Симптоматика поражений мозжечка (мозжечковая атаксия)

Статическая атаксия: нарушения функции поддержания равновесия в покое (пациент не может стоять или стоит пошатываясь) и при ходьбе (ходит пошатываясь, широко расставляя ноги, при этом его «бросает» из стороны в сторону), мозжечковые асинергии.

Динамическая атаксия: интенционное дрожание (кинетический тремор, усиливающийся при приближении конечности к объекту), гиперметрия/дисметрия (избыточность/ несоразмерность движений), мимопопадание, адиадохокинез (затруднение при выполнении быстрых попеременно противоположных движений), асинергия (нарушение согласованности в действиях мышц-агонистов/антагонистов).

Кроме этих нарушений, при поражении мозжечка возникают расстройства других простых и сложных двигательных актов: речь больного в результате инкоординации речедвигательной мускулатуры замедляется (брадилалия), теряет плавность, приобретает взрывчатый характер (скандированная речь); почерк становится неровным и чрезмерно крупным (мегалография); при взгляде в стороны или вверх может появляться нистагм – ритмичное подергивание глазных яблок как проявление интенционного тремора глазодвигательных мышц; при поражении мозжечковых систем часто наблюдается мышечная гипотония – мышцы становятся вялыми, возможна гипермобильность суставов; глубокие рефлексы снижаются.

Чувствительность, виды и типы расстройств чувствительности

 

По одной из классификаций, основанной на определении места возникновения раздражении, чувствительность делится на экстероцептивную, проприоцептивную и интеропентивную.

1. Экстероцепторы делятся на: а) контактцепторы, воспринимающие раздражения, наносимые извне и падающие непосредственно на ткани организма (болевые, температурные, тактильные и др.), и б) дистанцепторы, воспринимающие раздражения от источников, которые находятся на расстоянии (свет, звук).

2. Проприоцепторы воспринимают раздражения, возникающие внутри организма, в его глубоких тканях, связанных с функцией сохранения положения тела или движения. Данный вид рецепторов представлен в мышцах, сухожилиях, связках, суставах; импульсы возникают в связи с изменением степени натяжения сухожилий, напряжения мышц и т.д. и ориентируют в отношении положения тела и частей его в пространстве; отсюда еще наименование — «суставно-мышечное чувство» или «чувство положения и движения (кинестетическое чувство)». Проприоцепторы (сюда же относится и лабиринт) развиваются и заложены в тканях мезодермального происхождения; экстероцепторы — эктодермального.

3. Интероцепторы воспринимают раздражения от внутренних органов, в норме редко вызывающие отчетливые ощущения; интероцептивные афферентные системы относятся к разделу висцеральной иннервации.

При другом делении чувствительности — на поверхностную и глубокую — к первой должны быть отнесены экстероцепторы, ко второй — Проприоцепторы и интероцепторы. Известная часть экстероцепторов (чувство давления, вибрации) относится не к поверхностной, а к глубокой чувствительности.

В клинике приобрела довольно широкое распространение другая классификация, основанная на биологических данных. С этой точки зрения чувствительность рассматривается как соотношение и взаимодействие двух систем.

 

Более употребительной в клинической практике является описательная классификация, основанная на различении вида раздражения и возникающего в связи с ним ощущения. С этой точки зрения чувствительность может быть разделена на следующие виды.

Тактильная чувствительность, или чувство осязания, прикосновения. Исследование ее производится при помощи ватки или кисточки с мягким волосом. Как и при исследовании других видов чувствительности, исследуемому предлагается закрыть глаза, чтобы лучше сосредоточиться на регистрации и анализе получаемых ощущений, а также чтобы исключить возможность определения вида раздражения зрением. Каждое прикосновение, наносимое последовательно на различные участки поверхности тела, исследуемый должен тотчас же регистрировать словом «да» или «чувствую». Раздражения должны наноситься не слишком часто и с неравномерными между ними интервалами. Кроме того, прикосновения ваткой или кисточкой должны быть не «мажущими» (во избежание суммации раздражении), а касательными.

Болевая чувствительность исследуется острием булавки или концом заостренного гусиного пера. Болевые раздражения наносят, чередуя с тактильными; исследуемому дается задание отмечать укол словом «остро», прикосновение — словом «тупо».

Температурная чувствительность складывается из двух различных видов чувствительности: чувства холода и чувства тепла. Для исследования пользуются обычно двумя пробирками, в одну из которых налита холодная, в другую — нагретая вода.

Перечисленные виды чувствительности представляют собой основные виды так называемой поверхностной чувствительности, когда раздражение падает на поверхностные ткани организма — кожу и слизистые оболочки.

 

К глубокой чувствительности относится суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса.

Рецепторы, заложенные в опорно-двигательном аппарате (в мышцах, сухожилиях, суставах, надкостнице), проводники от этих рецепторов и корковые области, где происходит анализ и синтез раздражении, возникающих в органах движения, составляют кинестетический (двигательный) анализатор.

Суставно-мышечное чувство, или чувство положения и движения, определяется распознаванием пассивных движений в суставах. Исследование начинается с движений концевых фаланг, потом пальцев, затем в лучезапястных, голеностопных суставах и выше. Отмечаются расстройства суставно-мышечного чувства записью: «расстроено до локтевого (коленного или других) сустава включительно».

Утрата суставно-мышечного чувства вызывает расстройство движений, называемое сенситивной атаксией. Больной теряет представление о положении частей своего тела в пространстве: утрачивается представление о направлении и объеме движения. Возможны как статическая, так и динамическая атаксия, особенно усиливающаяся при исключении контроля зрения. Статическая атаксия исследуется при помощи приема Ромберга: больному предлагается стоять со сближенными стопами и вытянутыми вперед руками; при этом наблюдается неустойчивость и пошатывание, усиливающиеся при закрывании глаз. Если расстройство суставно-мышечного чувства имеется в верхних конечностях, то раздвинутые пальцы вытянутых вперед рук непроизвольно меняют принятое положение, производя так называемые «спонтанные движения» (псевдоатетоз). Динамическая атаксия в руках исследуется при помощи пальце-носовой, в ногах — при помощи пяточно-коленной пробы. Исследуемому предлагается с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика своего носа или пяткой одной ноги провести от колена другой ноги вниз по передней поверхности голени. Существенно, чтобы при продвижении пятки книзу она лишь касалась бы поверхности голени; при надавливании пяткой может создаваться известная толчкообразность движения, имитирующая атаксию. Движения при атаксии теряют свою плавность, становятся неправильными, неловкими и неточными. При атаксии в ногах и туловище резко расстраивается походка; атаксия верхних конечностей ведет к расстройству тонких движений, изменению почерка и т.д.

Вибрационное чувство исследуется вибрирующим камертоном (обычноС¹ — 256 колебаний в минуту), ножка которого ставится на кости, покрытые тонкими покровами (тыл пальцев, тыл кисти и стопы, большеберцовую кость), или суставы.

Чувство давления определяется простым надавливанием пальца или особым прибором — барэстезиометром. Исследуемый должен отличать прикосновение от давления и разницу между надавливанием разной силы.

Чувство веса исследуется при помощи тяжестей (гирек), накладываемых на вытянутую руку. В норме различаются разницы веса в 15 — 20 г.

Стереогностическое чувство представляет собой сложный вид чувствительности. Исследуемому предлагается определить предмет, вложенный ему в руку, наощупь, с закрытыми глазами. Отдельные восприятия качеств данного предмета (температура, вес, форма, поверхность, размеры) сочетаются в коре головного мозга (синтез) в определенное комплексное представление о предмете. Если предложенный для ощупывания предмет знаком исследуемому (часы, коробка спичек, монета, ключ), то происходит его «узнавание», сопоставление полученного восприятия от предмета с прежде имевшимся представлением о нем (анализ и синтез). Так как в процессе стереогнозии принимает участие ряд различных видов чувствительности, то астереогнозия возникает и в результате выпадения названных видов чувствительности, особенно тактильной и суставно-мышечной. Но возможно и изолированное расстройство стереогностического чувства (при поражении теменной доли), когда больной может описать отдельные качества предмета, но не может узнать его наощупь в целом.

 

Виды расстройств чувствительности:

1. Анестезия, т. е. потеря, утрата того или иного вида чувствительности. Существует анестезия тактильная, болевая (аналгезия), температурная (терманестезия), утрата чувства локализации (топанестезия), стереогностического чувства (астереогнозия), суставно-мышечного чувства (батианестезия) и т.д. При выпадении всех видов чувствительности говорят об общей, тотальной анестезии.

2. Гипестезией называется не полная утрата, а лишь понижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Гипестезия может касаться как всей чувствительности, так и отдельных ее видов.

3. Гиперестезия, т. е. повышенная чувствительность, возникает в результате суммации раздражения, наносимого при исследовании, и раздражения, существующего в силу патологического процесса на пути чувствительного импульса.

4. Диссоциацией, или расщеплением расстройств чувствительности, называется изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности на той же территории других видов.

Наличие болей в области, оказывающейся нечувствительной к внешним болевым раздражениям, называется anaesthesiadolorosa. Такого рода расстройство может возникать в результате, например, полной перерезки периферического нерва, если центральный отрезок его находится в состоянии раздражения рубцом, невромой и т.д. Последнее обстоятельство вызывает сильные боли, ощущаемые в зоне иннервации нерва; болевые же раздражения, наносимые на эту территорию, не воспринимаются, так как отсюда импульсы в головной мозг не проникают из-за перерыва, существующего в нерве.

В клинике довольно часто наблюдается своеобразное извращение чувствительности, которое можно определить как качественное изменение чувствительности. Этот вид расстройства носит название гиперпатии.

5. Гиперпатия характеризуется прежде всего повышением порогов восприятия. Тонкие различения слабых раздражении выпадают: не ощущаются легкие тактильные раздражения, отсутствуют ощущения теплого или прохладного; страдают наиболее дифференцированные, требующие тонкого анализа, виды: определение места раздражении (локализация), отдельных качеств и характера их. Раздражение должно достигнуть значительной степени, чтобы быть воспринятым (порог повышен); ощущаются нередко только резкие болевые и температурные раздражения. От момента нанесения раздражения до восприятия его существует длительный скрытый период; типичен «взрывчатый», резкий характер болевого ощущения с неопределенным, но интенсивным «чувством неприятного». Точная локализация отсутствует: раздражение обладает наклонностью к иррадиации, оно «как бы расплывается или рассыпается». Наблюдается последействие, т. е. длительное ощущение после того, как раздражение уже прекращено.

 

К другим видам изменений чувствительности относятся следующие.

6. Дизестезия, заключающаяся в извращении восприятия раздражения: прикосновение воспринимается как боль, холод — как тепло и т.д.

7. Полиестезия, когда возникает представление о нескольких раздражениях, хотя фактически было нанесено одно.

8. Синестезия — ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области (обычно в одноименном сегменте — дерматоме противоположной стороны)..

 

От рассмотренных выше форм расстройств чувствительности, устанавливаемых исследованием, следует отличать те чувствительные расстройства, которые возникают без нанесения внешних раздражении. К этой категории относятся парестезии и так называемые «спонтанные» боли.

1. Парестезии — ненормальные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне. Они могут быть чрезвычайно разнообразными: чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.

2. Боли, возникающие в организме в результате тех или иных патологических процессов и ощущаемые без нанесения внешних раздражении, являются результатом раздражении рецепторов, чувствительных проводников или центров. Хотя поражение любого отдела чувствительной системы может обусловливать появление болей или парестезий, следует подчеркнуть, что наиболее отчетливые болевые феномены возникают при поражении периферических нервов, задних чувствительных корешков спинного мозга и корешков чувствительных черепных

нервов, оболочек спинного и головного мозга и, наконец, зрительных бугров.

 

По локализации боли могут быть разделены на: 1) местные и 2) проекционные, иррадиирующие или отраженные.

При местных, болях локализация ощущаемой боли совпадает с локализацией патологического процесса. Так, при воспалении нерва боль может ощущаться на всем протяжении его, соответствуя точно анатомическому расположению нервного ствола.

При проекционных болях их локализация не совпадает с локализацией местного раздражения в чувствительной системе. Например, при травме или опухоли проксимального отдела нервного ствола боль проецируется в зону периферической иннервации нерва; известно, что при ушибе локтевого нерва в области локтевого сустава боль ощущается в IV и V пальцах, что раздражение задних чувствительных корешков спинного мозга дает боли, проецирующие, «стреляющие» в конечности или «опоясывающие» туловище и т.д. Примером таких же болей являются «фантомные» боли ампутированных: раздражение концов отрезанных нервов в культе создает ложное ощущение боли в дистальных отделах (пальцах) отсутствующих конечностей и т.д.

Иррадиирующими называются, в частности, те боли, которые обусловлены распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Так, при резком раздражении одной из ветвей тройничного нерва боль может распространяться по другим его ветвям (например, при зубной боли). Известно, что одним из симптомов рака гортани может быть боль в ухе; раздражение п. laryngeisuperioris (чувствительный нерв гортани), являющегося ветвью n. vagi, иррадиирует в область г. auricularis того же п. vagi, иннервирующего глубину наружного слухового прохода.

Типы  расстройств чувствительности:

1. Поражение (полное) ствола периферического нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувствительности в периферическом нерве проходят вместе. Зоны кожной иннервации каждого нерва представлены на рис. 4. Поражение смешанного или чувствительного нерва сопровождается обычно болями или парестезиями.

II.Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннервируемой чувствительными волокнами тех нервов, которые исходят из пораженного ствола (или стволов) сплетения. Здесь также характерно наличие болей.

III. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает также утрату или понижение всех видов чувствительности, но зоны чувствительных расстройств носят уженной, а именно сегментарный характер: круговой на туловище и полосково-продольный на конечностях (см. рис. 4). Поражение корешков также сопровождается болями. При одновременном вовлечении в процесс межпозвоночного ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание herpeszoster в области соответствующих сегментов.

IV. Поражение заднего рога спинного мозга вызывает такие же сегментарные расстройства чувствительности, как и поражение заднего корешка, но, в отличие от поражения корешка, здесь наблюдаются расщепленные, или диссоциированные, расстройства. Следует вспомнить, что при входе заднего чувствительного корешка в спинной мозг лишь волокна болевой и температурной чувствительности вступают в задний рог; волокна же тактильного и суставно-мышечного чувства минуют его, входя непосредственно в состав белых проводников заднего столба (см. рис. 1). Поэтому при поражении заднего рога подвергаются перерыву только пути для проведения из данного сегмента болевого и температурного чувства. В итоге возникает болевая и температурная анестезия при сохранности на этой же территории тактильной чувствительности (диссоциация). Считалось, что в отличие от поражения заднего корешка, при поражении заднего рога боли не столь характерны; однако и при поражении задних рогов наблюдаются нередко весьма интенсивные болевые ощущения.

V. Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, также вызывает диссоциированные расстройства (выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной); участки анестезий носят сегментарный характер; они двухсторонни и симметричны (типа «бабочки»).

В отличие от поражений задних корешков, задних рогов и передней серой спайки, дающих сегментарное распределение анестезий, поражение белых проводников центральной нервной системы дает проводниковое расстройство чувствительности.

VI. Поражение заднего столба спинного мозга, где проходят пучки Голля и Бурдаха (см. рис. 1), вызывает утрату суставно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа, т. е. с уровня поражения до конца книзу; могут возникать также и расстройства тактильного чувства. В результате нарушения чувства положения наступает сенситивная атаксия, о которой было сказано выше. Поражения задних столбов спинного мозга нередко вызывает появление гиперпатии при нанесении болевых и температурных раздражении.

VII. Поражение бокового столба спинного мозга вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа за счет поражения проходящего здесь tractusspino-thalamicus (см. рис. 1). Выпадение названных видов чувствительности происходит на противоположной стороне, так как волокна вторых нейронов болевого и температурного чувства до вступления их в боковой столб подвергаются перекресту в передней серой спайке.

VIII. Поражение половины, спинного мозга дает на стороне очага: нарушение суставно-мышечного чувства при наличии центрального паралича книзу от уровня поражения, на противоположной же стороне — проводниковую болевую и температурную анестезию (рис. 5). Этот симптомокомплекс носит название броун-секаровского паралича или синдрома.

IX. Поражение всего поперечника спинного мозга, вызывающее перерыв всех чувствительных проводников от расположенных ниже сегментов тела, дает картину анестезии всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Одновременно наблюдается двухсторонний центральный паралич с расстройствами мочеиспускания.

X. Поражение медиальной петли (lemniscusmedialis) в мозговом стволе (рис. 2) после полного слияния tractusspino-thalamicus и bulbo-thalamicus (в мосту, в ножках мозга) вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивную атаксию в противоположных же конечностях за счет утраты суставно-мышечного чувства (гемианестезию и гемиатаксию).

Волокна для различных видов чувствительности в медиальной петле расположены таким образом, что наиболее медиально находятся проводники суставно-мышечного чувства, кнаружи от них — тактильного, еще латеральное — температурного и, наконец, болевого чувства. Поэтому при неполном поражении медиальной петли могут выпадать преимущественно те или иные виды чувствительности на противоположной стороне тела. Тем более возможно это при поражении продолговатого мозга, где tractusspino-thalamicus и bulbo-thalamicus еще не слились и идут раздельно. Закон эксцентрического расположения более длинных путей применим и в отношении медиальной петли: проводники от нижележащих сегментов (нижние конечности) находятся вентро-латерально от вышележащих.

XI. Поражение зрительного бугра — thalamioptici — вызывает, как и поражение медиальной петли, гемианестезию всех видов чувствительности и гемиатаксию на противоположной стороне; кроме этого, за счет поражения подкорковых зрительных центров (corpusgeniculatumlaterale) возникает и гемианопсия противоположных полей зрения, т. е. «синдром трех геми»: гемианестезия, гемиатаксия и гемианопсия.

Нередко при поражении зрительного бугра возникают своеобразные таламические боли в противоположной половине тела — гемиалгии: ощущается мучительное и крайне неприятное чувство холода или жжения, которое с трудом может быть описано больным и плохо локализуется им; наблюдается расплывчатость, иррадиация болей. Боли эти обычно плохо поддаются терапевтическим воздействиям. При исследовании чувствительности на противоположной очагу половине тела обнаруживается при этом обычно гиперпатия. Иногда эти боли сильнее в покое и уменьшаются при движениях.

XII. Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле, где в задней трети заднего бедра (рис. 55, VII} проходят волона третьих нейронов чувствительности (tractusthalamo-corticales) вызывает также «синдром трех геми»: гемианестезию, гемиатаксию и гемианопсию. Часто процессы во внутренней капсуле более диффузны, и тогда за счет поражения пирамидных путей наблюдается также на противоположной стороне и центрального типа гемиплегия, т. е. «синдром трех геми» другого характера: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Если при поражении заднего бедра внутренней капсулы в процесс вовлекается одновременно и зрительный бугор, то гемианестезия бывает такой же, как и при поражении зрительного бугра, т. е. касается всех видов чувствительности. Если же зрительный бугор не затронут, то на противоположной стороне выпадают такие виды чувствительности, как тактильная, чувство положения, локализации и др., и возникает гиперпатия при нанесении резких болевых и температурных раздражении.

XIII. Поражение задней центральной извилины, коры головного мозга вызывает выпадение на противоположной стороне тех же видов чувствительности, что и при поражении внутренней капсулы; нередко и при этом возникает гиперпатия. Половинный тип анестезии здесь наблюдается не столь закономерно, как при поражении медиальной петли, зрительного бугра и внутренней капсулы, так как часто наблюдается поражение не всей задней центральной извилины, а лишь того или иного ее отдела. В таких случаях возникают не геми-, а моноанестезии: при поражении, например, средних отделов извилины — руки, верхних — ноги и т.д. Для корковых расстройств чувствительности характерна также большая выраженность их в дистальных отделах: на кисти, на стопе, тогда как расстройства чувствительности при поражении капсулы или медиальной петли распределяются более равномерно на всей противоположной половине тела.

Вопрос№11: Обонятельный нерв и симптомы его поражения.

Ответ:Обонятельные нервы – nn. olfactorii (I пара). Структурно I пара черепных нервов не гомологична остальным нервам, так как образуется в резульгате выпячивания стенки мозгового пузыря. Он является частью системы обоняния, состоящей из трех нейронов. Первые нейроны – биполярные клетки, расположенные в слизистой оболочке верхней части носовой полости. Немиелинизированные отростки этих клеток образуют с каждой стороны около 20 ветвей (обонятельные нити), которые проходят через решетчатую пластинку решетчатой кости и входят в обонятельную луковицу. Эти нити и являются собственно обонятельными нервами. Вторые нейроны – миелинизированные отростки клеток обонятельной луковицы, образующие обонятельный тракт и оканчивающиеся в первичной обонятельной коре, главным образом в боковой обонятельной извилине и в миндалевидном теле. Третьи нейроны – нейроны первичной обонятельной коры, аксоны которых заканчиваются в передней части парагиппокампальной извилины (поле 28). Это и является кортикальной областью проекционных нолей и ассоциативной зоной обонятельной системы. Следует иметь в виду, что третьи нейроны связаны с корковыми проекционными полями как своей, так и противоположной стороны; переход части волокон на другую сторону происходит через переднюю спайку. Эта спайка соединяет обе обонятельные области и височные доли обоих полушарий большого мозга, а также обеспечивает связь с лимбической системой.

Обонятельная система связана посредством медиального пучка переднего мозга и мозговых полосок таламуса с гипоталамусом, вегетативными зонами ретикулярной формации, со слюноотделительными ядрами и дорсальным ядром блуждающего нерва. Связи обонятельной системы с таламусом, гипоталамусом и лимбической системой обеспечивают сопровождение эмоциями обонятельных ощущений.

Симптомы поражения. Нарушение восприятия запаха – аносмия (отсутствие обоняния). Двусторонняя аносмия обычно наблюдается при вирусной инфекции, поражающей верхние дыхательные пути, ринитах. Односторонняя аносмия может иметь диагностическое значение при таких поражениях головного мозга, как опухоль основания лобной доли.

Гиперосмия – повышенное обоняние отмечается при некоторых формах истерии и иногда у кокаиновых наркоманов.

Паросмия – извращенное ощущение запаха наблюдается в некоторых случаях шизофрении, поражения крючка парагиппокампальной извилины и при истериях.

Обонятельные галлюцинации в виде запахов наблюдаются при некоторых психозах и при эпилептических припадках, которые вызываются поражением крючка парагиппокампальной извилины.

12. Зрительный нерв и симптомы его поражения на различных уровнях.

Зрительный нерв – n. opticus (II пара). Образован из аксонов мультиполярных клеток сетчатки, которые доходят до наружного коленчатого тела, а также из центральных волокон, являющихся элементами обратной связи.

Миелинизированные отростки ганглиозных клеток (синапсы с биполярными и амакриновыми клетками сетчатки) формируют зрительный нерв. Он через зрительный канал входит в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла образует перекрест зрительных нервов (chiasma opticum), где нервные волокна от носовой половины сетчатки каждого глаза перекрещиваются, нервные волокна от височной половины сетчатки каждого глаза остаются неперекрещенными. После перекреста зрительные пути называются зрительными трактами. Они формируются из нервных волокон от одноименных половин сетчатки обоих глаз.

В дальнейшем зрительные тракты с основания поднимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и подходят к наружным коленчатым телам, верхним холмикам крыши среднего мозга и претектальной области.

Основная часть волокон зрительного тракта вступает в наружное коленчатое тело. Аксоны его нейронов, образовав зрительную лучистость, заканчиваются в коре медиальной поверхности затылочной доли вдоль шпорной борозды (поле 17).

Остальные волокна обеспечивают:

Волокна от претектальной области обеспечивают прямую и содружественную реакции на свет. Волокна от верхних холмиков ответственны за непроизвольные окулоскелетные рефлексы. Претектальная область связана со световыми рефлексами, а верхние холмики – с движениями глаз и головы в ответ на зрительную стимуляцию.

Симптомы поражения на различных уровнях.

Уровень сетчатки.Положительная скотома. Ограниченный дефект поля зрения, не достигающий его границ – скотома. Положительными (субъективными) скотомами называют такие дефекты поля зрения, которые видит сам больной в виде темного пятна, закрывающего часть рассматриваемого предмета. Наличие положительной скотомы свидетельствует о поражении внутренних слоев сетчатки или стекловидного тела непосредственно перед сетчаткой.

Отрицательные скотомыпри поражении на других уровнях. больной не замечает, их обнаруживают только при исследовании поля зрения (периметрия, кампиметрия). Обычно такие скотомы возникают при поражении зрительного нерва. При этом отсутствует или ослаблено зрительное восприятие. По топографии различают центральные, парацентральные и периферические скотомы. Двусторонние скотомы, расположенные в одноименных или разноименных половинах поля зрения, называют гемианопическими, или гемискотомами. При небольших очаговых поражениях зрительных путей в области зрительного перекреста наблюдаются гетеронимные (разноименные) битемпоральные, реже биназальные скотомы. При локализации небольшого патологического очага выше зрительного перекреста (зрительная лучистость, подкорковые и корковые зрительные центры) развиваются гомонимные (односторонние) парацентральные или центральные гемианоптические скотомы на стороне, противоположной локализации патологического очага.

Уровень зрительного нерва. При поражении зрительного нерва, т.е. участка от сетчатки до хиазмы, развивается снижение зрения или амавроз соответствующего глаза с утратой прямой реакции зрачка на свет. Зрачок суживается на свет при освещении здорового глаза, т.е. содружественная реакция сохранена. Поражение только части волокон нерва проявляется скотомами. Атрофия макулярных (т.е. идущих от желтого пятна) волокон вызывает побледнение височной половины диска зрительного нерва, которое может сочетаться с ухудшением центрального зрения при сохранности периферического. Повреждение периферических волокон зрительного нерва (периаксиальная травма нерва) приводит к сужению поля периферического зрения при сохранности остроты зрения. Полное повреждение нерва, приводящее к его атрофии, сопровождается побледнением всего диска зрительного нерва.

Различают первичную и вторичную атрофию зрительного нерва. При этом диск зрительного нерва становится светло розовым, белым или серым. Первичная атрофия диска зрительного нерва обусловлена процессами, которые непосредственно вовлекают зрительный нерв (опухоль, интоксикации метиловым спиртом, свинцом, спинная сухотка). Вторичная атрофия зрительного нерва является последствием отека диска зрительного нерва вследствие глаукомы, повышения внутричерепного давления при опухоли головного мозга, абсцессе, кровоизлиянии, артериальной гипертензии. Следует иметь в виду, что интраокулярные заболевания (ретинит, катаракта, поражение роговицы, атеросклеротические изменения сетчатки и др.) могут также сопровождаться снижением остроты зрения.

Уровень хиазмы. При полном поражении хиазмы возникает двусторонний амавроз (полная утрата зрения).

Если поражается центральная часть хиазмы (где перекрещивающиеся волокна) (например, при опухоли мозгового придатка, краниофарингиоме, менингиоме бугорка турецкого седла), выпадут волокна, которые берут начало от внутренних (носовых) половин сетчатки обоих глаз, соответственно этому выпадут наружные (височные) поля зрения, т.е. для правого глаза выпадает правая половина, для левого глаза – левая половина поля зрения, и клинически будет разноименная гемианопсия. Поскольку выпадают височные поля зрения, то такая гемианопсия называется битемпоральной.

При поражении наружных частей хиазмы (например, при аневризме сонных артерий) выпадают волокна, идущие от наружных половин сетчатки, которым соответствуют внутренние (носовые) поля зрения и клинически развивается разноименная двусторонняя носовая гемианопсия.

Уровень зрительного тракта. При поражении зрительного тракта, т.е. участка от хиазмы до подкорковых зрительных центров, клинически развивается одноименная гемианопсия, выпадают только половины полей зрения, противоположные пораженному зрительному тракту.

Так, поражение левого зрительного тракта вызовет невосприимчивость к свету наружной половины сетчатки левого глаза и внутренней половины сетчатки правого глаза, что приведет к выпадению правых половин полей зрения. Такое расстройство носит название одноименной правосторонней гемианопсии. При поражении зрительного тракта справа выпадают левые половины полей зрения – одноименная левосторонняя гемианопсия.

(Одноименная гемианопсия наступает не только при повреждении зрительного тракта, но и при повреждении зрительной лучистости и коркового зрительного центра! Как различить: реакция на свет с выключенных половин сетчатки отсутствует - повреждение зрительного пути находится в области зрительного тракта. Если сохранена – повреждение в области лучистости)

Уровень наружного коленчатого тела - гомонимная гемианопсия противоположных полей зрения.

Уровень зрительной лучистости (лучистость Грациоле). Повреждение зрительной лучистости вызывает гомонимную гемианопсию, противоположную стороне поражения.

Гемианопсия может быть полной, но чаще всего она неполная из за широкого распространения волокон лучистости. Волокна зрительной лучистости расположены контактно лишь в выходе из наружного коленчатого тела. После прохождения перешейка височной доли они веерообразно расходятся, располагаясь в белом веществе височной доли около наружной стенки нижнего и заднего рога бокового желудочка. Поэтому при поражении височной доли может быть квадрантное выпадение полей зрения, в частности верхнеквадрантная гемианопсия в связи с прохождением нижней части волокон зрительной лучистости через височную долю.

Уровень коркового центра. При поражении коркового зрительного центра в затылочной доле, в области шпорной борозды, возникают симптомы:

-выпадения (гемианопсия или квадрантные выпадения поля зрения),

-раздражения (фотопсии – ощущения светящихся точек, блеска молний, светящихся колец, огненных поверхностей, появление изломанных линий и т.п.)

в противоположных полях зрения. Они могут возникать при нарушении мозгового кровообращения, при офтальмической мигрени, опухолях, воспалительных процессах.

Поражение в области шпорной борозды вызывает на противоположной очагу стороне гомонимную гемианопсию, дефект поля зрения образует характерную выемку, соответствующую сохранению макулярного зрения.

Поражение отдельных частей затылочной доли (клина или язычной извилины) сопровождается квадрантной гемианопсией на противоположной стороне: нижней – при поражении клина и верхней – при поражении язычной извилины.

Зрительные галлюцинации – простые (фотопсии – в виде пятен, окрашенных бликов, звезд, полос, вспышек) и сложные (в виде фигур, лиц, животных, цветов, сцен).

13.Глазодвигательный нерв и симптомы его поражения.

Ядра двигательного нерва расположены в покрышке ножек мозга, на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. На основание мозга, в межножковую ямку, глазодвигательный нерв выходит из серого вещества мозга. Затем, двигаясь вперед он располагается между двумя мозговыми артериями задней мозговой и мозжечковой. Пройдя через твердую мозговую оболочку, движется через верхнюю стенку кавернозного синуса к глазничной щели, а затем и в полость глазницы.

Перед входом в глазницу глазодвигательный нерв делится на два пучка:
1. Верхний — следует по латеральной поверхности зрительного нерва, который приводит в движение верхнее веко и верхнюю прямую мышцу;
2. Нижний - более мощный, пролегает снаружи от зрительного нерва, и в свою очередь разделяется на 3 ветви:
• внутренняя иннервирует — медиальную прямую мышцу;
• средняя, более короткая — нижнюю прямую мышцу;
• наружная, самая длинная — проходит от ни жней прямой, далее к нижней косой мышце. Наружная ветвь глазодвигательного нерва дает начало парасимпатическому отростку, который движется к ресничному узлу.

В составе зрительного нерва также проходят симпатические волокна от симпатического внутреннего сплетения, и чувствительные волокна от ветви тройничного нерва.

Симптомы поражения глазодвигательных мышц

Симптомы нарушения глазодвигательного нерва зависят от участка затронутого его поражением.
• Опущение (птоз) верхнего века вследствие обездвиженности его мышцы;
• Расходящееся косоглазие — вследствие фиксации глаза со зрачком в направлении кнаружи и вниз, так как верхняя косая мышца и прямая нижняя мышца не встречают сопротивления;
• Двоение предмета (диплопия), в результате фиксации обоих глаз на объекте возникает феномен двоения, является следствием обездвиженности внутренней прямой мышцы. Возникает взгляде на предмет двумя глазами;
• Расширение зрачка (мидриаз) при одновременном отсутствии его реакции на свет и аккомодацию — поражение зрительного нерва, который является составляющей частью рефлекторной дуги зрачкового рефлекса.
• Нарушение аккомодации глаза, то есть неспособность глаза приспосабливаться к восприятию предметов на разных расстояниях вследствие поражения зрительного нерва, иннервирующего внутреннюю мышцу, для обеспечения изменения кривизны хрусталика;
• Неспособность повернуть глазные яблоки внутрь (конвергенция), не происходит сокращения средних прямых мышц обоих глаз;
• Потеря тонуса внешних мышц (выпячивание глаз);
• Диссоциация зрачков между их реакцией на свет и аккомодацию и конвергенцию
Диагностика нарушений глазодвигательного нерва
Исследования с целью выявления нарушений глазодвигательного нерва проходит по нескольким направлениям:
• определение ширины глазных щелей;
• положение глазных яблок;
• исключение диплопии;
• определение формы, величины зрачков;
• реакции зрачка на свет, аккомодация и конвергенция;
• двигательная функция верхнего века и глазных яблок.

ВОПРОС 14.

 

Блоковый нерв

Симптомы поражения. Изолированное поражение IV пары черепных нервов встречается крайне редко. Клинически поражение блокового нерва проявляется ограничением подвижности глазного яблока кнаружи и вниз. Так как нарушается иннервация верхней косой мышцы глаза, глазное яблоко оказывается повернутым кнутри и кверху. При данной патологии будет характерным двоение в глазах (диплопия), возникающее при взгляде вниз и в стороны.

 

Отводящий нерв

Симптомы поражения клинически характеризуются появлением сходящегося косоглазия. Характерной жалобой больных является двоение изображения, располагающееся в горизонтальной плоскости. Часто присоединяется альтернирующий синдром Гюблера с развитием гемиплегии на стороне, противоположной поражению.

(дальше немного инфы - просто почитать)

Наиболее часто происходит одновременное поражение III, IV и VI пар черепных нервов, что связано с наличием некоторых анатомических особенностей их расположения. Волокна данных нервов близко расположены с волокнами других проводящих путей в стволе мозга.

При поражении заднего продольного пучка, являющегося ассоциативной системой, развивается межъядерная офтальмоплегия. Одновременные поражения глазодвигательных нервов связаны с их близким расположением друг к другу в кавернозном синусе, а также к глазным нервом (первая ветвь тройничного нерва), внутренней сонной артерией.

Кроме того, одновременное поражение данных нервов связано с их близким расположением при выходе из полости черепа. При появлении патологических процессов на основании черепа или базальной поверхности мозга в большинстве случаев происходит изолированное поражение отводящего нерва. Это связано с его большой протяженностью на основании черепа.

---

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 542; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!