 мг/дл) требует неотложного вмешательства.
Этиология. Злокачественные заболевания могут приводить к гиперкальцемии посредством выделения паратгормон-подобных белков, интерлейкинов, фактора некроза опухоли (ФНО) и остеокласт-активирующего фактора. К гиперкальцемии приводит первичный или третичный гиперпаратиреоидизм. К другим причинам гиперкальцемии относятся острая или хроническая почечная недостаточность, прием препаратов, например тиазидов или лития, гранулематозные заболевания (саркоидоз), тиреотоксикоз, семейная гипокальциурическая гиперкальцемия и длительная иммобилизация.
Первичный гиперпаратиреоз
Первичный гиперпаратиреоз ответственен за 90 % случаев умеренной гиперкальцемии.
Этиология.Чаще всего происходит гиперплазия одной паращитовидной железы, но процесс может затронуть и все четыре, что приводит к первичному гиперпаратиреозу у
25 % пациентов. Рак парщитовидных желез редко является причиной заболевания. Первичный гиперпаратиреоз может быть частью МЭН. При МЭН тип I наблюдают гиперпаратиреоз, опухоли гипофиза и поджелудочной железы. При МЭН тип II находят гиперпаратиреоз, феохромоцитому и медуллярный рак щитовидной железы.
Клинические проявления.У половины пациентов гиперкальцемия никак не проявляется.
|
|
|
При развитии из-за усиления резорбции кости остеокластами состояния, называемого osteitis fibrosa cystica, появляются боли в костях, переломы, отечность, деформации, участки деминерализации, кисты костей и «коричневые» опухоли (вдавленные поражения, имеющие цвет соли с перцем). Проявления со стороны мочевыводящей системы включают полиурию, полидипсию и нефрокальциноз с последующей почечной недостаточностью. Неврологические симптомы включают нарушения деятельности ЦНС, легкие расстройства личности, серьезные психиатрические проявления, заторможенность или кому, нейромышечную слабость, утомляемость и атрофию мышц. Со стороны ЖКТ наблюдаются анорексия, потеря веса, запор, тошнота, рвота, жажда, боль в животе, панкреатит и язвенная болезнь. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляют гипертензию и аритмии (укорочение QT).
Диагностика.Диагноз ставят на основании обнаружения уровня кальция в плазме более 10,2 мг/дл и подъема ПТГ. Содержание кальция в моче также повышается, однако, из-за повышения его реабсорбции под влиянием ПТГ, у трети больных отмечаются нормальные показатели. Уровень фосфора плазмы обычно низкий (менее 2,5 мг/дл). Дифференциальный диагноз проводят с другими причинами гиперкальцемии, особенно с гиперкальцемией при злокачественных новообразованиях. Во всех остальных случаях гиперкальцемии уровень ПТГ будет низкий.
|
|
|
Лечение.Эффективно хирургическое лечение. Медикаментозное лечение бифосфонатами (памидронат) назначают при противопоказаниях к операции или если уровень кальция меньше 11,5 мг/л и пациент асимптоматичен. Поступление кальция с пищей должно быть не более 400 мг в день. Очень помогает водная нагрузка 2 – 3 литрами жидкости в день. Необходимо давать фосфаты. У женщин с гиперпаратиреозом в постменопаузе возможно назначение эстрогенов.
Неотложная терапия тяжелой гиперкальцемии заключается во введении внутривенно физраствора для возмещения объема, фуросемида (только если имеется перегрузка жидкостью как при ХСН) и памидроната. Альтернативной терапией является введение галлий-нитрат кальцитонина.
Синдром голодных костей – это гипокальцемия, возникающая вслед за хирургическим удалением гиперактивной паращитовидной железы.
Гипокальцемия и гипопаратиреоидизм
Этиология.Гипокальцемия и гипопаратиреоидизм сопровождаются низким или высоким уровнем ПТГ. Низкий ПТГ будет при наследственном гипопаратиреоидизме, приобретенном гипопаратиреоидизме (наиболее частой причиной является хирургическое удаление желез) и гипомагнемия. Высокий ПТГ наблюдается при хронической почечной недостаточности и при снижении уровня активного витамина D, причиной чего служит недостаточное поступление с пищей или нарушения метаболизма (вторичные по отношению к противосудорожной терапии или рахиту типа I). Неэффективный витамин D также может повышать уровень ПТГ, как при кишечной мальабсорбции и рахите типа II.
|
|
|
Клинические проявления.Клинические проявления зависят от уровня кальция, давности заболевания, выраженности нарушений кислотно-щелочного равновесия и возраста больного.
Повышается нейромышечная возбудимость, что проявляется тетанией, ларингоспазмом, спазмами, судорогами и расстройствами памяти. Может быть положительный симптом Хвостека (сокращение мышц лица и верхней губы при перкуссии лицевого нерва в области уха). Также наблюдают симптом Труссо – создание в манжете для измерения АД, наложенной на руку, давления, превышающего систолическое АД пациента на более чем три минуты, провоцирует сгибание в пястно-фаланговых суставах и разгибание в межпальцевых суставах. Также имеют место офтальмологические симптомы (развитие катаракт и кальцификация мягких тканей). Поражается также сердечно-сосудистая система (удлинение QT, рефрактерная сердечная недостаточность и гипотензия).
|
|
|
Диагностика.Ставят диагноз на основании низкого уровня кальция в плазме. Важно измерять также содержание альбумина и корригировать по нему концентрацию кальция, так как на каждые 1,0 г/дл падения альбумина, кальций снижается на 0,8 мг/дл. Лучше измерять ионизированный кальций. В зависимости от этиологии ПТГ может быть повышенным или пониженным (гипопаратиреоидизм). Причиной снижения кальция и подъема фосфатов может быть почечная недостаточность, массивное разрушение тканей, гипопаратиреоидизм и псевдогипопаратиреоидизм. Снижение как кальция, так и фосфора возникает из-за отсутствия или неэффективности витамина D.
Лечение.При острой гипокальцемии вводят глюконат кальция внутривенно. Поддерживающая терапия заключается в приеме 2 – 4 грамм кальция в день, витамина D и, при наличии гиперфосфатемии, соблюдении диеты и назначении препаратов, связывающих фосфаты (карбонат кальция и гидроксид алюминия).
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 275; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!