Рак внепеченочных желчных ходов

Частота рака внепеченочных желчных путей по данным аутопсий от 0,0012 до 0,45%. Как правило, это эпителиальные раки. Возникают в местах сужении и в такой по частоте последователь­ности: на первом месте - раки большого дуоденального соска, на втором месте - раки общего желчного протока, на третьем - раки печеночного протока у места слияния его с пузырным про­током, на четвертом - раки печеночного протока выше конфлюенса.

Макроскопически раки желчных протоков представляют со­бой небольшие по размеру экзофитные опухоли, растущие в про­свет протока и инфильтрирующие ее стенку. Они очень быстро подвергаются изъязвлению, скоро вызывают механическое за­труднение для оттока желчи, о чем свидетельствует очень раннее появление желтухи. Обычно желтухе предшествует расширение внепеченочных протоков, расположенных выше места возникнове­ния и роста опухоли. При проходимом пузырном протоке желч­ный пузырь, не потерявший своей эластичносги, подобно внепеченочным протокам, подвергаясь расширению и являясь резервуа­ром желчи, может постепенно достигнуть значительных разме­ров - симптом Курвуазье.

Клиника.

Основным ведущим и самым ранним симптомом является желтуха без специфической характеристики. Кер дает следующую схему, на основании которой можно судить об истинной причине механической желтухи:

 

Рак	Камень
У мужчин чаще, чем у женщин Колики в большинстве случаев отсутствуют Желтуха, постепенно начиная усиливаться, остается постоянной Стул ахоличный, температура резко повышается   Желчный пузырь большой, прощупывается. Резко выраженная кахексия	У женщин чаще, чем у мужчин Коликообразные боли. Желтуха меняется в своей интенсивностн, часто исчезает Окраска стула меняется. Температура часто повышенная Желчный пузырь мал, сморщен, не прощупывается Кахексия наступает поздно при длительной закупорке.

 

  В специальной диагностике места поражения желчных протоков ведущее значение приобретает чрезкожиая чрезпеченочная холангиография, которая выполняется и с лечебной целью для под­готовки желтушных больных к операции.

Лечение только оперативное. При раке большого дуоде­нального сосочка возможно трансдуодеиальное и ретродуоденальное иссечение опухоли фатерова сосочка с последующим вшива­нием холедоха в стенку 12-перстной кишки, панкреатодуоденэктомия. При распространенности процесса паллиативные опера­ции - холецистогастроанастомозы и холецистоэнтероанастомозы.

Портальная гипертензия

    Термин “портальная гипертензия” характеризует комплекс изменений, возникающих при затруднении тока крови в порталь­ной системе, вызванном различными заболеваниями. Эти измене­ния сводятся в основном к наличию высокого портального давле­ния с замедленным кровотоком, спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода, желудка и кровотечения из них, расширению вен передней брющнои стенки и асциту.

Классификация (Д. М. Гроздов, Л1. Д. Пациора, 1962).

1. Внутрипечеиочиая блокада нарушения портального крово­обращения:

а) циррозы печени:

б) опухоли печени:

в) тромбоз печеночных вен (болезнь Хиари) или стеноз ниж­ней полон вены (синдром Бадд-Хиари).

2. Внепеченочная блокада:

а). рубцовый стеноз, облитерация или тромбоз воротной вены или ее ветвей;

б). врожденный стеноз или облитерация воротной вены и ей ветвей;

в). сдавленно ствола воротной вены или ее ветвей рубцом, ин­фильтратом, опухолью.

3. Смешанная форма нарушения портального кровообращения - циррозы печени в сочетании с тромбозом    

воротной вены.

   В возникновении патологии в сосудах портальной системы первостепенное значение имеют инфекционные заболевания (ма­лярия, туберкулез, брюшной тиф, дизентерия и др.), а также травма, воспалительные заболевания органов брюшной полости,пупочный сепсис,

Патогенез портальной гипертензии сложен и во многом зависит от локализации и характера патологического процесса. Основным регуляторным механизмом портальной циркуляции является печень, которая имеет два приносящих кровь сосуда: печеночпую артерию и воротную вену, которые дренируются еди­ной системой печеночных вен через синусоиды. При циррозе пе­чени синусоиды облитерируются.

В результате этого отток крови из воротной вены в печеноч­ные испытывает затруднение, портальное давление повышается. Затруднение оттока крови через печеночные вены способствуег возникновению непосредственных сообщений между печеночпоп артерией и воротной веной на уровне артериол и венул, что еще больше увеличивает давление в последней.

Повышение давления в портальной системе ведет к возникно­вению варикозного расширения вен в зависимости от возникших или предсуществуюших портокавальных анастомозов.

1. Гастроэзофагеальные венозные сплетения образуют анасто­мозы, соединяющие воротную вену с верхней полой веной через непарную и полунепарную вены; в результате возникают варикозные расширения вен пищевода и желудка с рецидивами крово­течении из них.

2. Венозные сплетения стенки прямой кишки образуют анасто­мозы между портальной и кавальной системами через геморро­идальные вены, что проявляется геморроем;

3. Анастомозы, образованные пупочной и околопупочнымп ве­нами, ведут к расширению вен передней брюшной стенки - “го­лова медузы”.

В патогенезе спленомегалии и асцита при портальной гипертензии, помимо высокого давления, в портальной системе имеют значение и другие факторы: нарушение обменных функ­ций печени, лимфостаз, задержка в организме натрия, снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, повышение про­ницаемости капилляров портального русла, вяло протекающие воспалительные процессы в брюшной полости, явления гиперальдостеронизма, накопление в крови антидиуретического гормона и др.

Лечение - хирургическое, направлено главным образом на предотвращение рецидивов кровотечения из вен пищевода и скоп­ления асцитической жидкости.

Разделяют четыре группы операций:

1) операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, транс­позиция селезенки плевральную полость, портокавальные ана­стомозы) ;

2) операции, направленные на уменьшение притока крови и тотальную систему (спленэктомпя, перевязка артерии);

3) операции, направленные на прекращение связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы (резекция кардии, операция Таннера, перевязка вен пищевода и желудка;

4) сочетанные операции 1, 2, 3 групп операций, направленные па улучшение артериального кровоснабжения печени (денервация печеночной артерии, оментогепатопексия).

Поскольку основной причиной нарушения портального крово­обращения является цирроз печени (70% всех наблюдении), ус­пешное решение проблемы портальной гппертензии тесно связано с вопросами диагностики лечения цирроза.

Цирроз печени

  “Цирроз печени” - термин впервые предложил Лаэннек (1819). Это хроническое прогрессирующее заболевание с выра­женными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Цирроз печени рассматривается как диффузный процесс, приводящий к образованию структурно аномальных узлов, т. е. в процесс вовлека­ется весь орган. Предполагают, что в развитии цирротических узлов принимают участие несколько механизмов: возобновление роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменение структуры вследствие сосудистой перестройки.

Классификация цирроза печени и портальной гипертензии:

1. По морфологическому принципу:

а) портальный (септальный) цирроз;

б) постнекротический;

в) билиарный:

- с внепеченочной обтурацией (вторичный);

- с внутрипеченочной обтурацией (первичный);

- смешанный.

II. По этиологическому принципу:

Вирусный гепатит Боткина, нарушения питания (экзо-           и эндо­генные, включая алкоголизм), поражения желчных путей, циркуляторные нарушения (застойная печень), болезнь Киари, недос­таточность сердечной деятельности, врожденный сифилис, инток­сикация.

III По клинико-функциональному признаку:

1. Течение и фаза:

а) прогрессирующее:

- фаза активная;

- фаза неактивная;

б) стабильное;

в) регрессирующие.

2. Стадия заболевания:

а) начальная;

б) сформировавшегося цирроза;

в) дистрофическая (далеко зашедшая).

3. Недостаточность функции печени:

а) легкая;

б) средняя.

4. Состояние портального кровотока:

а) внутрипеченочный;

б) смешанный;

в) компенсированный;

г) декомпенсированный.

А) Характер блока;

Б) Тип портальной гипертензнн:

а) тотальная;

б) тотальная с кишечно-мезентернальным:

в) тотальная с гастролиенальным преобладанием.

5. Гиперспленизм: есть; нет

Морфологическая классификация подразделяет циррозы на мелкоузловые и крупноузловые формы.

Мелкоузловая (микронодулярная) форма - узлы одинаково­го размера, диаметром не менее 3 мм. Печень часто нормальных размеров или даже увеличена, особенно при жировой дистро­фии. Эта форма цирроза часто наблюдается при алкоголизме, об­струкции желчных протоков, нарушенном оттоке венозной крови, гемохроматозе, характерна для ранней стадии болезни. В других классификациях обозначалась как “портальный цирроз”.

Крупноузловая (макронодулярная) форма - узлы различной величины, больше 3 мм в диаметре, до нескольких сантиметров. Размеры печени могут быть нормальными, резко увеличенными, с рубцами. Ранее эта форма болезни рассматривалась как ре­зультат некроза и коллапса стромы и обозначалась как “пост­некротический цирроз”.

Неполный септальный цирроз. При нем черты регенерации в узлах не очень видны, между крупными узлами имеется тонкая, иногда неполная перегородка, связывающая участки портальных трактов. В ранних классификациях она называлась и “постгепатитным циррозом”.

Смешанная форма (макромикронодулярный цирроз), когда количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.

Течение циррозов определяется активностью патологического процесса в печени, выраженностью печеночно-клеточной недоста­точности и портальной гипертеизии.

Осложнения: цирроз печени имеет следующие наиболее тяже­лые осложнения - печеночную кому, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или реже желудка, кишечника, тром­боз воротной вены, формирование рака печени. Их лишь условно можно назвать осложнениями, так как фактически это проявле­ния терминальной стадии болезни.

  Реабилитация больных циррозом печени во многом определя­ется своевременностью начала консервативной терапии в тера­певтических или гастроэнтерологических отделениях. Медикамен­тозная терапия представлена препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток и глюкокортикоидными гормонами (вита­мины В1,2,6,12,15, кокарбоксилаза, липоевая кислота, глютаминовая кислота, эссенциале). Доза липоевой кислоты (липамида), эссенцнале зависит от выраженности печеночноклеточной недостаточности и синдрома холестаза.

Компенсированная стадия цирроза - липамид, после еды 0,025 грамма (1 таб.) 4 раза в день. Курс 45-60 дней. Эссенциале по 1-2 капсулы 3 раза в день перед или во время еды, курс 30-40 дней.

В декомпенсированной стадии цирроза при энцефалопатии, ас­ците, выраженном геморрагическом синдроме доза липамида увеличивается до 2-5 г/сут. Курс 60-90 дней. Сочетается с внутримышечными (2-4 мл) или внутривенными инъекциями 2% раствора липоевой кислоты в течение 10-20 дней. Эссенциале 2-3 капсулы 3 раза в день с одновременным внутривенным капельным введением 1-2 ампул по 10 мл 2-3 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс от 3 недель до 2-х меся­цев.

  Трансфузионные растворы - кровь, эритроцитарная масса, нативная плазма, гемодез, альбумин.

Глюкокортикоидные гормоны назначают в активной стадии вирусного или билиарного цирроза, а также при выраженном гиперспленизме. Преднизолон - суточная доза при выраженной активности процесса 20-25 мг, при умеренной - 15-20 мг. При противопоказаниях к глюкокортикоидам - делагил (1,5-2 таб. в сутки). Возможна их сочетанная терапия.

При лечении асцита - диуретики:

1) натрийуретики - гипотиазид, хлортиазид, фурасемид, этакриновая кислота (урегит) с обязательным назначением препара­тов калия или антагонистов альдостерона;

2) антикалийуретические диуретики действуют слабее - анта­гонисты альдостерона (верошпнрон) и производные птеридина - триамтерен. При неэффективности - пункция брюшной полости, наложение перитонеоюгулярного шунта.

При кровотечениях из вен пищевода - внутривенно кровь, пи­туитрин в дозе 10-20 единиц, разведенных в 200 мл 5% раствора глюкозы, а также введение викасола, фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапроновая кислота. Для сдавления вен пищевода при­меняют баллон Блекмора. Если кровотечение не останавливается, операция - гастростомия с перевязкой вен желудка и пищевода через покрывающую их слизистую. Для профилактики осложнений показано оперативное лечение, как при портальной гнпертснзии.

 

Экспертиза трудоспособности

Учитывая сложность и многообразие функции печени в физио­логических условиях, при оценке трудоспособности таких боль­ных во ВТЭК следует считать обязательной оценку главных функ­ций печени (пигментного, углеводного, белкового обмена, анти­токсической, протромбинообразующей функции печени). Циррозы печени обычно приводят больных к инвалидности. В экспертном отношении следует выделять две стадии: предасцитическую и асцитическую. В первой, как правило, устанавливает­ся инвалидность III группы. При быстром прогрессировании про­цесса - II группа. Во второй стадии больные являются инвалидами II группы, а при выраженном асците, истощении и других клинических проявлениях, приводящих к необходимости постоян­ного ухода - I группы.

Достоверных сведений о продолжительности жизни больных раком печени нет. Обычно больные, которым удается выполнить радикальную операцию, умирают в течение нескольких месяцев. Более продолжительные сроки жизни отмечаются у некоторых больных после клиновидных резекций печени но поводу одиноч­ных аденокарцином, раке желчного пузыря.

Естественно, что все виды труда таким больным противопока­заны. Больным при направлении на ВТЭК устанавливается I группа инвалидности. Но в ряде случаев при тяжелом общем состоянии больному необходимо продлить лечение но больнич­ному листку.

Ситуационные задачи

1. У больного 24 лет, перенесшего в недавнем прошлом амебную дизентерию и прошедшего курс лечения с выздоровлением, появи­лись нарастающие, довольно интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Поднялась температура, она стала носить интермиттирующий характер. Появились ознобы. При обследовании определяется болезненная, значительно увели­ченная печень. Лейкоцитоз – 17 х 10⁹ в 1 л. Диагноз и тактика лечения?

2. Больной 41 года, охотник, жалуется на тяжесть в области пра­вого подреберья. Других жалоб нет. В анамнезе год назад была беспричинная крапивница и зуд кожи. При осмотре край печени пальпируется на 3 см ниже ре­берной дуги. При рентгенологическом исследовании определяется выпячивание в области правого купола диафрагмы полусферической формы. Диагноз? Дополнительные методы исследования? Лечение?

3. У больной 36 лет диагностирован однокамерный эхинококк пе­чени, расположенный в области заднего ската диафрагмальной поверхности ее. В чем будет заключаться оперативное пособие при размерах пузыря 8 х 8 см? Каков будет доступ и характер вмешательства?

4. Больная 35 лет обратилась с жалобами на чувство “давления” в эпигастральнои области. Общее се состояние удовлетворитель­ное. При пальпации живота определяется увеличение печени за счет левой доли, в эпигастрии пальпируется опухолевидное обра­зование с гладкой поверхностью. При аускультации над этим об­разованием выслушивается систологический шум. Функциональ­ные пробы печени и данные лабораторных исследований без от­клонений от нормы. Диагноз? Лечение?

5. Больному 21 год. Жалуется на наличие опухоли в правом под­реберье, общую слабость, лихорадочное состояние. Объективно: больной физически плохо развит. Субъективно: кожные покровы бледные. Выбухает все правое подреберье, печень увеличена, нижняя граница на 2 пальца не доходит до пупка. В правой доле пальпируется упругая эластичная, ровная опухоль. Селезенка перкуторно увеличена. Реакция Каццони резко положительная. Диагноз? Какое осложнение основного страдания можно за­подозрить у больного? Тактика хирурга?

6. Больной 40 лет доставлен в больницу по экстренным показа­ниям с жалобами па обильную кровавую рвоту. Заболел внезап­но. Из анамнеза выяснено, что длительное время злоупотреблял алкоголем. При обследовании живота печень не пальпируется, об­ращает на себя внимание увеличенная селезенка. О каком источнике кровотечения можно думать? Между ка­кими заболеваниями следует проводить дифференциальный диаг­ноз?

7. У больной 56 лет при плановой операции по поводу хрониче­ского калькулезного холецистита было обнаружено, что желчный пузырь содержит камин. Общин желчный проток не расширен, камней нет. Однако в области дна желчного пузыря имеется уп­лотнение, подозрительное на злокачественную опухоль. При сроч­ном гистологическом исследовании - аденокарцннома. Перехода опухоли на соседние органы и видимых метастазов не обнару­жено. Что следует предпринять?

8. Больной 34 лет с механической желтухой оперирован с подо­зрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерового сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае?

9 Больной 65 лет оперирован в плановом порядке по поводу длительно существующей механической желтухи. При ревизии обнаружен рак пузырного протока с переходом на печеночный и общий желчный протоки. Желчный пузырь деформирован, ма­ленький, в просвете его камни. Печеночный проток непроходим до места слияния правого и левого протоков. В печени метастазы. Каким образом можно помочь больному?

10. Во время денервации печеночной артерии по поводу порталь­ной гипертензии, развившейся в результате хронического актив­ного гепатита, произошло ее ранение с профузным кровотечени­ем. Можно ли с целью остановки кровотечения перевязать ар­терию?

Эталоны ответов

Задача 1.

У больного, вероятнее всего, амебный абсцесс печени. Необ­ходимо начать лечение эметином гндрохлорида в сочетании с ан­тибиотиками или хлорандифосфатом. Если консервативное меро­приятие не даст положительного эффекта, следует решить вопрос об оперативном вмешательстве.

Задача 2.

Вероятнее всего, у больного однокамерный эхинококк. Для уточнения диагноза необходимо сдать анализ крови (эозинофилия), поставить реакцию с эхинококковым диагностикумом и сде­лать снимки области диафрагмы, на которых может быть выяв­лено кольцо обызвествления. Больной должен быть оперирован.

Задача 3.

В данном случае наиболее целесообразно из торакодиафрагмального разреза выполнить идеальную эхиноккэктомию по Бакулеву, фиброзную капсулу обработать 2% раствором форма­лина и ушить или произвести тампонаду сальником.

3адача 4.

У больной, по-видимому, имеется гемангиома печени. Учиты­вая молодой возраст больной, показано оперативное лечение - атипичная резекция печени.

Задача 5.

У больного, по-видимому, гитадиозный эхинококк правок доли печени с нагноением. Учитывая возникшее осложнение, больному в экстренном порядке необходимо произвести наружное дрениро­вание кисты.

Задача 6.

Наиболее вероятно, что кровотечение из варикозно расширен­ных вен пищевода на почве алкогольного цирроза печени. Чтобы не ошибиться, необходимо исключить язвенное кровотечение, кро­вотечение из распадающейся опухоли желудка, заболевание кро­ви и легочное кровотечение. Для выяснения причины кровотечения можно произвести рент­геноскопию пищевода и эзофагогастродуоденоскопию.

Задача 7.

В данном случае следует применить операцию Глена, состоя­щую в удалении желчного пузыря с его печеночным ложем и лимфатпческих узлов печеночно-дуоденальной связки, вплоть до при­вратника желудка.

Задача 8.

Если позволяет квалификация хирурга, то можно выполнить панкреато-дуоденальную резекцию. В противном случае ограни­читься паллиативной операцией билиодигестивным анастомозом) (в данном случае между 12-перстной кишкой и желчным пузы­рем).

Задача 9.

В данном случае провести радикальную операцию невозмож­но. Облегчить состояние больного можно паллиативной операци­ей: проведение через опухоль плотной полиэтиленовой трубки с широким внутренним диаметром для образования хода. Она дол­жна быть установлена таким образом, чтобы проксимальныц ее конец был в правом или левом печеночном протоке, а дистальный - либо в свободной от опухоли части общего желчного протока, либо в 12-перстной кишке. Возможно и чрезкожное, чрезпеченочное дренирование печеночных ходов.

Задача 10.

Кровоснабжение печени осуществляется на 25% через печеноч­ную артерию (кровь, насыщенная кислородом) и на 75-80% че­рез воротную вену, поэтому ее можно перевязать.

 

 

Рак пищевода

Рак пищевода составляет от 70 до 90% всех заболеваний пищевода.

Наиболее известны четыре морфологические формы рака пищевода:

1. Экзофитная форма (узловой бородавчатый, ворсинчатый);

2. Эндофитный или язвенная форма;

3. Склерозирующая (циркуляторная форма);

4. Рак кардии (железистый рак - аденокарцинома).

Закономерности метастазирования рака пищевода имеют боль­шое значение для клиницистов. Так при раковом поражении шей­ного отдела пищевода, метастазирование происходит в клетчаточные пространства, шеи, надключичных областей, средостения. Рак грудного отдела пищевода метастазирует по ходу лимфатических пространств подслизистого слоя пищевода, а также в систему лимфатических узлов, расположенных в средостении и околопищевод­ную клетчатку. Характерны вирховские метастазы в левой надклю­чичной области. Для раков среднего и нижнего грудных отделов пищевода из­любленным местом локализации метастазов является группа лим­фатических узлов, расположенных в верхнем участке малого саль­ника. Поэтому для хирурга, выполняющего резекцию пищевода, важно произвести ревизию подднафрагмального пространства. Метастазы в печень при запущенных раках пищевода наблюдаются примерно в 20%, в легкие - 10% и реже - в другие органы брюшной полости и костную систему.

---

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 556; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!