Предоперационная подготовка и обследование.
Гинекологические заболевания, требующие неотложной помощи.
Причины состояний, требующих неотложной помощи
Причины состояний, требующих неотложной помощи в гинекологии условно можно разделить на 4 группы:
· внутрибрюшные кровотечения (внематочная беременность, апоплексия яичника, перфорация матки);
· наружные кровотечения из половых путей (самопроизвольный аборт, шеечная и перешеечная беременность, дифункциональные маточные кровотечения);
· нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки опухолей и опухолевидных образований яичника, перекрут и/или некроз миоматозного узла);
· острые воспалительные заболевания внутренних половых органовс вовлечением в процесс брюшины.
Часто островозникающие патологические процессы в брюшной полости различной этиологии и клинического течения обозначают собирательным термином "острый живот". Несмотря на различные причины, симптоматика острого живота в гинекологии имеет много общих черт:
· внезапное появление болей среди полного здоровья. Боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок;
· тошнота, рвота;
· нарушение отхождения кишечных газов и кала (у детей чаще наблюдается диарея);
· симптомы раздражения брюшины.
Внематочная беременность
Определение.
|
|
|
Внематочная беременность - имплантация оплодотворенного яйца вне полости матки.
Классификация.
Трубную беременность разделяют на ампулярную, истмическую, интерстициальную. Яичниковую беременность подразделяют на развивающуюся на поверхности яичника и интрафолликулярно. Брюшную беременность классифицируют на первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально) и вторичную.
a) ампулярная
b) истмическая
c) фимбриальная
d) интерстициальная
e) брюшная
f) яичниковая
g) шеечная
Этиология.
Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного генитального эндометриоза, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения, использованием ВМК.
Патогенез.
В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы, затем она продвигается в полость матки, где и происходит имплантация плодного яйца. Такое продвижение обусловлено транспортной функцией маточной трубы (перистальтикой и движением ресничек мерцательных клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки), которая зависит от гормональной функции яичников и введенных экзогенно гормонов, полноценности всех слоев стенки маточной трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Нарушение нормального механизма транспортировки оплодотворенной яйцеклетки может привести к внематочной беременности.
|
|
|
Клиническая картина.
Клинические проявления внематочной беременности: задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей, боли различного характера и интенсивности, иррадиирущие в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра, тошнота.
Выделяют прогрессирующую и нарушенную (разрыв маточной трубы, трубный аборт) трубную беременность.
При прогрессирующей трубной беременности общее состояние удовлетворительное; при пальпации живота - болезненность внизу живота на стороне поражения; при гинекологическом иследовании - цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна, тело матки мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при исследовании, на стороне поражения определяется тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы, выделения из половых путей светлые.
|
|
|
При разрыве трубы при объективном обследовании отмечаются бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабый пульс, снижение АД. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, слабо выраженный симптом Щеткина–Блюмберга, перкуторно - притупление звука в отлогих местах. При влагалищном исследовании отмечается уплощение заднего свода и резкая болезненность его при пальпации, болезненность при смещении шейки матки, матка несколько больше нормы. Иногда слева или справа от матки пальпируется резко болезненное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Из шеечного канала вскоре после приступа болей появляются незначительные темно-кровянистые выделения. Через несколько часов после приступа боли состояние пациентки может на какое-то время стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока.
Клиника трубного аборта. После небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние, из половых путей - скудные темно-кровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации пациентки. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, - характерный признак. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины.
|
|
|
Диагностика.
Диагностика внематочной беременности основана на жалобах, данных анамнеза, объективного состояния и клинико-лабораторного обследования. Информативными методами в диагностике внематочной беременности служат кульдоцентез, определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия.
Полученная при пункции кровь имеет темный цвет, содержит мягкие сгустки и не свертывается, что отличает ее от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, это не исключает диагноза внематочной беременности, так как возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза.
Для дифференциальной диагностики неразвивающейся, прерывающейся маточной и внематочной беременности проводят выскабливание полости матки. При внематочной беременности в соскобе определяется децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен Ариас Стеллы. При прерывающейся маточной беременности в соскобе имеются остатки или части плодного яйца, элементы хориона.
Дифференциальную диагностику прогрессирующей трубной беременности необходимо проводить с маточной беременностью ранних сроков, дисфункциональным маточным кровотечением, хроническим воспалением придатков матки. Прерывание беременности по типу разрыва трубы дифференцируют с апоплексией яичника, перфорацией язвы желудка и 12-перстной кишки, разрывом печени и селезенки, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппендицитом, острым пельвиоперитонитом. Беременность, прервавшуюся по типу разрыва внутреннего плодовместилища, необходимо дифференцировать с абортом, обострением хронического сальпингоофорита, дисфункциональным маточным кровотечением, перекрутом ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.
Лечение.
Основной метод лечения внематочной беременности - хирургический. Объем оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) решается индивидуально. При решении вопроса о возможности проведения органосохраняющей операции необходимо учитывать характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия), желание пациентки иметь беременность в будущем, морфологические изменения в стенке трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всем протяжении плодовместилища), повторную беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции, локализацию плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы, выраженный спаечный процесс органов малого таза, эктопическую беременность после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.
Основные операции на трубах при эктопической беременности: сальпинготомия (условия: сохранение фертильности, стабильная гемодинамика, размер плодного яйца менее 5 см, плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе), сальпингэктомия. Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы. Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.
Апоплексия яичника
Определение.
Апоплексия яичника - внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.
Классификация.
Выделяют следующие клинические формы заболевания: болевую, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой, повышением температуры тела; анемическую, при которой ведущий симптом - внутреннее кровотечение и «смешанную», характеризующуюся сочетанием признаков первых двух форм. В зависимости от величины кровопотери и выраженности патологических симптомов выделяют апоплексию легкую(кровопотеря 100–150 мл), среднюю (кровопотеря 150–500 мл) и тяжелую (кровопотеря более 500 мл).
Этиология и патогенез.
Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными (бурное половое сношение, верховая езда, травма живота, влагалищное исследование, оперативное вмешательство, клизма) и эндогенными (неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника, сдавление яичника опухолью, спаечные и воспалительные процессы в малом тазу) причинами.
Клинические проявления апоплексии яичника: боли внизу живота и пояснице, кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение. Диагноз апоплексии яичника устанавливают на основании жалоб, анамнеза и данных осмотра (бледность кожного покрова и видимых слизистых, тахикардия, незначительная гипертермия, АД нормальное или понижено, незначительное вздутие живота, болезненность при пальпации на стороне поражения, симптомы раздражения брюшины). При клинико-лабораторном обследовании: анемия различной степени выраженности, снижение гематокрита, у некоторых пациенток - лейкоцитоз. Для диагностики заболевания используют УЗИ и лапароскопию.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с нарушенной трубной беременностью, острым аппендицитом, перекрутом ножки опухоли яичника, кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой, пиосальпинксом.
Лечение.
Цель лечения: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности, ликвидация последствий кровопотери.
У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов и небольшом объеме жидкости в малом тазу возможно консервативное лечение с дальнейшим наблюдением: покой, холод на низ живота, препараты гемостатического действия (этамзилат), спазмолитики (дротаверин), витамины (С, В1, В6, В12).
При значительном кровотечении показана операция – чревосечение, резекция или ушивание яичника. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, полностью поражающим его ткани. В случае разрыва желтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию.
Перекрут ножки опухоли
Определение
Перекрут ножки опухоли - патология, сопровождающаяся нарушением кровоснабжения яичника.
Анатомическая ножка опухоли яичника состоит из растянутой подвешивающей связки яичника, собственной связки яичника и мезоовария. В ножке образования яичника проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка опухоли яичника включает, помимо образований анатомической ножки, перерастянутую маточную трубу.
Классификация
Перекрут ножки опухоли яичника бывает полным (360° и более) или неполным (до 360°). Причиной перекрута ножки может быть наличие опухоли или опухолевидного образования яичника на ножке. Перекрут ножки опухоли связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением. В перекрут вовлекаются ветви маточной артерии, питающие яичник, и яичниковая артерия вместе с сопровождающими венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем возникает некроз, асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину.
Клиническая картина
Для полного перекрута ножки опухоли характерна клиническая картина острого живота: внезапное возникновение резких болей, напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина–Блюмберга, тошнота или рвота, парез кишечника, задержка стула, реже понос, повышенная температура тела, частый пульс, бледность кожи и слизистых, холодный пот. При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки, попытки ее смещения вызывают резкую боль.
Диагноз перекрута опухоли яичника ставят на основании характерных жалоб пациентки, данных анамнеза, результатов объективного обследования и дополнительных методов (УЗИ органов малого таза, лапароскопия).
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с нарушенной внематочной беременностью, апоплексией яичника, сальпиогоофоритом, перекрутом ножки субсерозного миоматозного узла, острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, почечной коликой.
Лечение пациенток с данной патологией – оперативное: аднексэктомия лапаротомическим или лапароскопическим доступом. Отсечение хирургической ножки производится без предварительного раскручивания.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 458; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!