ГБОУ высшего профессионального образования
Казанский государственный медицинский университет министерства здравоохранения РФ
Факультет лечебный
УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по образовательной деятельности КГМУ
Профессор______________Л.М.Мухарямова
Зав.каф.________________Д.И.Абдулганиева
З а д а ч а № 65
Больной Х., 60 лет, поступил в клинику с жалобами: на боли за грудиной сжимающего характера в покое 1-2 раз в месяц, без иррадиации, купируемые нитроглицерином сублингвально через 1-2 минуты; на одышку в покое и при ходьбе; отёки на ногах, слабость; жажду, сухость во рту.
Анамнез заболевания: считает себя больной последние пять лет, когда стали беспокоить боли за грудиной сжимающего характера при ходьбе, затем и в покое, нитроглицерин снимал боль через 1-2 минуты. Два года назад перенёс инфаркт миокарда, после чего начала беспокоить одышка при ходьбе, а затем и в покое. Месяц назад появились отеки на ногах, принимал фуросемид по 20 мг/сут 2-3 раза в неделю. Две недели назад состояние стало прогрессивно ухудшаться - отеки и одышка нарастали, появились приступы удушья по ночам.
Анамнез жизни:Наследственный анамнез отягощен – отец умер от инфаркта миокарда. Вредные привычки: курит 1 пачку в день, алкоголь употребляет.
Объективно:состояние средней тяжести, положение ортопноэ. Рост 168 см, вес 89 кг. Кожные покровы цианотичные. Лимфатические узлы не увеличены. В лёгких дыхание поверхностное, в нижних отделах с обеих сторон - мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 28 в минуту в покое. При перкуссии левая граница сердца расширена на 2 см левее левой среднеключичной линии. При аускультации тоны приглушены, ритмичны, систолический шум на верхушке, акцент 2-го тона над аортой. Ps 100 в мин., АД - 130/80 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 1,5 см из под рёберной дуги, край ровный, безболезненный, селезенка не пальпируется. Отеки голеней.
|
|
|
Лабораторные и инструментальные исследования:
ОАК: Er – 3,9 ´1012/л, Нb – 13,6 г/л, Leu – 4,6 ´109/л, с – 64, л – 27, м – 4, эоз. – 1. СОЭ – 12 мм/час.
БАК: холестерин - 6,5 ммоль/л, сахар крови – 6,2 ммоль/л
ЭКГ: синусовая тахикардия, с ЧСС 100 в мин, патологический глубокий Q в II, III, AVF; в V1 – V3 грудных отведениях низкоамплитудный зубец R и зубец R V6 -V5> RV4.
В О П Р О С Ы:
1. Перечислите клинико-лабораторные синдромы заболевания.
2. Поставьте диагноз.
3. Назначьте дообследование.
4. Лечение.
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
Факультет лечебный
«УТВЕРЖДАЮ»
|
|
|
проректор по образовательной деятельности КГМУ
профессор______________Л.М.Мухарямова
зав.каф.________________Д.И.Абдулганиева
З а д а ч а № 66
Пациент Н., 58 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли за грудиной, давяще-жгучего характера, иррадиирущие в левую половину грудной клетки и межлопаточную область, продолжительностью от 30 мин до нескольких часов, возникающие после физической нагрузки, стресса и после обильной еды, ранее боли купировал использованием нитроглицерина (нитроспрея) по 1-2 дозы под язык, в последний месяц применение нитратов не приносит ощутимого облегчения состояния. Также жалобы на одышку, чувство «нехватки воздуха», возникающие при ходьбе менее 500 м и ускорении шага, подъеме по лестнице на 3 этаж, подъеме тяжестей; периодические головные боли в затылочной области, пульсирующего характера, возникающие при повышении АД до 150/90 мм рт.ст.; изжогу в течение дня, особенно в утренние часы, возникающие 4-5 раз в неделю, после определенных продуктов и при подъеме тяжестей, ничего не принимает; общую слабость.
|
|
|
Анамнез заболевания. Страдает стенокардией около 5 лет, получает терапию: лизиноприл (диротон) 5 мг/сут, аторвастатин (липримар) 20 мг вечером, аспирин 100 мг/сут на ночь, нитраты при необходимости. АД не контролирует. Назначения врача выполняет нерегулярно.
На протяжении последнего месяца отмечает учащение приступов загрудинных болей и изменением их характера, боли по типу жжения в груди беспокоят с раннего утра после пробуждения, продолжаются в течение дня, не купируются использованием 1-2 дозы нитроглицерина (нитроспрея). Периодически отмечает изжогу, после еды, подъеме тяжестей (ящиков с продуктами), на что не обращал внимания.
Вызвал скорую помощь, на ЭКГ: подъем сегмента ST на 2 мм в отв. II, III, aVF (см. приложение 1). Состояние пациента оценено как ОКС и оказана догоспитальная помощь: нитроглицерин (нитроминт) 2 дозы, аспирин 375 мг, клопидогрель 300 мг и пациент был доставлен в МКДЦ.
Общий осмотр. Состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома за грудиной. Телосложение гиперстеническое. ИМТ 36 кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Шумы не выслушиваются. ЧСС - 78 в минуту. АД -130/80 мм рт.ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул, диурез - без изменений. Симптомы поколачивания – отрицательные с обеих сторон.
|
|
|
Лабораторные исследования: Hb 136 г/л, Er 4,2*1012/л, ЦП – 0,9, Lei 6,2*109/л, с-72%, л-30%, м-8%, СОЭ 4 мм/ч.
Анализ мочи: прозрачная, светло-желтая, уд.вес – 1,017 г/л, белок – отр., сахар – отр., лейкоциты – 1-2 в п/зр, эпителий – 3-4 в п/зр.
Биохимический анализ крови: Общий белок – 72 г/л, холестерин – 5,2 ммоль/л, калий – 3,8 ммоль/л, натрий – 140 ммоль/л, АлАТ 40 Ед/л, АсАТ 39 Ед/л, глюкоза 5 ммоль/л.
ЭКГ в МКДЦ (см приложение 2). Тропонины в пределах нормы. На ЭхоКГ: фракция выброса 68%, без зон гипокинезии.
В О П Р О С Ы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Определите тактику ведения больного.
Приложение 1 
Приложение 2
ГБОУ высшего профессионального образования
Казанский государственный медицинский университет министерства здравоохранения РФ
Факультет лечебный
«УТВЕРЖДАЮ»
проректор по образовательной деятельности КГМУ
профессор______________Л.М.Мухарямова
зав.каф.________________Д.И.Абдулганиева
З а д а ч а № 67
Больной 56 лет доставлен в клинику в тяжёлом состоянии, жаловался на боли в области сердца, одышку, кашель с мокротой. Из анамнеза известно, что в течение 10 лет беспокоит кашель с отделением небольшого количество светлой мокроты, многократно болел пневмонией. Последние три года стали беспокоить боли в области сердца, усилилась одышка, появились ощущения тяжести в правом подреберье и отёки на ногах.
При осмотре: выраженный цианоз, одышка в покое до 26 в 1 минуту, западание и выбухание межрёберных промежутков при дыхании. Над нижней долей правого лёгкого и верхней долей левого лёгкого определяется притупление перкуторного звука, жёсткое дыхание, сухие и влажные разнокалиберные хрипы. Границы сердца умеренно расширены в обе стороны, тоны приглушены, число сердечных сокращений 100 уд/мин, акцент 2 тона над лёгочной артерией, АД 140/80 мм рт.ст. Печень увеличена, выступает из-под рёберного края на 4-5 см. Отёки голеней и стоп.
При рентгенологическом исследовании выявлен резко выраженный двухсторонний пневмосклероз. На ЭКГ синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая правограмма, увеличение времени внутреннего отклонения до 0,04 сек в отведении V1, умеренно выраженные признаки дистрофии миокарда.
В О П Р О С Ы:
• Какой синдром преобладает в клинической картине?
• Каким заболеванием он обусловлен?
• Сформулируйте клинический диагноз.
• Ваши лечебные мероприятия.
ГБОУ высшего профессионального образования
Казанский государственный медицинский университет министерства здравоохранения РФ
Факультет лечебный
«УТВЕРЖДАЮ»
проректор по образовательной деятельности КГМУ
профессор______________Л.М.Мухарямова
зав.каф.________________Д.И.Абдулганиева
З а д а ч а № 68
Больной 44 лет поступил с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при малейшем физическом напряжении, кашель с гнойной мокротой, отёки голеней, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота. В анамнезе: 20 лет назад перенёс пневмонию, с тех пор беспокоит кашель с мокротой, преимущественно по утрам, кашель усиливается в осенне-зимний период. Периодически отмечается повышение температуры до37,5-380, принимал антибиотики, сульфаниламиды. В последние три года стала беспокоить одышка. Ухудшение состояния наступило в последние 4 месяца, когда после простуды и повышения температуры до 380, впервые появились отёки, боли и тяжесть в правом подреберье, увеличение живота.
Состояние больного тяжёлое, выраженный диффузный цианоз, цианоз губ. Конечности на ощупь тёплые. Отёки голеней, бёдер. Положение в постели горизонтальное. Грудная клетка бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Экскурсия грудной клетки ограничена. С обеих сторон выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы, рассеянные сухие хрипы на выдохе. ЧД 36 в 1 мин. Границы сердца: левая и верхняя в пределах нормы, правая смещена на 1 см вправо от правого края грудины. Эпигастральная пульсация, тоны сердца глухие, акцент 2 тона на лёгочной артерии. Пульс 112 уд/мин, ритмичен. АД 100/70 мм рт.ст. Шейные вены набухшие. Живот увеличен в объёме из-за асцита. Печень выступает из-под реберного края на 4-5 см, эластичная, болезненная при пальпации. ЭКГ: синусовая тахикардия, правограмма, признаки перегрузки правого предсердия. Смещение переходной зоны влево до V4.
В О П Р О С Ы:
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Чем обусловлена эпигастральная пульсация?
3. Как Вы определите патологию сердца у больного?
4. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза?
5. Поставьте клинический диагноз. Назначьте лечение.
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
Факультет лечебный
«УТВЕРЖДАЮ»
проректор по образовательной деятельности КГМУ
профессор______________Л.М.Мухарямова
зав.каф.________________Д.И.Абдулганиева
З а д а ч а № 69
Больная З., 21 год, инвалид с детства (ДЦП, задержка психического развития) поступила в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость, выпадение волос, снижение аппетита, бледность кожи, извращение вкуса (ест землю), неустойчивый стул.
Анамнез жизни: С 4-х месячного возраста девочку отправили к бабушке в деревню, где она вскармливалась козьим молоком, соками, овощами с собственного огорода. Мясо практически не получала, так как отказывалась от еды, если в ее состав входило мясо (со слов бабушки). Часто ела землю. Врачами за это время не наблюдалась, ничем не болела, профилактические прививки не сделаны. При поступлении в стационар состояние расценено как тяжелое. Больная вялая, почти безразлична к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Кожа и видимые слизистые очень бледные с желтоватым оттенком. Ушные раковины на просвет желтовато-зеленой окраски. В углах рта «заеды». В легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. Тоны сердца ритмичные, приглушены, на верхушке и над областью крупных сосудов выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации. Печень +3см ниже реберного края. Селезенка пальпируется у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза в день. Зрение и слух не нарушены. Склеры светлые. Менингеальной, общемозговой и очаговой симптоматики не отмечается.
Общий анализ крови: Hb – 60 г/л. Эр – 2,61012/л, Ретик. – 3,9%, ЦП – 0,63, Лейк – 7,2109/л, П –2%, С – 70%, Э – 4%, Л – 16%, М – 10%, СОЭ – 18 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, мочевина – 3,2 ммоль/л, билирубин общий – 20,0 мкмоль/л, сывороточное железо – 4,1 мкмоль/л (норма 10,6-33,6 мкмоль/л), железосвязывающая способность сыворотки – 103 мкмоль/л (норма 40,6-62,5), свободный гемоглобин не определяется.
Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.
Задание:
1. Какие дополнительные методы исследования необходимо прове-сти для уточнения диагноза, какие изменения Вы ожидаете полу-чить?
2. Сформулируйте заключительный диагноз.
3. Составьте план лечения больной?
4. Показано ли переливание крови и/или ее отдельных компонентов при данном заболевании?
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
Факультет лечебный
«УТВЕРЖДАЮ»
проректор по образовательной деятельности КГМУ
профессор______________Л.М.Мухарямова
зав.каф.________________Д.И.Абдулганиева
З а д а ч а № 70
Женщина Д., 40 лет, беременность 24 недели, поступила в клинику с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры, боли в ногах, носовое кровотечение.
Из анамнеза известно, что в течение последних 3 месяцев больная начала быстро уставать, снизился аппетит. Настоящее ухудшение отмечено 7 дней назад, когда повысилась температура до 39,30С, увеличились подчелюстные лимфатические узлы.
При поступлении - состояние тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до 1,5 см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +4,0 см, селезенка +3,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, болезненность при поколачивании по грудине.
Общий анализ крови: Hb – 86 г/л. Эр – 3,21012/л, Тромб - единичные, Лейк – 208109/л, Бласты – 76%, П –1%, С – 4%, Л – 19%, СОЭ – 64 мм/ч.
Миелограмма: костный мозг гиперплазирован, бласты – 96%, нейтрофильный росток – 3%, эритроидный росток – 1%, мегакариоциты – не найдены.
Цитохимическое исследование костного мозга: ШИК-реакция гранулярная в 95% бластов, реакция на миелопероксидазу и судан отрицательная.
Иммунологическое исследование костного мозга: выявлены маркеры зрелой Т-клетки.
Исследование ликвора: цитоз – 200/3, белок – 960 ммоль/л, реак-ция Панди +++, бласты – 100%.
В О П Р О С Ы:
1. Поставьте диагноз согласно принятой классификации и обоснуйте его.
2. Какие методы исследования необходимо дополнительно провести?
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 1170; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!