Реабилитация,экспертиза трудоспособности, диспансеризация
В раннем послеоперационном периоде большинство больных должны питаться через назогастральный зонд или гастростому трубочным столом. Обязательна специальная дыхательная гимнастика у больных, оперированных торакальным доступом, по возможности ранние активные движения. Во всех случаях следует сократить пребывание больного на больничном листке, т. к. 1-2 года он будет нетрудоспособен и поэтому следует через ВТЭК оформить I-II группу инвалидности, что связано с наличием гастростомы. Диспансерное наблюдение осуществляется по II кл. гр. лиц, подлежащих специальному лечению при неблагоприятном прогнозе заболевания, в IV ст. - IV кл. гр. под наблюдением участкового терапевта. В условиях диспансерного наблюдения хирург-онколог должен контролировать этапность хирургического лечения и соблюдения принципов комбинирования методов.
Составление плана лечения больного
В настоящее время рак пищевода лечат хирургическим и лучевыми методами.
Показания к операции при раке пищевода определяются уровнем поражения органа, стадией процесса и совокупностью отягчающих обстоятельств (преклонный, возраст, сопутствующие заболевания, низкие функциональные показатели). Чем выше поражен пищевод, тем чаще приходится хирургу отступать ,и передавать больного на лучевое лечение.
Хирургическое лечение рака пищевода один из самых сложных разделов хирургии и онкологии. Пищевод, как известно, лежит в средостении “за семью замками”: грудная клетка, легкие, сердце, аорта вместе с другими крупными сосудами “защищают” его от рук хирурга. Обычно радикальные операция удается выполнить лишь у 5-10% больных, обратившихся к врачу. У остальных пациентов в связи с запущенностью процесса, старческим возрастом и дряхлостью, а также сопутствующей патологией проводится лучевая терапия или выполняются паллиативные операции.
|
|
|
Однако отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода малоутешительны. Поэтому в настоящее время большинство специалистов, занимающихся этой патологией, отдают предпочтение комбинированным (лучевое - хирургическое) методам лечения.
При раке шейного отдела пищевода в основном применяется только лучевая терапия. При локализации опухоли в брюшном и нижнегрудном отделах пищевода показана одномоментная чрезплевральная резекция кардии и нижней трети пищевода с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза типа Гарлока или Льюиса. При раке средней трети пищевода чаще всего операцию разделяют на два этапа. Во время первого этапа выполняется лапаротомия, накладывается гастростома (лучше стебельчатая). Затем. при отсутствии метастазов в брюшной полости, производят торакотомию в 6-м межреберье справа и удаляют пищевод вместе с опухолью, отступая 6-8 см от ее краев. Плевральную полость дренируют резиновой трубкой и зашивают наглухо. После этого больного укладывают на спину и накладывают на шее эзофагостому орального конца пищевода. Эта операция носит название - операция Добромыслова-Торека. Она дает меньший процент летальности и является наиболее радикальной. Ко второму этапу - пластике пищевода приступают через 6-12 месяцев после экстирпации пищевода, при отсутствии рецидивов, метастазов и при хорошем состоянии больного. Относительно пластики пищевода при раке нет единого мнения. Ряд специалистов отдают предпочтение пластике его антиперистальтической желудочной трубкой из большой кривизны по Гаврилиу. Другие ученые используют преимущественно для пластики пищевода тонкую (Ц. Ру, П. А. Герцен) или толстую кишку (П. И. Андросов). На шее кишка сшивается с пищеводом, а дистальный конец ее соединяется с желудком.
|
|
|
Необходимо также отметить, что трансплантаты проводят на шею различными путями и способами: антеторакально (подкожно), загрудинно и внутриплеврально,
|
|
|
При неоперабельности опухоли и резко выраженной дисфагии показаны паллиативные операции: стебельчатая гастростомия, обходной эзофагоеюноанастомоз (применяется редко при расположении опухоли в нижней трети пищевода). Ввиду того, что гастростомия влияет отрицательным образом на психическое состояние больных, в последние годы усиленно развиваются методы рекана-лизацпп пищевода с помощью специальных зондов через эзофагоскоп с последующей интубацией его пластмассовой трубкой.
Лучевое лечение. Широко применяется для радикальной и паллиативной терапии рака пищевода. Для этой цели используются различные варианты дистанционного статического или подвижного излучения, задача которого сводится к созданию в области средостения дозного максимума. Зона облучения должна включать всю опухоль и в пределах 5 см по обе стороны выше и ниже видимых на рентгенограмме границ (возможные участки внутристеночного распространения раковых клеток), а также регионарные околопищеводные лимфатические узлы.
Рекомендуемая минимальная тумороцидная доза равняется около 5000 рад в 4-5 недель (по 200 рад ежедневно), а максимальная доза - 6800 рад в 6 педель, при которой может наблюдаться полная резорбция опухоли.
|
|
|
В последние годы в некоторых ведущих клиниках нашей страны применяется комбинированное лечение рака пищевода, когда лучевая терапия предшествует оперативному вмешательству. Облучение преследует цель повреждения наиболее чувствительных элементов опухоли и устранения сопуствующих воспалительных явлений, что влечет за собой уменьшение размеров новообразования и повышает операбельность в 2 раза.
Суммарная доза при предоперационной лучевой терапии в таких случаях доводится до 3000-4000 рад, а хирургическое вмешательство выполняется спустя 2 недели.
Контрольные задачи
1. Больной 56 лет, на фоне видимого здоровья заметное затруднение при глотании твердой пищи, при запивании жидкостью проходимость по пищеводу улучшалось. При обращении к врачу получал спазмолитики, заболевание было связано с неврозом. Какие возможные ошибки были допущены врачом и почему?
2. Больная 67 лет обратилась к врачу с жалобами на затруднение вдоха и выдоха, отек шеи, лица. Год назад отмечала неприятные ощущения при глотании, последнее время глотание улучшилось. О каком заболевании можно думать и как обследовать данную больную.
3. На профосмотре в производственной поликлинике у больного 50 лет были обнаружены увеличенные лимфоузлы слева над ключицей. При дальнейшем опросе выяснено, что в течение последних 3 месяцев отмечены явления дисфагии. Какова тактика врача?
4. У больного 47 лет после первого этапа операции удаления Ср/3 пищевода подреберье, появилась желтуха. При осмотре печень увеличена до 6 см из-под реберной дуги, край бугристый. Больной настаивает на дальнейшем оперативном лечении. Ваш диагноз? Дальнейшая тактика лечения.
Ответы на вопросы задач
1. Учитывая возраст больного, врач должен был направить больного на рентгенологическое обследование для исключения опухоли пищевода.
2. У больной опухоль средостения, для выявления ее локализации необходимо сделать рентгенологическое исследование органов грудной клетки и фиброгастроскопию.
3. Тактика врача должна быть направлена на исключение рака пищевода. Выявить метастазирование в лимфоузлы поможет пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием.
4. В данном случае диагноз: состояние после первого этапа операции по Тореку-Добромыслову метастаз рака в печень. Дальнейшее оперативное лечение, симптоматическое лечение не показано.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 192; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!