Дисбаланс в системе протеиназы-антипротеиназы
Убедительно показано, что в легких больных ХОБЛ нарушено равновесие между протеиназами , расщепляющими компоненты соединительной ткани, и антипротеиназами, защищающими от действия протеиназ. При ХОБЛ повышается уровень нескольких видов протеиназ, образующихся в воспалительных и эпителиальных клетках. Опосредованное протеиназами разрушение эластина, главного компонента соединительной ткани паренхимы легких, является важной характерной особенностью эмфиземы и, вероятно, является необратимым.
Особенности воспаления при ХОБЛ и БА
Несмотря на то, что и для ХОБЛ, и для БА характерно хроническое воспаление респираторного тракта, в развитии воспаления в этих двух случаях участвуют разные воспалительные клетки и медиаторы, что, в свою очередь, обусловливает различия в физиологических эффектах, симптомах и ответе на терапию (рис. 4).
Рис. 4. Каскад воспаления при ХОБЛ и БА
Однако при тяжелой БА и ХОБЛ воспаление в легких имеет много схожих черт. У некоторых пациентов с ХОБЛ имеются признаки БА и возможен смешанный характер воспаления с повышением уровня эозинофилов. И, наконец, у курящих больных с БА развиваются патоморфологические изменения, типичные для ХОБЛ.
Ограничение скорости воздушного потока и воздушные ловушки
Выраженность воспаления, фиброза и экссудации в просвет мелких бронхов коррелирует со степенью снижения ОФВ1 и отношением ОФВ1/ФЖЕЛ ( индекс Генслера), а также, вероятно, с характерным для ХОБЛ ускоренным уменьшением ОФВ1. Такая обструкция периферических дыхательных путей интенсивнее препятствует выходу воздуха из легких в фазу выдоха (так называемые воздушные ловушки), и в результате развивается гиперинфляция.
|
|
|
Хотя эмфизема в большей степени связана с нарушениями газообмена, чем со снижением ОФВ1, она также способствует образованию воздушных ловушек при выдохе, особенно при разрушении контактов альвеолярных стенок с мелкими бронхами у пациентов с далеко зашедшим заболеванием. Гиперинфляция приводит к снижению инспираторной емкости, особенно при физической нагрузке (в таком случае говорят о динамической гиперинфляции), в результате появляются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки.
В настоящее время считают, что гиперинфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом появления одышки при нагрузке. Бронхолитики, действующие на периферические бронхи, уменьшают выраженность воздушных ловушек, тем самым уменьшая легочные объемы, улучшая симптомы и переносимость физической нагрузки.
Нарушения газообмена
Нарушения газообмена приводят к гипоксемии и гиперкапнии. При ХОБЛ данные нарушения бывают обусловлены несколькими механизмами. В целом газообмен ухудшается по мере прогрессирования заболевания. Степень тяжести эмфиземы коррелирует со снижением Ра02 в артериальной крови и другими признаками нарушенного вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q). Обструкция периферических бронхов также приводит к нарушению отношения VA/Q. При тяжелом заболевании обструкция приводит к «усталости» дыхательных мышц, росту потребности их в кислороде, и в конце концов к несостоятельности акта дыхания, что способствует снижению вентиляции с последующей задержкой в крови углекислого газа. Нарушение альвеолярной вентиляции и уменьшение легочного кровотока обусловливают дальнейшее прогрессирование дисбаланса VA/Q.
|
|
|
Гиперсекреция слизи
Характерной особенностью хронического бронхита является гиперсекреция слизи, приводящая к хроническому продуктивному кашлю, и которая не обязательно сочетается с ограничением скорости воздушного потока. В отличие от хронического бронхита у больных с ХОБЛ симптомы гиперсекреции слизи обнаруживаются не у всех пациентов. Если гиперсекреция имеется, она обусловлена метаплазией слизистой с увеличением количества бокаловидных клеток и размеров подслизистых желез в ответ на хроническое раздражающее действие сигаретного дыма и других поллютантов на дыхательные пути.
|
|
|
Легочная гипертензия
Легкая или среднетяжелая легочная гипертензия может развиваться на поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного хронической гипоксией спазма мелких артерий легких. Этот феномен приводит к следующим структурным изменениям: гиперплазии интимы и ,позднее, гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Обеднение легочного капиллярного кровотока при эмфиземе также может способствовать повышению давления в легочном круге кровообращения. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).
Системные проявления
ХОБЛ присущ ряд системных проявлений, особенно при тяжелом течении заболевания, эти проявления оказывают выраженное влияние на выживаемость пациентов и развитие сопутствующих заболеваний (таб. 3).
|
|
|
Таблица 3. Системные проявления ХОБЛ
· Кахексия: потеря мышечной массы
· Потеря скелетной мускулатуры: апоптоз, атрофия от бездействия
· Остеопороз
· Депрессия
· Нормохромная нормоцитарная анемия
· Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний: связан с повышением уровня СРВ
У пациентов с тяжелой ХОБЛ часто отмечается кахексия. Возможна потеря мышечной массы и слабость мышц, повышен риск остеопороза, депрессии и хронической анемии. Медиатором некоторых из этих системных эффектов может быть повышение концентраций воспалительных медиаторов и свободных кислородных радикалов. Отмечается увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний, коррелирующее с повышением уровня С-реактивного белка (СРБ).
Обострения
Обострения представляют собой дальнейшее усиление воспалительной реакции в дыхательных путях пациентов с ХОБЛ. Причиной развития обострений могут являться бактериальные или вирусные инфекции или поллютанты окружающей среды.
При легких и среднетяжелых обострениях отмечается увеличение количества нейтрофилов в мокроте и бронхиальной стенке, а по данным некоторых исследований и эозинофилов. Это увеличение сопровождается повышением концентраций определенных медиаторов, а также ростом уровня маркеров окислительного стресса. Еще меньше информации имеется о тяжелых обострениях, хотя в одном из исследований было показано значительное увеличение количества нейтрофилов в бронхиальной стенке и экспрессии хемокинов. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и воздушных ловушек в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки. Кроме того, выявляется усугубление дисбаланса VA/Q, что приводит к тяжелой гипоксемии
( пониженное содержание кислорода в крови)
ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 372; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!