Рефлексы орального автоматизма
Нижнечелюстной, или мандибулярный рефлекс (Бехтерева) вызывается постукиванием молоточком по подбородку или по шпателю, положенному на нижние зубы, при слегка открытом рте. Рефлекс глубокий, периостальный. Ответной реакцией является сокращение жевательных мышц, вызывающее смыкание челюстей (поднятие нижней челюсти).
К рефлексам орального автоматизма относятся многочисленные рефлексы, ответной реакцией при которых является вытягивание губ вперёд (сосательное или поцелуйное движение губами). Вызываются они прикосновением к губам, постукиванием молоточком по верхней губе или вокруг рта в области круговой мышцы рта (лат. m.orbicularis oris) — хоботковый рефлекс, и даже при приближении молоточка к губам — дистанс-оральный рефлекс Корчикяна. Та же ответная реакция может возникнуть и при поколачивании молоточком по спинке носа (назо-лабиальный рефлекс Аствацатурова). К симптомам орального автоматизма примыкает и ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовича. Вызывается он штриховым раздражением кожи в области возвышения ладонной поверхности большого пальца. Ответная реакция — сокращение подбородочной мышцы — отмечается обычно на той же стороне. Иногда при псевдобульбарном параличе вызывается «бульдожий» рефлекс (симптом Янышевского) — судорожное сжатие челюстей в ответ на раздражение шпателем губ, дёсен или твёрдого нёба.
Интенсивная терапия в неврологии и нейрохирургии.
|
|
|
В нейрохирургии
Основой интенсивной терапии в нейрохирургии является профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак. Основой оценки состояния больного является проведение нейромониторинга, включающего использование церебральной оксиметрии, транскраниальной допплерографии. измерения ВЧД и ряда показателей газового состава крови и центральной гемодинамики. Для обеспечения достаточной церебральной перфузии при выборе алгоритма инфузионной поддержки необходимо выявление ведущего патофизиологического механизма внутричерепной гипертензии. При обструктивной гидроцефалии показано ограничение поступления жидкости и использование дегидратирующих препаратов. При отсутствии нарушений ликворооттока необходима активная инфузионная терапия для поддержания достаточного ЦПД. У этих больных дегидратация проводится только на высоте повышения ВЧД для предупреждения дислокации мозга и при условии сохранности ликворных пространств. При уменьшении ликворных внутричерепных пространств использование дегитратирующих препаратов не имеет субстрата для своего действия и может усугублять нарушения перфузии мозга.
|
|
|
При высоком ВЧД безопасной и эффективной мерой обеспечения перфузии мозга является инотропная поддержка симпатомиметиками, которые увеличивают ЦПД, не повышая ВЧД. Проведение мониторинга сердечного ритма позволяет избежать жизнеугрожающих аритмий. Избыточные потери жидкости из-за повышенного диуреза корригируются увеличением инфузионной поддержки до 80-120 мл/кг/сут. Использование гипотензивных препаратов должно быть ограниченным, так как они не снижают ВЧД, а уменьшение системного артериального давления может приводить к ишемии мозга.
Показанием к искусственной и вспомогательной вентиляции легких (ИВЛ и ВИВЛ) является нарастание неврологических расстройств. Для обеспечения оксигенации пораженного мозга показано повышение содержания кислорода в дыхательной смеси не менее 0.4-0.6. Необходимо проведение ИВЛ и ВИВЛ в том режиме, который исключает повышение внутригрудного и внутричерепного давления. Нежелательным является резкое изменение величины минутного объема вентиляции (МОД). При резкой гипервентиляции возможно углубление ишемии мозга из-за гипокапнии и церебрального вазоспазма. При значительном повышении содержания углекислоты вследствие гиповентиляции или быстрой нормализации исходно повышенного МОД возможно нарастание ВЧД из-за гиперемии мозга. Для профилактики и лечения пневмоний принципиально важным является обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева. Обязательной является проведение трахеостомии при вентиляционной поддержке более 5 суток. Назначение антибиотиков должно происходить либо на основании чувствительности высеваемого микроорганизма, либо путем использования резервных препаратов. Для поддержания эффективности антибиотиков целесообразен намеренный отказ от использования препаратов, утерявших свою эффективность, на срок до 3-6 месяцев. Особое внимание должно уделяться иммунотерапевтическим воздействиям на нейтрофилы, как основного эффекторного звена антимикробной защиты. С ранних сроков необходимо проведение медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта и применение энтерального питания, что позволяет снизить в 2-3 раза число стрессовых эрозий и желудочно-кишечных кровотечений
|
|
|
В неврологии
Регидратационная терапия
Одним из основных патогенетических звеньев нарушения жизненно важных функций в организме является уменьшение объема циркулирующей крови — гиповолемия. Причинами его могут быть недостаточное поступление жидкости в организм при тяжелом состоянии больного, повышенное выведение ее вследствие диареи, рвоты, гипервентиляции, усиленного потоотделения, ускоренного метаболизма при гипертермии и др. Уменьшение эффективного объема циркулирующей крови наблюдается также при отеке тканей и сосудистом коллапсе. Расстройство кровообращения приводит к недостаточному снабжению тканей кислородом, в результате чего вторично развивается тканевая гипоксия, нарушаются обмен веществ и функции жизненно важных органов.
|
|
|
Целью регидратационной терапии является восстановление потери воды и электролитов. Для восстановления объема циркулирующей крови используют три группы препаратов: кровь, кровезаменители и белковые препараты. Кровь применяют в консервированном виде или используют прямое переливание от донора к больному. В том и другом случае необходимо строгое соблюдение всех правил определения совместимости.
Для восполнения объема циркулирующей крови применяют полиглюкин, реополиглюкин, препараты альбумина, желатины, эквилибрированные солевые растворы. С целью дезинтоксикации используют неокомпенсан, гемодез, поливинилпирролидон.
Лечение острой внутричерепной гипертензии
Отек мозга — состояние, сопровождающееся увеличением объема головного мозга вследствие избыточного накопления жидкости в межклеточных пространствах и набухания клеток.
Отек мозга характеризуется расстройством сознания различной глубины и продолжительности, судорогами, нарушением деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Как правило, отмечаются менингеальные явления
Лечение отека мозга должно быть комплексным. Оно направлено па устранение основного заболевания, включает также применение дегидратационной терапии, средств, улучшающих мозговой кровоток и энергетический обмен мозга, и мероприятий по поддержанию витальных функций.
Нормализация мозгового кровотока в первую очередь обеспечивается посредством восполнения имеющегося дефицита жидкости в сосудистом русле и ликвидации сердечно-сосудистой недостаточности.
Дегидратационная терапия основана на применении препаратов, повышающих осмотическое давление крови (осмотические диуретики), и средств, обладающих быстрым диуретическим эффектом (салуретики). Преимущество осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) состоит в том, что они не включаются в обмен веществ, длительно сохраняют осмотический градиент плазмы и в меньшей степени вызывают вторичное повышение внутричерепного давления.
При лечении отека мозга используют также глюкокортико-стероиды, препятствующие нарастанию отека и клеточной декомпенсации. Наиболее эффективен дексаметазон.
Поддержание кровообращения
Интенсивная терапия, направленная на стабилизацию кровообращения, включает коррекцию гиповолемии и ацидоза, восстановление сосудистого тонуса, улучшение функции миокарда.
При острых неврологических заболеваниях нарушения кровообращения в большинстве случаев корригируются восстановлением объема циркулирующей жидкости п устранением метаболических сдвигов (ацидоза). Однако, если эти мероприятия оказываются неэффективными, что чаще всего бывает при токсических и инфекционно-токсических процессах, показано применение сосудоактивных препаратов и сердечных гликозидов.
Применение сосудоактивных препаратов зависит от механизма расстройства экстракардиального кровообращения. Основным объективным критерием для дифференциации этих механизмов являются показатели артериального давления крови.
Симпатотонический коллапс характеризуется нормальным или повышенным давлением крови в сосудах. При нем показано применение аминазина 0,1—0,2 мг/кг с новокаином 0,5—2 мл 0,5% раствора внутривенно.
Паралитический коллапс характеризуется снижением давления крови в сосудах. При ваготоническом коллапсе отмечается большая разница между максимальным и минимальным артериальным давлением. При паралитическом и ваготоническом коллапсах показано введение прессорных аминов. Адреналин (0,1% раствор) вводят струйно, а затем капельно внутривенно вместе с корригирующими растворами.
Лечение судорожного статуса
Судорожный статус — клиническое состояние, при котором у больного наблюдается серия повторяющихся судорог без восстановления сознания между эпизодами. Судорожные припадки при эпилептическом статусе следуют друг за другом почти непрерывно, иногда продолжаясь много часов и даже дней. Развивается коматозное состояние, повышается температура тела, в моче определяется белок, появляются нарушения сердечной деятельности (частый аритмичный пульс слабого наполнения, артериальная гипотония) и дыхания (учащение, аритмия), признаки отека и набухания мозга.
Лечение судорожного статуса Должно включать: возможно более быстрое купирование судорог, общую поддерживающую терапию, проведение мер по ликвидации состояния, вызвавшего судорожный статус.
Противосудорожная терапия. Специфические противосудорожные препараты всегда следует давать в больших дозах, достаточных для полного подавления судорожной активности. Показано немедленное внутривенное введение антиконвульсантов.
В качестве основного противосудорожного препарата при лечении любых типов судорожного статуса следует использовать диазепам (седуксен). Он обладает способностью подавлять судорожную активность и при его применении редко бывают такие побочные явления, как угнетение дыхания и снижение артериального давления.
Очень важно для купирования судорожного статуса провести дегидратацию мозга и нормализовать кислотно-щелочное равновесие.
РАЗДЕЛ 2.Частная неврология
Дата добавления: 2018-05-31; просмотров: 1267; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!