Измерение ограничения скорости воздушного потока (спирометрия)
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ, следует проводить спирометрию. Это необходимо для подтверждения диагноза ХОБЛ и исключения других заболеваний со сходными симптомами (таб. 4).
Несмотря на то, что спирометрия не отражает полностью влияние ХОБЛ на здоровье пациента, она остается «золотым стандартом» для диагностики заболевания и мониторирования ее прогрессирования. Она лучше всего стандартизирована, хорошо воспроизводима и является наиболее объективным методом оценки ограничения скорости воздушного потока среди методов, имеющихся на сегодняшний день. Высокое качество спирометрических измерений вполне достижимо, поэтому все медицинские работники, занимающиеся ведением больных ХОБЛ, должны иметь возможность проведения спирометрии.
При спирометрии необходимо определять максимальный объем, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких [ФЖЕЛ]), и объем воздуха, выдыхаемый в течение 1-й секунды при форсированном выдохе (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, [ОФВ1]), а также должно подсчитываться отношение этих двух показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ). Оценка спирометрических показателей должна проводиться по отношению к должным величинам в зависимости от возраста, роста, пола и расы (для использования соответствующих должных величин).
Если после приема бронхолитика ОФВ1 <80% от должного значения и одновременно ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70, это свидетельствует о наличии не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потока.
|
|
|
На рис. 5показана нормальная спирограмма и спирограмма, типичная для легкой и среднетяжелой ХОБЛ. Обычно у больных ХОБЛ наблюдается снижение как ОФВ1, так и ФЖЕЛ. Степень спирометрических нарушений обычно коррелирует с тяжестью заболевания (см. табл.4).
Рис. 5. Нормальная спирограмма и спирограмма, типичная для пациента с легкой и среднетяжелой ХОБЛ
Постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока.. Чтобы минимизировать вариабельность результатов, спирометрию следует проводить после ингаляции адекватной дозы короткодействующего бронхолитика (например, 400 мкг сальбутамола). Чтобы избежать гипердиагностики ХОБЛ у пожилых лиц, спирометрические показатели по возможности следует сравнивать с нормативными значениями для соответствующей возрастной группы.
Использование фиксированной величины отношения ОФВ1/ФЖЕЛ особенно проблематично у пожилых лиц, так как этот показатель снижается с возрастом, что может привести к отнесению здоровых пожилых лиц к больным ХОБЛ. Для того, чтобы избежать гипердиагностики в этой популяции, необходимо оценивать функцию легких на основе постбронходилатационных величин.
|
|
|
ПСВ иногда используется для определения ограничения скорости воздушного потока.
Данные о роли спирометрического скрининга в общей популяции или в популяции, относящейся к группе риска развития ХОБЛ, противоречивы. Ухудшение как ОФВ1 так и ФЖЕЛ коррелирует с общей смертностью вне зависимости от курения табака, а нарушенная функция легких выявляет подгруппу курильщиков с повышенным риском развития рака легких.
На этом основано мнение, что спирометрия должна повсеместно рассматриваться как инструмент оценки общего здоровья.
Оценка степени тяжести ХОБЛ
Оценка степени тяжести ХОБЛ основывается на интенсивности симптомов, выраженности спирометрических расстройств (см. табл. 4)и наличии осложнений, таких, как дыхательная недостаточность, правожелудочковая недостаточность, потеря веса и артериальная гипоксемия.
Большинство людей с ранней стадией ХОБЛ, выявленных при широкомасштабных исследованиях, имели по крайней мере один из респираторных симптомов, таких как кашель, выделение мокроты, хрипы или одышка. Эти симптомы могут присутствовать одновременно с относительно незначительными спирометрическими изменениями или без них.
|
|
|
При оценке врачом симптомов у пациентов с ХОБЛ главными показателями, определяющими общее состояние здоровья, являются не столько степень ограничения скорости воздушного потока, сколько тяжесть клинических проявлений болезни.
Тяжесть одышки является важным показателем и может быть оценена по шкале MRC (табл. 5.)
Таблица 5. Модифицированный вопросник MRC для оценки степени тяжести отдышки.
| Пожалуйста, пометьте квадратик, который применим к Вам (только один квадратик) Я чувствую отдышку только при сильной физической нагрузке Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму Из-за отдышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м. или после нескольких минут ходьбы по ровной местности У меня слишком сильная отдышка, чтоб выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь |
Объективно измеренное ухудшение переносимости физической нагрузки по результатам лабораторной эргометрии является очень информативным показателем ухудшения состояния здоровья и прогностическим признаком.
|
|
|
Установлено, что определяемое по данным плетизмографии отношение инспираторной емкости к общей емкости легких также может использоваться для прогноза. Аналогично, потеря веса и уменьшение парциального давления кислорода в артериальной крови позволяют выявить пациентов группы риска повышенной смертности.
Дополнительные исследования
Для больных со стадией II (среднетяжелая ХОБЛ) и выше могут использоваться следующие дополнительные исследования.
Бронходилатационный тест на обратимость обструкции. У пациентов с клинически подтвержденным диагнозом ХОБЛ и спирометрическими нарушениями ни тест на обратимость с бронхолитиком, ни тест на обратимость с ГКС не позволяют прогнозировать прогрессирование заболевания, не зависимо от того устанавливается ли оно по снижению ОФВ1, по ухудшению состояния здоровья или по частоте обострений.
Небольшие изменения ОФВ1 (например, менее 400 мл) после ингаляции бронхолитика не позволяют надежно предсказать ответ пациента на терапию. Небольшие ежедневные колебания исходного диаметра бронхов могут приводить к различной оценке обратимости обструкции в зависимости от дня проведения теста, причем, чем ниже пребронходилатационный ОФВ1, тем больше вероятность того, что пациент будет отнесен в категорию «обратимая обструкция», даже если используется критерий прироста ОФВ1 >200 мл.
В некоторых случаях (например, у пациентов с такими особенностями в анамнезе, как БА в детстве и регулярные ночные пробуждения с кашлем и свистящими хрипами) может понадобиться выполнить тест на обратимость с бронхолитиком и/или с ГКС.
Рентгенологическое исследование грудной клетки.Рентгенограмма грудной клетки с патологическими изменениями редко является диагностически важной для ХОБЛ, если нет явных буллезных изменений, однако помогает в исключении альтернативного диагноза и выявлении серьезных сопутствующих заболеваний, например сердечной недостаточности. Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ, включают признаки гиперинфляции (уплощенная диафрагма в боковой проекции, увеличение ретростернального пространства), повышенную прозрачность легких, быстрое исчезновение сосудистого рисунка.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки в повседневной практике не является обязательной. Однако, если имеются сомнения в диагнозе ХОБЛ, КТ высокого разрешения (КТВР) может помочь провести дифференциальный диагноз.
Кроме того, при рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве, таком как операция уменьшения объема легкого, проведение КТ грудной клетки необходимо, поскольку распределение эмфиземы является одним из важнейших факторов, определяющих показания к операции.
Исследование газов артериальной крови. При тяжелых формах ХОБЛ исследование газов артериальной крови (в то время как пациент дышит воздухом) является важной процедурой. В стабильном состоянии этот тест должен проводиться, если ОФВ1, <50% от должного или имеются клинические признаки дыхательной недостаточности либо недостаточности правых отделов сердца.
Для того чтобы гарантировать точность результатов исследования, следует учесть несколько важных обстоятельств. Необходимо принимать во внимание концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе Fi02 (на уровне моря нормальное значение Fi02 21%), что особенно важно, когда пациент использует небулайзер, в котором распыление происходит с помощью кислорода. Изменения парциального давления кислорода в артериальной крови происходят не сразу, особенно при тяжелой ХОБЛ. Так, после изменения Fi02 должно пройти 20-30 мин, прежде чем будет проводиться повторное измерение парциального давления кислорода в артериальной крови, например, при контроле кислородотерапии в домашних условиях.
Определение дефицита α1-антитрипсина. У больных европеоидной расы, которым поставлен диагноз ХОБЛ в молодом возрасте (<45 лет), или у пациентов с явным семейным анамнезом этого заболевания имеет смысл оценить возможный сопутствующий дефицит α1-антитрипсина. За этим может следовать приглашение членов семьи к скринингу или соответствующему консультированию. Если сывороточная концентрация а1-антитрипсина составляет менее 15-20% от нормального уровня, то высока вероятность, что больной страдает гомозиготным типом дефицита α1-антитрипсина.
Дифференциальная диагностика
У некоторых больных с хроническим течением БА отличить заболевание от ХОБЛ не представляется возможным, если использовать современные представления о болезни и имеющуюся технологию физиологического тестирования. Это заставляет предположить, что БА и ХОБЛ присутствуют у этих больных одновременно. В таких случаях проводимое лечение обычно соответствует противоастматической терапии. Другие возможные заболевания отличить от ХОБЛ легче (табл. 6).
Таблица 6. Дифференциальная диагностика ХОБЛ
| Диагноз | Предположительные признаки | ||
| ХОБЛ | Начинается в среднем возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение табака. Одышка во время физической нагрузки. В основном необратимая бронхиальная обструкция. | ||
| Бронхиальная астма | Начинается в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром. Имеются также аллергия, риниты и/или экзема. Семейная БА в анамнезе. В основном обратимая бронхиальная обструкция. | ||
| Застойная сердечная недостаточность | Отчетливые влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение сердца, застой в легких. Функциональные легочные тесты показывают объемную рестрикцию, а не обструкцию бронхов. | ||
| Бронхоэктазия | Обильное выделение гнойной мокроты. Обычно сочетается с бактериальной инфекцией. Грубые хрипы при аускультации. Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки. | ||
| Туберкулез | Начинается в любом возрасте. Рентгенография грудной клетки демонстрирует легочный инфильтрат. Микробиологическое подтверждение. Высокая местная распространенность туберкулеза. | ||
| Облитерирующий бронхиолит | Начало в молодом возрасте, у некурящих. В анамнезе может быть ревматоидный артрит или воздействие вредных газов. КТ на выдохе демонстрирует области с пониженной плотностью легочной ткани | ||
| Диффузный панбронхиолит | Большинство пациентов некурящие мужчины. Почти все больны хроническим синуситом. Рентгенография грудной клетки или КТ высокого разрешения демонстрирует диффузные малые центрлобулярные узловые затемнения и гиперинфляцию. | ||
| Примечание. Эти признаки обычно характерны для соответствующих заболеваний, но не обязательно присутствуют при любом клиническом случае. Например, у человека, никогда не курившего, может развиться ХОБЛ (особенно в развивающихся странах, где другие факторы риска могут иметь более важное значение, чем курение сигарет); БА может развиться у взрослых и даже пожилых пациентов.
 Мы поможем в написании ваших работ! | |||