Общие сведения о ВИЧ-инфекции

Пособие для медицинских работников «Постконтактная профилактика заражения ВИЧ-инфекцией»

Москва 2009

Настоящее пособие для медицинских работников подготовлено ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии, Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора, в рамках проекта «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу» финансируемого Глобальным фондом по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией на основании действующих нормативно-методических документов в области ВИЧ-инфекции в России при использовании клинического протокола Всемирной организации здравоохранения «Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции» для Европейского региона ВОЗ и данных литературы.

Авторы: Ладная Н.Н., Нарсия Р.С, Юрин О.Г., Козырина Н.В., Буравцова Е.В.

СОДЕРЖАНИЕ

Область применения 4

Показания к применению 4

Обозначения и сокращения 5

Введение б

Общие сведения о ВИЧ-инфекции 7

Пути передачи ВИЧ-инфекции 9

Устойчивость вируса иммунодефицита человека в окружающей среде 12

Причины возникновения и характеристика аварийных ситуаций у медработников 12

Структура оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией 13

Определение и принципы постконтактной профилактики заражения ВИЧ- 14

инфекцией

Типы аварийных ситуаций, влекущих риск заражения ВИЧ-инфекцией 15

Оценка контакта 15

Обследование участников аварийной ситуации 15

Обследование потенциального источника заражения 15

Обследование контактировавшего лица 17

Оказание помощи при аварийных ситуациях, влекущих за собой риск заражения 18

ВИЧ-инфекцией

Первая помощь при аварийных ситуациях 18

Постконтактная химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции 20

Принципы химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции 20

Показания к началу химиопрофилактики 20

Схемы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ 20

Схемы высокоактивной противоретровирусной терапии, рекомендуемые для 20

проведения постконтактной химиопрофилактики заражения ВИЧ

Наблюдение за контактировавшими, получающим химиопрофилактику заражения 22

ВИЧ

Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ медицинских работников 22

Оформление аварийной ситуации 24

Правовые аспекты 26

Приложения 29

Список литературы 38

Область применения

В связи с развитием эпидемии ВИЧ-инфекции и увеличением резервуара ВИЧ-инфекции в Российской Федерации ежегодно возрастает число аварийных ситуаций, влекущих за собой риск заражения ВИЧ-инфекцией. В пособии представлена методика постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции, имеющая высокую эффективность для предотвращения заражения ВИЧ-инфекцией. Определены факторы, влияющие на передачу ВИЧ-инфекции и показана необходимость проведения химиопрофилактики заражения ВИЧ в сочетании с первой помощью, тестированием, консультированием и диспансерным наблюдением для лиц, имевших риск инфицирования ВИЧ.

Данный документ разработан на основании действующих нормативно-методических документов в области ВИЧ-инфекции в России при использовании клинического протокола Всемирной организации здравоохранения «Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции» для Европейского региона ВОЗ и литературных данных.

Показания к применению

Методические рекомендации предназначены для руководителей и специалистов Центров по профилактике и борьбе со СПИД, организаторов здравоохранения, эпидемиологов, дерматовенерологов, фтизиатров, наркологов, инфекционистов, студентов, врачей-интернов, ординаторов и аспирантов медицинских ВУЗов, слушателей циклов повышения квалификации для получения представлений о современных подходах к постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции.

Обозначения и сокращения

АРВ-препараты

APT

АГ

ВБИ

ВГ

ВИЧ

ВОЗ

ди

ИБ

ИППП ИФА КСР

лжвс

ЖГУ

МЗСР

мсм

ои

пин

пкп

РФ

спид

тк

юнэйдс

антиретровирусные препараты

антиретровирусная терапия

антигены

антитела

внутрибольничная инфекция

вирусный гепатит

вирус иммунодефицита человека

Всемирная организация здравоохранения

доверительный интервал

иммунный блотинг

инфекции, передаваемые половым путем

иммуноферментный анализ

коммерческие сексуальные работники

люди, живущие с ВИЧ

лечебно-профилактическое учреждение

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

мужчины, имеющие секс с мужчинами

оппортунистические инфекции

потребитель инъекционных наркотиков

постконтактная профилактика

Российская Федерация

синдром приобретенного иммунодефицита

Трудовой кодекс

Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу

Введение

В настоящее время мир переживает пандемию ВИЧ-инфекции, которая вследствие длительного течения заболевания и неизбежного смертельного исхода, наносит человечеству серьезнейший ущерб. Общее число людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека, достигло в мире на конец 2007 года 33 миллиона человек по данным ЮНЭЙДС , кроме того, от СПИДа уже умерло более 25 миллионов человек. ВИЧ-инфекция в некоторых регионах мира распространилась настолько широко, что представляет собой одну из главных угроз для прогресса и развития человечества. Начиная с 2001 года в странах Восточной Европы и в частности в России отмечались одни из самых высоких темпов распространения эпидемии в мире. Ухудшение социально-экономических условий общества в начале 90-х годов прошлого столетия и переход к рыночной экономике привели к стремительному распространению социально значимых заболеваний в Российской Федерации. Эпидемия ВИЧ-инфекции в Российской Федерации развивалась на фоне высоких показателей заболеваемости ИППП, наркоманией, парентеральными вирусными гепатитами и туберкулезом.

В 2009 г. эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России оставалась сложной. Общее число зарегистрированных инфицированных ВИЧ среди россиян составило к 31 декабря 2008 г. 470 985 человек. Больные, живущие с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции к концу 2008 г., составили 0,6% взрослого населения страны в возрасте 15-49 лет. Наиболее поражена ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации молодежь. В возрастной группе 25-29 лет 1,5% жили с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, а среди молодых мужчин в возрасте от 15 до 29 лет было официально зарегистрировано 1,9% инфицированных ВИЧ. У 73% россиян ВИЧ-инфекция была диагностирована в возрасте до 30 лет.

В связи с тем, что обследуется на ВИЧ только часть населения, реальное количество инфицированных ВИЧ превышает официально зарегистрированные показатели. Оценочное количество живущих с ВИЧ/СПИД в Российской Федерации в конце 2008 г. составляло от 760 тыс. до 1 млн. человек.

Эпидемия ВИЧ-инфекции продолжает активно развиваться. В 2008 г. в России продолжало возрастать число новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции. В течение 2008 г. было сообщено о 54 046 новых случаях ВИЧ-инфекции, что на 20,6% больше, чем предыдущем году.

Общеизвестно, что главной причиной заражения ВИЧ-инфекцией в России продолжает оставаться внутривенное введение наркотиков нестерильным инструментарием. На конец 2008 г. 82,4% от всех лиц с известными причинами заражения были инфицированы ВИЧ при употреблении наркотиков. Однако важно учитывать, что за последние пять лет в стране активизировалась передача инфекции от уязвимых групп в основное население половым путем. Среди лиц, впервые выявленных в 2008 г. 35,7% были инфицированы ВИЧ при гетеросексуальных контактах (в 2007 г. - 34,4%, в 2006 г. - 32,5%). При этом в 2008 г. женщины преимущественно инфицировались ВИЧ при гетеросексуальных контактах. Значительно возросла в 2008 г. группа ВИЧ-позитивных лиц, заражение которых связано с половыми контактами между мужчинами.

В общей структуре ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации начиная с 2002 года отмечается увеличение пропорции молодых женщин, что подтверждает тезис о вовлечении в эпидпроцесс основного гетеросексуального населения страны. Доля женщин среди ВИЧ-инфицированных, впервые выявленных в 2006-2008 гг., составила 43-44%. В 2007 г. среди беременных женщин в России было 0,46% инфицированных ВИЧ, а в 4 регионах страны среди этой группы было зарегистрировано более 1% инфицированных ВИЧ: в Самарской (1,8%), Иркутской (1,2%), Свердловской (1,2%), Тюменской (1,2%).

По сообщенным сведениям к концу 2008 г. у ВИЧ-инфицированных женщин родилось 51 947 детей, в том числе 8927 только за 2008 г. Благодаря проведению химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку за весь период наблюдения удалось предотвратить заражение ВИЧ от матерей у 30 939 детей. Заразились ВИЧ-инфекцией только 3 422 ребенка, а 17, 5 тыс. детей продолжают наблюдаться для установления ВИЧ-статуса.

В настоящее время случаи заболевания зарегистрированы на всей территории России. Наиболее неблагополучными по пораженное™ населения ВИЧ-инфекцией остаются такие территории, как: Самарская, Иркутская, Ленинградская, Оренбургская, Свердловская, Ульяновская, Челябинская области, г. Санкт-Петербург и Ханты-Мансийский автономный округ. В этих регионах ранее сформировался большой резервуар инфекции среди потребителей наркотических веществ.

Значительная часть молодежи в стране относится к группам населения, уязвимым по ВИЧ-инфекции, а именно к потребителям наркотиков, работникам коммерческого секса и сексуальным партнерам этих групп. Многие представители вышеназванных групп уже инфицированы вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, ИППП и могут предавать инфекции основному населению при сексуальных и внутрибольничных контактах. Пораженность ВИЧ-инфекцей наркопотребителей по данным Национального научного центра наркологии составляла в России 12% ВИЧ+ в 2008 г., в отдельных регионах страны было инфицировано более половины всех ПИН. Среди работников коммерческого секса по данным выборочных исследований в разных городах страны от 6 до 48% были инфицированы ВИЧ в 2005-2008 гг.

Особенностью эпидемии ВИЧ-инфекции в стране в 2007-2010 гг. является быстрое увеличение числа россиян на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, нуждающихся медицинской помощи и антиретровирусной терапии. При естественном течении ВИЧ-инфекции без вмешательств в виде лечения серьезные проблемы со здоровьем возникают обычно через 8-10 лет после заражения, а через 13-15 лет наступает смерть. По причине ухудшения состояния здоровья инфицированные ВИЧ в стране в 2000-2009 гг. все более часто обращаются в различные ЛПУ и в данной связи возрастает актуальность профилактики заражения ВИЧ на рабочем месте. В 2000-2001 гг. в России наблюдался резкий подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией, что к 2007-2009 гг. привело к значительному увеличению числа инфицированных, нуждающихся в антиретровирусной терапии. В связи с этим в стране быстро наращивала темпы программа по лечению инфицированных ВИЧ. На конец 2008 г. было взято на лечение более 54 тысяч инфицированных ВИЧ, однако число нуждающихся в терапии возрастало еще более высокими темпами.

Общие сведения о ВИЧ-инфекции

• Болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) является хронической
вирусной инфекцией, возбудитель которой передается от человека к человеку половым
путем, при парентеральном введении инфицированных материалов (переливании
инфицированной крови и пересадке донорских органов и тканей, использовании
загрязненного инструментария при медицинских и немедицинских манипуляциях,
внутривенном введении наркотических средств), вертикальным путем от матери к плоду во
время беременности и родов, к ребенку при грудном вскармливании. Восприимчивость к
ВИЧ-инфекции всеобщая.

• Источником инфекции является инфицированный вирусом иммунодефицита человек,
который заразен на всех стадиях болезни, начиная с первого дня инфицирования.

• Возбудитель ВИЧ-инфекции вирус иммунодефицита человека относится к подсемейству
лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-
1, вызвавший всемирную пандемию, разделен на 3 группы вирусов: М, N, О. В свою
очередь штаммы вируса основной группы «М», подразделены на девять субтипов,
обозначаемые буквами английского алфавита (А, В, С, D, F, G, H, J and К ), при этом по
номенклатуре 2005 года субтипы А и F подразделяются еще на под-субтипы Al, A2 и F1,
F2, соответственно и комбинированные формы вируса называемые «циркулирующие
рекомбинантные формы» .

• Не смотря на то, что ВИЧ содержится во всех биологических жидкостях организма
человека, значимыми для передачи инфекции, факторами передачи являются кровь, лимфа,
сперма, выделения женских половых органов, грудное молоко. К другим потенциально
инфекционным относятся биологические жидкости, с которыми могут контактировать

медицинские сотрудники при исполнении профессиональных обязанностей: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная или амниотическая жидкости или ткани, однако научные данные о риске заражения ВИЧ-инфекцией через эти жидкости отсутствуют. В остальных биологических жидкостях организма вирус содержится в количествах, недостаточных для заражения. Слюна, мокрота, пот, слезы, моча, кал, рвотные массы, отделяемое носовой полости не представляют опасности заражения ВИЧ, если они не содержат видимую примесь крови³. Тестирование на антитела к ВИЧ является основным методом выявления ВИЧ-инфекции. В России для массового скрининга населения используется иммуноферментный анализ (ИФА) метод на первом этапе и при получении положительного результата исследования в ИФА обязательный подтверждающий иммунный блоттинг на втором этапе. Для постановки диагноза ВИЧ-инфекции используются лабораторные, эпидемиологические и клинические критерии. Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции. Исключением являются дети ВИЧ-инфицированных матерей, поскольку у всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, обнаруживаются антитела к ВИЧ в течение первого года жизни, поэтому в данном случае для адекватной диагностики используется метод ПЦР.

Отрицательный результат тестирования на антитела к ВИЧ означает с высокой вероятностью, что человек не инфицирован ВИЧ. Однако, существует период «серонегативного окна» (промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом). В течение этого периода человек уже заражен и может заразить других, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются. Этот период обычно составляет 3 месяца. Важно оценить степень риска недавнего инфицирования ВИЧ для лица с отрицательным результатом тестирования на AT к ВИЧ. При использовании тест-систем ИФА последнего поколения, одновременно выявляющих антигены и антитела к ВИЧ, сроки «серонегативного окна» можно сократить до 1 месяца.

В настоящее время не существует методов лечения, позволяющих полностью излечить больного ВИЧ-инфекцией. Однако имеется возможность остановить размножение вируса в организме и тем самым не только остановить прогрессирование заболевания, но и добиться восстановления иммунной системы, улучшения качества жизни у большинства больных с уже выраженной клинической картиной и восстановления трудоспособности. Лечение больных ВИЧ-инфекцией или высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) основано на одновременном применении нескольких (обычно 3-4) антиретровирусных препаратов, которые блокируют процесс размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Благодаря ее широкому применению в странах Западной Европы и США количество пациентов с клиническими проявлениями СПИДА и количество умирающих от СПИДа существенно снизилось. Помимо ВААРТ, а иногда и независимо от нее, больному ВИЧ-инфекцией проводятся и другие терапевтические мероприятия, направленные профилактику и лечение заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией или на психосоциальную поддержку пациента.

Специалисты полагают, что широкое применение ВААРТ может иметь и противоэпидемическое значение, поскольку пациенты, получающие такую терапию, становятся менее опасными в плане заражения ВИЧ-инфекцией для их партнеров. Однако это не значит, что с человеком получающим ВААРТ, можно иметь незащищенные контакты. Имеются данные, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ от лиц получающих ВААРТ. Передача ВИЧ-инфекции при сексуальных контактах может происходить даже от пациента с неопределяемым уровнем вирусной нагрузки в крови, поскольку имеются публикации, свидетельствующие об отсутствии прямой корреляции между количеством вируса в крови и выделениях половых органов. Кроме того, при недостаточной эффективности терапии возможна передача резистентных штаммов ВИЧ.

• Лечение больных ВИЧ инфекцией может быть успешным, особенно в долгосрочной
перспективе, если она начата своевременно. Своевременным для пациентов считается
начало терапии при уровне СО4_лимфоцитов ниже 0,35 млрд/л и/или уровне РНК ВИЧ
(вирусная нагрузка) более 100 000 копий в мл. и до появления клинических проявлений
ВИЧ-инфекции в виде вторичных заболеваний. Особенно актуально своевременное начало
терапии при проведении постконтактной профилактики. Для этого необходима хорошо
организованная система медицинской помощи и диспансерного наблюдения за больными
ВИЧ-инфекцией.

• ВИЧ-инфекция в Российской Федерации входит в перечень инфекционных болезней,
подлежащих государственному учету и регистрации, с направлением органами и
учреждениями здравоохранения экстренных извещений (форма №58у) и внеочередных
донесений о каждом случае в службу Роспотребнадзора субъекта Российской Федерации и
Федеральную службу Роспотребнадзора. Регистрация случаев ВИЧ-инфекции ведется
также в системе Центров СПИД по учетным формам №266 у-8 8 «Оперативное донесение о
случае ВИЧ-инфекции».

• Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, к которым относится
и постконтактная профилактика в соответствии с Федеральным законом «О санитарно-
эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 № 52-ФЗ, в редакции от
31.12.2005. ст. 1 определены как организационные, административные, инженерно-
технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение
или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания,
предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых
неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию. Противоэпидемические
мероприятия при ВИЧ-инфекции - это комплекс санитарно-гигиенических, лечебно-
профилактических и административных мер, осуществляемых в эпидемическом очаге с
целью локализация очага и прекращения распространения инфекции в его пределах.

• Задачей противоэпидемических мероприятий является эффективное воздействие на звенья
эпидемического процесса с целью прекращения циркуляции возбудителя инфекции в очаге.
Противоэпидемические мероприятия направлены на источник ВИЧ-инфекции, разрыв
механизма передачи и повышение невосприимчивости к возбудителю ВИЧ-инфекции лиц,
подвергшихся риску заражения в очаге. При ВИЧ-инфекции методы воздействия на
источник и восприимчивый организм весьма ограничены в связи с пожизненным
носительством ВИЧ, отсутствием методов полного излечения источника инфекции от ВИЧ
и отсутствием профилактических вакцин. В отношении выявленного источника ВИЧ-
инфекции, применяются мероприятия, снижающие вероятность передачи вируса, в том
числе лечение ВИЧ-инфекции и прием антиретровирусных препаратов беременными
женщинами для химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции. Меры
по разрыву механизма передачи возбудителя инфекции направлены на снижение
рискованного поведения как инфицированных ВИЧ, так и восприимчивого контингента и
на обезвреживание факторов передачи. Среди мероприятий, направленных на
восприимчивый контингент, в настоящее время существуют только два метода снижающих
риск развития ВИЧ-инфекции после контакта с вирусом иммунодефицита человека:
постконтактная химиопрофилактика и химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери
ребенку.

Пути передачи ВИЧ-инфекции

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции различными путями неодинакова и в целом оценивается как достаточно низкая для всех однократных контактов кроме переливания инфицированной ВИЧ крови. Последние данные литературных источников о значениях вероятности заражения ВИЧ-инфекцией при различных контактах, адаптированные ВОЗ⁴приведены в таблице 1.

Таблица 1

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции при однократном контакте
Путь передачи / форма контакта	Вероятность передачи ВИЧ-инфекции, %
Переливание инфицированной ВИЧ крови	92,5
Вертикальная передача от матери к ребенку	15-30
Использование нестерильного инструментария (иглы и шприцы) для инъекционного употребления наркотиков	0,80
Незащищенный* анальный половой контакт (пассивный партнер)	0,50
Укол контаминированной ВИЧ иглой с повреждением кожных покровов	0,30
Контакт материалов содержащих ВИЧ со слизистой оболочкой	0,10
Незащищенный* вагинальный половой контакт (женщины)	0,15-1,01
Незащищенный* анальный половой контакт (активный партнер)	0,065
Незащищенный* вагинальный половой контакт (мужчины)	0,001-0,15
Незащищенный* оральный половой контакт (пассивный партнер)	0,01
Незащищенный* оральный половой контакт (активный партнер)	0,005

* - Незащищенными половыми контактами являются контакты без презерватива.

На вероятность заражения ВИЧ-инфекцией существенное влияние оказывает вирусная нагрузка. При применении антиретровирусной терапии снижение вирусной нагрузки на 1 logio уменьшает вероятность передачи ВИЧ в 2,5 раза, с другой стороны, на стадии острой ВИЧ-инфекции (до сероконверсии, когда вирусная нагрузка очень высока) риск передачи примерно в 10 раз выше⁵.

К естественным путям передачи ВИЧ-инфекции относятся половой при гомо- и гетеросексуальных контактах и передача ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. При сексуальных контактах наиболее рискованными являются незащищенные анальные контакты, а наименьший риск заражения отмечается при вагинальных половых контактах неинфицированного мужчины с инфицированной ВИЧ-женщиной и оральных половых контактах. Презервативы эффективно защищают от заражения ВИЧ-инфекцией половым путем. Риск заражения ВИЧ может возникнуть только при повреждении, разрывах или неправильном использовании презерватива. К вариантам неправильного использования презерватива можно отнести использование презерватива не во время всего полового акта, допускающее проникновение в тело партнера, и контакт с биологическими жидкостями, использование смазок на жировой основе и т.п. При половых контактах риск передачи ВИЧ-инфекции существенно увеличивается при наличии ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, при половых контактах во время менструации и при разрыве девственной плевы. Поэтому важно понимать, что значения вероятности передачи ВИЧ-инфекции половым путем носят среднестатистический характер, и при наличии кофакторов риск может существенно увеличиваться.

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку существенно отличается при применении профилактических мер и при их отсутствии. При применении современных высокоактивных схем химиопрофилактики удается снизить риск заражения ребенка от матери до менее 2%. Без проведения таких мероприятий в среднем инфицируется ВИЧ 25% детей.

Наибольший риск заражения ВИЧ возникает при контактах поврежденных кожных покровов с инфицированной ВИЧ кровью.

При переливании инфицированной ВИЧ крови, компонентов крови и пересадке органов и тканей существует практически 100% вероятность заражения ВИЧ (оценки варьируют в диапазоне 85-100%). Передача ВИЧ-инфекции при донорстве в мире зарегистрирована при переливании крови и ее компонентов, при трансплантации органов, использовании донорской спермы и грудного молока⁶,⁷,⁸.

Другой вариант передачи ВИЧ-инфекции искусственным путем - заражение при употреблении наркотиков нестерильным инструментарием - высоко распространен в мире.

Данные о вероятности заражения ВИЧ при однократном инъекционном контакте на протяжении нескольких лет серьезно варьировали. Это связано с наличием различных рискованных в плане заражения ВИЧ практик употребления наркотиков, например, использования общих игл, шприцев, емкостей, другого инструментария для употребления наркотиков, добавления человеческой крови в раствор наркотика и т.п. По последним данным риск заражения при однократном использовании общей иглы для употребления наркотиков составляет 0,7-0,8%⁴'⁵.

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) - инфекция, заражение которой происходит в лечебно-профилактических учреждениях. ВБИ считается также инфекционное заболевание сотрудника медицинского учреждения, заразившегося вследствие его профессиональной деятельности.⁹

При парентеральных вмешательствах в медицинских учреждениях передача ВИЧ может осуществляться от пациента к пациенту, от пациента к медицинскому персоналу и от медицинского персонала к пациенту. Случаи передачи ВИЧ от пациента к пациенту были зарегистрированы во многих странах. Наиболее крупные внутрибольничные вспышки были обнаружены в Китае¹⁰, Румынии¹¹, Ливии¹², Мексике, России¹³, Казахстане, Украине и других странах. Во всех случаях передача происходила при использовании нестерильного медицинского инструментария, преимущественно при использовании инструментария для инъекций. В Китае заражение происходило при использовании оборудования и расходных материалов для плазмофереза¹⁴. В Аргентине¹⁵, Египте ¹⁶и Колумбии¹⁷ были отмечены случаи внутрибольничной передачи ВИЧ-инфекции в отделениях гемодиализа при использовании оборудования для гемодиализа или игл. Во Франции около 5 тысяч человек были заражены ВИЧ при переливании крови в самом начале эпидемии ВИЧ-инфекции. В Колумбии главным фактором риска были определены инвазивные стоматологические процедуры¹⁸.

В мире описывается 106 доказанных случаев заражения медперсонала при парентеральном повреждении контаминированным ВИЧ инструментарием и 238 случаев с предполагаемым заражением медработников при исполнении профессиональных обязанностей (¹⁹, ²⁰).

Вероятность заражения при одном проколе кожи контаминированным ВИЧ инструментом оценивается в настоящее время в 0,3%. По последним данным при ранении острым инструментом риск заражения составляет в среднем около 0,23% (95% доверительный интервал - ДИ 0,00— 0,46%²¹). Значительно ниже вероятность передачи ВИЧ-инфекции при контакте со слизистыми оболочками или поврежденной кожей - 0,09% - 0,1%(ДИ 0,006 % - 0,5 %)²². Описаны случаи заражения через поврежденную кожу. Средний риск для этой формы контакта точно не установлен, но принято считать, что он значительно ниже, чем при контакте со слизистыми. Риск заражения при контакте с другими биологическими жидкостями или тканями также не установлен, но, вероятно, он ниже, чем при контакте с кровью.

Многие авторы разделяют контакты с ВИЧ на рабочем месте на низко рискованные и контакты высокого риска. В частности, к менее рискованным контактам относятся неинтенсивные контакты с небольшим количеством инфекционного материала, например контакты с кожей и слизистыми, укол хирургической иглой, поверхностная царапина, а также контакты с кровью пациента, имеющего вирусную нагрузку менее 1500 копий/мл. К более рискованным относятся контакты с большим количеством инфекционного материала, например обильные брызги, большая площадь соприкосновения, ранения инструментами, на которых визуально обнаруживается кровь, особенно глубокие раны, уколы полыми иглами, попадание иглы непосредственно в артерию или вену или контакты с биологическими жидкостями больного имеющего высокую вирусную нагрузку, обычно встречающуюся в период острой ВИЧ-инфекции и на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, и т.п. Особую актуальность в последнее время приобретает проблема передачи лекарственно устойчивых штаммов ВИЧ. В данной связи особое внимание рекомендуется уделить назначению химиопрофилактики заражения ВИЧ при контакте с биологическими жидкостями пациента, имеющего резистентные формы ВИЧ.

Вирусные гепатиты В и С являются более контагиозными по сравнению с ВИЧ хотя единства мнений о значении вероятности передачи гепатитов пока не выработалось. По данным литературы вероятность заражения гепатитом В для людей, не вакцинированных против данного заболевания при уколе иглой составляет i_3i%²³-²⁴>²⁵'²⁶ _При этом, в случае наличия HBsAg вероятность

составляет 1-6%, а при наличии HBeAg риск заражения значительно выше - 22-31%²⁷. Вероятность заражения при уколе иглой гепатитом С составляет 1,9% (от 0 до 7%) ' '" '" ' . Гепатиты В и С широко распространены в России, а инфицированные ВИЧ пациенты в России часто одновременно являются и носителями гепатитов В и С. По данным формы федерального государственного статистического наблюдения №61 к концу 2008 г. 38,5% всех зарегистрированных инфицированных ВИЧ имели вирусные гепатиты и 32,4% имели гепатит С. Следовательно в России в настоящее время создались условия, когда существует риск одновременного заражения медицинских работников и других контактировавших лиц ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами В и С.

В России зарегистрировано значительное количество инфицированных ВИЧ медицинских работников. В стране в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 295 от 30.10.1995 г., ежегодно проводится тестирование на AT к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ-позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ. За весь период наблюдения с 1987 по 2008 г. было обследовано на ВИЧ более 3 млн. медицинских работников и выявлено среди данной категории 537 ВИЧ-позитивных лиц. Основными причинами заражения медиков являлись незащищенные сексуальные контакты и парентеральное употребление наркотиков. За весь период наблюдения к концу 2008 г. в стране было зарегистрировано 2 доказанных случая инфицирования ВИЧ медицинских работников при исполнении служебных обязанностей - в 2000 и 2004 гг. в Оренбурге и Екатеринбурге. Оба медработника, относящихся к среднему медперсоналу, были инфицированы при проколе фаланги пальца руки полой иглой, контаминированной кровью инфицированного ВИЧ пациента. В 2008 г. поступили сведения еще о двух вероятных случаях заражения ВИЧ медработников при исполнении профессиональных обязанностей в двух регионах страны, однако расследование к началу 2009 г. еще не было завершено. Своевременная постконтактная химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции была проведена только в одном случае из 4 вышеперечисленных, следует учесть, что проводилась она в виде монотерапии зидовудином. По данным формы федерального государственного статистического наблюдения №61 к концу 2008 г. в России в 2423 случаях проводилась химиопрофилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией.

Устойчивость вируса иммунодефицита человека в окружающей среде³³:

• ВИЧ чувствителен ко всем известным дезинфектантам,

• Погибает при нагревании до 56°С в течение 30 минут,

• Для ВИЧ губительны солнечное и искусственное УФ-излучение, все виды ионизирующего
излучения,

• При высушивании плазмы при 25°С погибает через 7 суток, при 30°С погибает через 3 суток,
при 55 С - через 5 часов,

• В жидкой среде при температуре 23-27 С сохранял активность 15 дней, при 36-37 С - 11 дней,

• В замороженной крови и сыворотке сохраняется в течение многих лет,

• В замороженной сперме сохраняется несколько месяцев.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 425; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!