Критерії діагностики аерофагії у дітей.
Діагноз встановлюють за наявності, принаймні, двох ознак зазначених нижче, які спостерігаються хоча б 1 раз на тиждень протягом двох місяців:
1. Об'єктивно підтверджене лікарем заковтування повітря.
2. Здуття живота через скупчення повітря в кишечнику.
3. Повторювана відрижка й/або підвищене виділення газів з кишечника.
Підвищене заковтування повітря може бути обумовлено неспокоєм дитини (гіпервентиляційний синдром) і може спровокувати напад астми. Іноді при аерофагії відмічаються симптоми ураження серцево-судинної системи (біль у ділянці серця, перебої, серцебиття, задишка, відчуття нестачі повітря), що потребує кардіологічного обстеження. Зважаючи на вздуття черева, аерофагію інколи приймають за розлади моторики (хронічна кишкова псевдообструкція) або синдром мальабсорбції. Дихальні водневі тести, D-ксилозний тест можуть бути використані для виключення синдрому мальабсорбції та синдрому надлишкового бактеріального росту у кишечнику. В плані обстеження застосовують ультразвукове дослідження. В окремих випадках використовують рентгенологічну діагностику та фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС).
Основні принципи лікування.
Терапевтичні заходи передбачають роз`яснення проблеми батькам та дитині; виключення стресових факторів; психотерапію. Досить корисними може виявитися відмова від льодяників, жувальної гумки і газованих напоїв, повільний прийом їжі маленькими порціями. Частина дітей потребує психіатричної допомоги та седативної терапії.
|
|
|
Фармакотерапія. При неефективності психо- та дієтотерапії: анксіолітики (транквілізатори); антиеметіки з легким нейролептичним ефектом (етаперазін, тіетилперазін); протисудомні препарати, зокрема, клоназепам.
Синдром циклічної блювоти (CVS).
Цезахворювання переважно дитячого віку, яке проявляється стереотипними повторними епізодами блювоти, що тривають від декількох годин до декількох днів, які змінюються періодами повного благополуччя.
Провокують напади: емоційне напруження, інфекційні чинники, фізичні перенавантаження. В родинному анамнезі відмічаються: мігрень, синдром подразненого кишечника, закачування. Напади можуть виникати регулярно або спорадично (від 1 до70 на рік), зазвичай, вночі або вранці. Спостерігається стереотипність нападів.
У чверті пацієнтів відмічається продромальний період, в якому діти відчувають наближення блювоти. Під час нападу інтенсивність блювоти найбільша у перші години. Практично у всіх хворих виявляються ознаки вегетативних порушень: летаргія (патологічний стан, що характеризується ослабленням усіх проявів життя), загальмованість, сонливість, блідість шкірних покривів, слинотеча, тахікардія, головний біль, гіпертензія, фотофобія, фонофобія , запаморочення, лихоманка, абдомінальний біль, діарея.
|
|
|
Середня тривалість нападу складає 24-48 годин (мінімально 2 години), але може тривати протягом 10 днів і більше. Напади можуть закінчуватись спонтанно, без лікування. Симптоми дегідратації потребують призначення інфузійної терапії. У періоді видужання відмічається підвищення активності дитини, відновлення апетиту, нормалізація кольору шкіряних покривів, повертаються позитивні емоції, поступово відновлюється водно-сольовий баланс.
Використовують наступні діагностичні критерії СЦБ:
1) два або більше епізодів інтенсивної нудоти й стійкої блювоти або тривалої блювоти протягом декількох годин чи днів;
2) повернення до звичайного стану здоров'я, який триває декілька тижнів або місяців.
Важливо пам’ятати, що діагноз синдрому циклічної блювоти може бути встановлений тільки за умови виключення іншої патології, що супроводжується блювотою. Неврологічного обстеження потребує виключення гліоми стовбуру мозку. Для виключення неманіфестної інфекції верхніх дихальних шляхів, асоційованої з вестібулітом, необхідно, крім загально-клінічних аналізів та визначення гострофазових показників, призначити консультацію отоларинголога. Симптоми, подібні до СЦБ, можуть спостерігатись при обструктивних уропатіях; це потребує лабораторного обстеження сечі, біохімічного визначення функціональної спроможності нирок, інструментальних методів обстеження сечової системи. Для виключення метаболічних та ендокринних порушень, що супроводжуються блювотою (феохромоцитома, надниркова недостатність, цукровий діабет, дефіцит орнітин-транскарбамілази або середньоланцюгової ацил-КоА-дегідрогенази, пропіонова ацидемія, порфірія), необхідно досліджувати рівень електролітів, pH, глюкози, молочної кислоти, аміаку, амінокислот, гормонів (адренокортикотропного та антидіуретичного), а також кетонові тіла, органічні кислоти тощо. Для виключення гастроінтестинальних причин блювоти (вади розвитку травного тракту, виразкова хвороба з пілоричною обструкцією, гастродуоденіт, рецидивуючий панкреатит, інтермітуюча непрохідність тонкого кишечника, хронічна кишкова псевдообструкція) необхідно провести повне обстеження: загально-клінічні аналізи; біохімічні аналізи крові з визначенням білків та їх фракцій, гострофазових показників, печінкових проб, рівня електролітів; копрограма; еластаза калу; ендоскопічні обстеження стравоходу, шлунка, кишечника з дослідженням біоптату слизової оболонки та аспірату шлункового або кишкового вмісту; ультразвукове обстеження; рентгенологічне дослідження; сцинтіграфія; рН-метрія; електрогастрографія; дихальні тести на визначення хелікобактеріозу, надмірного бактеріального росту в тонкому кишечнику, зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози, синдрому мальабсорбції тощо; імунологічні обстеження.
|
|
|
|
|
|
В лікуванні важливим є індивідуальний підхід до хворого з виключенням стресових факторів (емоційних, фізичних, харчових). Пацієнтам з частими та тривалими нападами пропонують щоденне приймання амітриптиліну, пизотифену, фенобарбіталу або пропранололу. В періоді продрому, до початку нудоти, ефективним може бути сон або пероральне застосування ондасетрона або бензодіазепінів; для пригнічення блювотного рефлексу та седації використовують лоразепам. Під час нападу симптоми можуть бути перервані внутрішньовенним введенням лоразепаму або іншого бензодіазепінового препарату тривалої дії у дозі, яка викликає заспокійливий сон. За показаннями вводяться глюкозо-сольові розчини та антагоністи Н2-гістамінорецепторів. Якщо лоразепам неефективний, призначають тривалі інфузії пропофола або періодичні внутрішньовенні введення хлорпромазину ( по 0,5-1,0 мг/кг) і дифенілгідраміну(по 0,5-1,0 мг/кг).
Ускладненням нападів може бути дефіцит рідини та електролітів, пролабуюча гастропатія, пептичний езофагіт, гіпертензія тощо.
Функціональна диспепсія – це постійний або рецидивуючий біль або дискомфорт (відчуття розпирання, швидкого насичення, переповнення шлунка, печії в епігастрії, нудоти) у верхній частині живота, не пов'язаний з дефекацією, при відсутності запальних, анатомічних, метаболічних або неопластичних змін.
При функціональній диспепсії хворі мають досить багато різноманітних скарг таких як:
- біль, яка локалізується в епігастральній ділянці;
- переповнення (неприємне відчуття затримки їжі в шлунку);
- швидке насичення (відчуття, що шлунок переповнюється одразу після прийому їжі незалежно від її об”єму);
- відчуття тяжкості після їжі;
- нудота (відчуття наближення блювоти) та блювота;
- непереносимість жирної їжі;
У хворих часто виявляють високий рівень тривожності, невротичні та іпохондричні реації. Для таких хворих характерні загальні вегетативні симптоми: посилення пітливості, порушення сну, швидка втомлюваність, зниження працездатності. Відсутність зв’язку симптомів з дефекацією або зміною частоти й характеру випорожнень.
Симптоми ФД можуть з`являтися після перенесеної вірусної інфекції, психологічних навантажень. У дітей з ФД виявляли порушення міоелектричної активності шлунка, затримку евакуації шлункового вмісту, зміни антро-дуоденальної моторики, зменшення розтягування шлунка після приймання їжі, прискорену евакуацію шлункового вмісту в поєднанні з затримкою кишкового транзиту.
Критерії діагностики. Якщо постійний або рецидивуючий біль (дискомфорт) у верхній частині черева, який не зменшується після дефекації та не пов'язаний зі зміною частоти і характеру випорожнень, спостерігається принаймні 1 раз на тиждень протягом 2 місяців, і при цьому відсутні ознаки запального, метаболічного або неопластичного процесу, а також анатомічні зміни, які змогли б пояснити виявлені симптоми ФД, діагноз функціональної диспепсії є коректним.
При цьому, відчуття печії в епігастрії слід відрізняти від жоги, яка супроводжується відчуттям печії за грудиною. Якщо переважають (або виникає частіше, ніж 1 раз на тиждень) жога та відрижка кислим, треба виключити рефлюкс-езофагіт. Експерти скасували необхідність обов'язкового застосування ФЕГДС для встановлення діагнозу функціональної диспепсії, зважаючи на те, що у дітей ймовірність виявлення змін слизової оболонки шлунка, відповідальних за диспепсичні ознаки, набагато нижча, ніж у дорослих. ФЕГДС обов`язкова при наявності дисфагії, а також, якщо симптоми диспепсії зберігаються під час або по закінченні терапії антисекреторними препаратами та при необхідності підтвердження Helicobacter pylori-асоційованих захворювань. Заслуговує уваги той факт, що помірні запальні зміни слизової оболонки, з`ясовані при біопсії, не виключають діагноз ФД, тому що ФГІР можуть з`являтись після гострого запального захворювання. Ознаки, які потребують диференціальної діагностики ФД з іншими захворюваннями: постійний біль у правому верхньому або правому нижньому квадранті черева; біль, який змушує дитину просинатися вночі; дисфагія; артрит; персистуюча блювота; периректальні захворювання; кров у випорожненнях або блювотних масах; нез`ясована втрата маси тіла; нічна діарея; затримка зросту; наявність у родинному анамнезі запальних захворювань кишечника, целіакії, виразкової хвороби; затримка статевого розвитку; нез`ясована лихоманка.
Основні принципи лікування. Лікування ФД передбачає психологічну корекцію, організацію режиму, дотримання принципів раціонального харчування, обмеження стресових ситуацій та упорядкування фізичних навантажень. В дієті пропонується виключення харчових продуктів, які можуть викликати або підсилювати ознаки функціональної диспепсії (кофеїн, екстрактивні речовини, копчені та гострі продукти, пряні, смажені та жирні страви, консерванти та барвники, газовані напої). Рекомендована відмова від застосування нестероїдних протизапальних засобів. У частини дітей використовують седативні засоби, які містять стандартизовані рослинні екстракти валеріани, м'яти перцевої і меліси. Дітям з переважанням больового синдрому рекомендується призначати антисекреторні препарати (блокатори H2-гістамінових рецепторів або інгібітори протонної помпи), тоді як при наявності ознак дискомфорту варто призначати прокінетики. Однак, Комітет експертів визнає, що ефективність використання всіх цих терапевтичних методів не була підтверджена рандомізованими контрольованими дослідженнями.
Абдомінальна мігрень (АМ) частіше зустрічається у дівчат 10-12 років; має єдині патофізіологічні механізми з синдромом циклічної блювоти та головною мігренню. Діагностується АМ, якщо протягом року у дитини відмічаються не менше двох разів: 1)напади інтенсивного гострого периумбілікального болю, що триває не менше години; 2) періоди нормального самопочуття протягом тижнів або місяців; 3) порушення нормальної життєдіяльності під час нападу; 4) поєднання болю хоча б з двома з наступних ознак: анорексія, нудота, блювота, головний біль, світлобоязнь, блідість; 5) відсутність ознак запальних, анатомічних, метаболічних або непластичних змін, які б пояснювали наявні симптоми. Додатковим критерієм може бути наявність мігрені у родичів, морська хвороба в анамнезі. У дітей з АМ зустрічаються аномальні відповіді на візуальні та звукові стимули, відхилення в роботі гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи. Пароксизмальний характер симптомів та відсутність типового абдомінального болю між нападами вказує на низьку вірогідність хронічних запальних захворювань. В плані диференціальної діагностики слід виключити обструктивні уропатії, захворювання біліарного тракту, панкреатит, обструктивні процеси травного каналу, метаболічні розлади (порфірію), родинну середземноморську лихоманку. Діагноз АМ підтверджує ефект від терапевтичних заходів, що призначаються при головній мігрені. Лікування передбачає виключення провокуючих факторів: кофеїн-, нітрит-, аміновміщуючі харчові продукти; стресові фактори; тривале голодування; порушення режиму сну; миготливе або яскраве світло; мандрівки. Часті напади АМ потребують профілактичного призначення пізотифену (обмежені дані стосовно ефективності), пропанололу, ципрогептадину або суматриптану.
Функціональний абдомінальний біль (ФАБ) – епізодичний або безперервний абдомінальний біль, який спостерігається принаймні 1 раз на тиждень протягом 2 місяців і більше, за відсутності симптомів інших ФГІР та ознак запальних і неопластичних процесів, метаболічних і анатомічних порушень.
Розповсюдженість ФАБ у 4-18-річних пацієнтів, що звертаються у гастроентерологічні клініки досягає 7,5 %.
Діагностують ФАБ, коли у дитини відмічається епізодичний або безперервний абдомінальний біль (принаймні 1 раз на тиждень протягом хоча б 2 місяців); недостатні критерії для іншого ФГІР; відсутні ознаки запальних і неопластичних процесів, метаболічних та анатомічних порушень.
Синдром функціонального абдомінального болю (СФАБ) - епізодичний або безперервний абдомінальний біль, який спостерігається принаймні 1 раз на тиждень протягом 2 місяців і більше, триває 25 % часу, супроводжується незначним обмеженням активності дитини та/ або деякими соматичними симптомами (головний біль, болі в кінцівках, порушення сну). Слід зауважити, що ознаки тривожності, депресії у дітей з СФАБ подібні до тих, які спостерігаються у пацієнтів з синдромом подразненого кишечника та функціональної диспепсії. На відміну від дітей з СПК, вісцеральна гіперчутливість прямої кишки не виявлялась у пацієнтів з СФАБ. Але це не виключає можливості наявності вісцеральної гіперчутливості більш проксимальних відділів травного каналу. В план обстеження дітей з СФАБ, окрім загально-клінічних аналізів, включають: біохімічні дослідження (білки, їх фракції, С-реактивний протеїн, печінкові та ниркові проби); бактеріологічне обстеження калу та сечі; виявлення гельмінтозів; водневі дихальні тести для виключення мальабсорбції.
Важливо дослідити психосоціальні фактори, які сприяють виникненню болю. Батькам та дитині необхідно пояснити механізм утворення болю, яким чином взаємодіють мозок та кишечник і яку роль при цьому відіграють психосоціальні фактори. Деяким дітям, крім корекції поведінки, призначають антидепресанти, циталопрам.
Гастроезофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) -це хронiчне захворювання, обумовлене закидом шлункового і/або кишкового вмiсту в стравохiд, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагiту або протiкає без нього, та супроводжується розвитком характерних симптомiв.
Основні патологічні фактори розвитку ГЕРХ:
• Порушення функції нижнього стравоходного сфінктера.
•Зниження активності та подовження стравохідного кліренсу.
•Зниження резистентності слизової оболонки до ацидопептичного ураження.
•Збільшення агресивності шлункового вмісту.
• Дуоденогастральний рефлюкс.
Клiнiчнi прояви ГЕРХ пiдроздiляються на стравохiднi та позастравохiднi.
До стравохiдних симптомiв вiдносять:
- печiю (найголовніший симптом),
- регургiтацiю,
- дисфагiю,
- вiдрижку,
- «симптом мокрої подушки».
Позаезофагеальні симптоми ГЕРХ:
• отоларингологічні,
• бронхолегеневі,
• кардіальні,
• стоматологічні.
У всіх дітей спостерігаються астено-вегетативні порушення.
Критерії діагностики.
- клiнiчний аналiз кровi,
- аналiз калу на приховану кров,
- добове рН-моніторування стравоходу («золотий стандарт»),
- ендоскопічне дослідження стравоходу:
В залежності від розповсюдженості і важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту (по G.Tytgat в модифікації В.Ф. Привороцького):
1. Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Підйом Z-лінії до 1см, короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1-2см., зниження тонусу нижнього стравохідного отвору.
2. Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см. з частковою фіксацією в стравоході.
3. Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії, з ознаками кровотечі і без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією.
4. Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.
Загальновизнані ендоскопічні маркери стравоходу Барретта:
1. ”Островки” чужорідного циліндричного епітелію.
2. Так звані високі щілинні ерозії.
3. Різноманітні папіломи, розташовані на відстані понад 2см від Z-лінії.
4. ”Язички” вогнища як продовження слизової оболонки шлунка у нижню третину стравоходу.
5. Циркулярна манжетка із зміщенням Z-лінії.
Iншi дослiдження проводять за показаннями:
- рентгенівське дослідження із барієм,
- стравохідна манометрія,
- сцинтиграфія стравоходу з радіоактивним технецієм,
- біліметрія (виявлення жовчних кислоти із зскрібка з язика - при патологічному дуоденогастроезофагеальному рефлюксі.
Лікування ГЕРХ включає:
- рекомендації хворому змінити стиль життя (уникнення горизонтального положення під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см); обмеження прийому ліків, які знижують тонус НСО: інгібітори кальцієвих каналів, бета-блокатори, теофілін, простагландіни, транквілізатори та ін.; зниження маси тіла; виключення підняття ваги більше 5 кг; обмеження робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів; відмова від носіння корсетів, тугих пасків, що збільшують внутрішньочеревний тиск).
- корекція харчування пацієнта (рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями; виключення переїдання; прийом їжі не менш ніж за 3 години до сну, після їди бажано не лежати протягом щонайменше 1,5 години; відмова від «під’їдання» вночі, горизонтального положення одразу після їжі; уникнення поспішного вживання їжі; обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо та риба); уникання продуктів, що подразнюють слизову оболонку стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви); обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (газовані напої, бобові, пиво); бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера).
- лікування прокінетиками, які нормалізують моторику стравоходу і шлунка,
- призначення антисекреторних препаратів і антацидів,
- використання цитопротекторів для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу і шлунка.
Патогенетична медикаментозна терапія проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ:
1. ГЕРХ без езофагіту та ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом І ступеня тяжкості: антациди та препарати альгінової кислоти; прокінетики 2-3 тижня. Доцільно повторити цей курс лікування через 1 місяць.
2. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 2 ступеня тяжкості: блокатори Н2-гістамінорецепторів або інгібітори протонної помпи переважно у дітей старше 12 років сумісно із прокінетиками на 3-4 тижня.
3. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 3-4 ступеня тяжкості: прокінетики, інгібітори протонної та цитопротектори протягом 4 тижнів.
Наступний компонент комплексної програми лікування – використання фізіотерапевтичних методик. У стадії ремісії - немедикаментозні методи лікування: фітотерапія, рефлексотерапія, гомеопатія, бальнеотерапія.
У разі неефективності консервативної терапії показаннями до хірургічного лікування є:
- ускладнений перебіг ГЕРХ (3-4 ступень езофагіту),
- кила стравохідного отвору діафрагми,
- виражені позастравохідні прояви.
Вимоги до результатів лікування: відсутність симптоматики, ендоскопічних ознак активності запалення (повна ремісія); припинення болю і диспептичних розладів, зменшення ендоскопічних ознак активності процессу (неповна ремісія).
Диспансерний нагляд. Мінімальний строк – 3 роки. Через 3 роки стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку.
Дуодено-гастральний рефлюкс (ДГР) - закид вмісту 12-ти палої кишки у шлунок. Ця патологія може бути обумовленою дисфункцією воротаря, хронічним дуоденітом та підвищеним тиском в 12-ти палій кишці. ДГР веде до ураження слизової оболонки шлунка, зокрема антрального відділу, жовчними кислотами, їх солями, панкреатичними ферментами, лізолецитином і іншими компонентами дуоденального вмісту. Можливе виникнення антрального гастриту або виразки, що визначає клінічні симптоми:
- Наліт на язиці (жовтий);
- Болі в області живота. Причини виникнення болю: активність жовчовивідних шляхів і кишечника, що призводить до спазму;
- Печія (дискомфорт, печіння за грудиною). У декого це може бути виражено почуттям тепла, тиску, розпирання в області шлунка і живота. Печія виникає при будь-якій кислотності шлунка, але найчастіше при підвищеній кислотності;
- Відрижка (попадання в рот їжі зі шлунка). Буває довільна відрижка і мимовільна. Супроводжується відрижка виходом звуку і виходом повітря (з рота).
У дитини, що хворіє тривалий час дуодено-гастральним рефлюксом, може з'явитися дуже важке ускладнення. Це - хіміко-токсичний гастрит, рефлюкс-гастрит, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, виразка шлунка.
Виявити це захворювання можна шляхом комплексного обстеження:
- УЗД органів черевної порожнини;
- ФЕГДС;
- добова рН-метрія (дослідження кислотності) нижньої третини стравоходу, кардіального відділу і тіла шлунка;
- електрогастроентерографія;
Особливо важливо дослідження рівня кислотності, так як цей метод дозволяє найбільш достовірно встановити наявність або відсутність дуоденогастрального рефлюксу та ступінь його вираженості.
При необхідності проводять рентгенологічне та радіоізотопне дослідження, а також визначення вмісту дуоденального соків.
Лікування ГДР. Рекомендації щодо стилю життя та дієти (див. ГЕРХ). Лікування ДГР спрямоване на нормалізацію моторики і зв'язування жовчних кислот. Так як жовчні кислоти та лізолецитин надають шкідливу дію тільки в присутності кислоти, то, за наявності тих чи інших клінічних проявів, можуть бути призначені інгібітори протонного насоса. Для зменшення закиду в шлунок вмісту ДПК призначають блокатори дофамінових D2-рецепторів (домперидон та ін.) та інші прокінетики. Для зменшення шкідливої дії жовчних кислот на слизову оболонку шлунка застосовують препарати урсодезоксіхолевої кислоти.
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 366; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!