Классификация средств лечения ИБС
1. Антиангинальные средства.
2. Антитромботические средства.
3. Гиполипидемические средства.
4. Средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы.
5. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).
Несмотря на то, что нитраты расширяют коронарные сосуды и перераспределяют кровоток в пользу субэндокардиальных слоев миокарда, основным в механизме их антиангинального действия является снижение за счет уменьшения пред- и постнагрузки. Кроме того, редуцируются явления эндотелиальной дисфункции, тормозится агрегация тромбоцитов.
Нитроглицерин (изосорбида тринитрат)
Показания к назначению нитроглицерина
• Приступ стенокардии (сублингвально).
• Нестабильная стенокардия (сублингвально, внутривенно).
• Острый период инфаркта миокарда (как правило, внутривенно).
• Спазм коронарных артерий при коронароангиографии (внутривенно).
• Эффект при сублингвальном приеме наступает через 1-3 мин, продолжается 20-30 мин.
.
Изосорбида динитрат
Побочные эффекты нитратов
1. Ортостатическая гипотензия, рефлекторная тахикардия.
2. Головные боли за счет расширения мозговых сосудов и повышения внутричерепного давления.
3. Толерантность (привыкание) к нитратам, развивающаяся при длительном, регулярном, частом применении препаратов (особенно в высоких дозах) или несоблюдении безнитратного периода.
4. Для нитратов характерен феномен «отдачи», когда при внезапном прекращении приема препаратов после длительной терапии отмечается значительное ухудшение течения заболевания (учащаются приступы стенокардии, усиливается болевой синдром). Профилактика феномена отдачи осуществляется постепенным снижением дозы, частоты приема препаратов.
|
|
|
Противопоказания к применению нитропрепаратов
• АД ниже 100/60 мм рт. ст.
• Кардиогенный шок.
• Внутричерепные кровоизлияния.
• Гиповолемия.
• Токсический отек легких.
• Констриктивный перикардит.
• Повышенная чувствительность к нитропрепаратам.
β-адреноблокаторы и смешанные адреноблокаторы
анаприлин,антогонисты кальция(веропомил)
-уменьшают нагрузку на сердце(органические нитраты)β-адреноблокаторы (БАБ) - одна из основных групп лекарственных средств, применяемых для лечения ИБС. Это пока единственные препараты, которые снижают вероятность внезапной смерти у больных с ИБС. Кроме того, они уменьшают летальность в остром периоде инфаркта миокарда и частоту повторного инфаркта миокарда.
Основной механизм действия БАБ - обратимое связывание с β-адренорецепторами и конкурентная блокада адренергических влияний на различные органы и ткани.Именно блокада симпатических влияний лежит в основе главного благоприятного эффекта препаратов этой группы, а именно - способности снижать смертность от сердечно-сосудистых причин.
|
|
|
| -уменьшают постнагрузку А-АБ(празозин,пирроксан),антогонисты кальция-нифедипин,форидон,миотропные средства-папаверин,дибазол,но-шпа) -повышение доставки кислорода к сердечной мышце нитраты,ингибиторы фосфодиэстеразы,антогонисты кальция Антиагреганты повышают уровень аденозина и способствующие развитию коллатералий -стимулируют деятельность сердца и увеличивает коронарный кровоток(симпатомиметики-нанохлозин |
АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Антиагреганты
1. Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ):
• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин).
2. БлокаторыАДФ (Р2Y12)-рецепторов (тиенопиридины):
• Тиклопидин (Тиклид).
• Клопидогрел (Плавике).
• Прасугрел.
3. Блокаторы GP IIb/IIIа-рецепторов
3.1. Моноклональные антитела:
• Абциксимаб (Рео-Про).
• Монафрам (Фрамон).
3.2. Циклические пептиды:
• Эптифибатид (Интегрилин).
3.3. Непептидные блокаторы
• Тирофибан (Агростат).
• Орбофибан.
• Ксемилофибан.
• Ламифибан.
• Сибрафибан.
4. Блокаторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) и потенциаторы аденозина:
|
|
|
• Дипиридамол (Курантил).
Одной их причин развития ИБС является изменение функции тромбоцитов (Тц), активация синтеза тромбоксана А2 и снижение образования простациклина
Тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрел, прасугрел) преимущественно подавляют АДФ-индуцированную агрегацию тромбоци- тов, снижая количество функционирующих АДФ(Р2Y12)-рецепторов и блокируя связывание с ними АДФ. Вследствие этого ограничивается вход кальция в тромбоциты и понижается экспрессия GP IIb/IIIа-ре- цепторов.
57.Препараты калия,натрия,кальция и магния.Применение.
Препараты натрия. Ион натрия содержится преимущественно в плазме крови и во внеклеточной жидкости, поддерживая в них осмотическое давление и поляризацию клеточных мембран (потенциал покоя). Его проникновение через мембрану обусловливает возникновение как возбуждающего постсинаптичес-кого потенциала, так и потенциала действия, без которых невозможна ни передача нервных импульсов, ни функция практически всех органов и тканей организма.
В качестве препарата натрия применяют преимущественно натрия хлорид. Его используют в виде изотонического, гипотонического и гипертонического растворов.
|
|
|
Изотонический (0,85%) раствор натрия хлорида применяют для разведения различных веществ, назначаемых в форме инъекций. Используют его и для возмещения потерь воды и натрия при различных формах обезвоживания у детей. Обычно для этой цели его вливают вместе с 5% (изотоническим) раствором глюкозы (который рассматривают как источник воды, так как глюкоза быстро сгорает) в разных соотношениях (в зависимости от формы обезвоживания). При вододефицитном обезвоживании, когда воды теряется больше, чем натрия (при одышке, лихорадке, рвоте и других состояниях), 1 объем изотонического раствора натрия хлорида смешивают с 1-2 объемами 5% раствора глюкозы. При соледефицитном обезвоживании, то есть при гипонатриемии, когда натрия теряется больше, чем воды, например при поносах, почечной и надпочечниковой недостаточности, при обильном потоотделении, сочетающемся с бесконтрольным вотреблением воды, при бессолевой диете, сочетающейся с применением мочегонных, с удалением асцитической жидкости и пр., напротив, смешивают 3-4 объема изотонического раствора натрия хлорида с 1 объемом 5% раствора глюкозы. При этой форме обезвоживания нередко вливают и гипертонические растворы (2-5%) натрия хлорида для более быстрого восстановления осмотического давления плазмы крови и внеклеточной жидкости.
Гипертонический (10%) раствор натрия хлорида используют местно, накладывая смоченные им тампоны на гнойные раны, для отсасывания раневой жидкости, ее содержимого (ее ток идет в сторону более высокого осмотического давления), гноя, т. е. для очищения ран.
В качестве препаратов натрия можно рассматривать также натрия сульфат, используемый в качестве слабительного, натрия гидрокарбонат, применяемый как щелочное вещество, а также глюкозо-солевые растворы для оральной дегидратации.
Препараты калия. Ионы калия содержатся преимущественно внутри клетки, поддерживая поляризацию клетбчных мембран, стимулируя активность многих ферментных систем, в частности, систем, участвующих в синтезе АТФ, гликогена, белков, ацетилхолина и пр.
Недостаточное содержание калия в организме может быть следствием усиленного выведения его из желудочно-кишечного тракта во время рвоты или поноса. Он может выводиться также почками при назначении некоторых мочегонных, особенно тиазидов или диакарба, гормональных препаратов (гидрокортизона и пр.), при интоксикации сердечными гликозидами и т. д. Гипокалиемия может развиться после введения препаратов инсулина, увеличивающего Проникновение иона калия в клетки. Гипокалигистия (уменьшение содержания калия в тканях) может развиваться при генерализованной или локальной гипоксии даже при нормальной концентрации калия в плазме крови: сокращение образования АТФ нарушает возврат калия в клетку.
Потеря калия клеткой сопровождается замещением его другими катионами: натрием (на 2/3) и водородом (на 1/3), что приводит к развитию внутриклеточного ацидоза и отека и к внеклеточному алкалозу в результате исчезновения иона водорода из плазмы крови. Гипокалиемия (менее 4 ммоль/л, критический уровень — 1,5 ммоль/л) и гипокалигистия проявляются тяжелыми нарушениями функций практически всех органов и тканей. В качестве препарата наиболее часто используют калия хлорид. Его назначают внутрь для профилактики гипокалиемии у детей, получающих диакарб или тиазиды, гормональные препараты, сердечные гликозиды, после хирургических операций совместно с анаболическими препаратами для более эффективного синтеза белка.
Внутривенно его вливают в виде 7,5% раствора (в 1 мл содержится 1 мэкв К+) при тяжелой гипокалиемии, аритмиях сердца, при начальных формах интоксикации сердечными гликозидами (когда еще не произошло резкого увеличения содержания калия в плазме крови), при упорных рвотах, поносах, парезах кишечника. Большое значение имеет вливание раствора калия при внутриклеточном ацидозе, обычно сочетающемся с внеклеточным алкалозом, при пароксизмальных семейных параличах, связанных с внезапным выведением калия из организма.
К препаратам калия относятся также панангин и аспаркам, представляющие собой комбинацию аспарагинатов калия и магния (с несколько разными соотношениями). И аспарагинат, и ионы магния также облегчают проникновение ионов калия в клетку. В основном их применяют внутрь при нарушениях ритма и слабости сердечных сокращений, например при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В экстренных случаях (острый приступ аритмии сердца) панангин вводят и внутривенно.
К веществам, облегчающим попадание калия в клетку, относят и оксибутират натрия.
Препараты магния. Магний — преимущественно внутриклеточный катион (99%), содержится в костях (60%), мышцах, эритроцитах и пр. В плазме крови содержится всего 1% от его общего количества, поэтому изменение в ней концентрации магния мало сказывается на его содержании в организме. Гипомагниемия может возникнуть из-за нарушения всасывания магния в дистальном отделе тонкой кишки при энтеритах, спру, кишечном лимфостазе, а также при стеаторее, то есть при образовании невсасывающихся солей магния с жирными кислотами; при интенсивной потере кишечной жидкости, содержащей достаточно высокие количества магния, при длительных поносах, язвенном колите, избыточном назначении слабительных и пр.; повышенной экскреции почками. В почках он фильтруется в клубочках, а затем реабсорбируется в толстом отделе восходящего колена петли нефрона. Реабсорбция магния связана с кинетикой кальция и натрия: при интенсификации натрийуреза и кальцийуреза увеличивается выведение и магния. Поэтому любое вливание растворов, содержащих названные катионы, увеличивает выведение с мочой и магния. Любая гиперкальциемия (в том числе даже вследствие временной гиперфункции околощитовидных желез) приводит к потере магния. Мочегонные, влияющие на петлю нефрона (фуросемид, этакриновая кислота, ртутные препараты), увеличивают выведение магния из организма. Аналогичный эффект вызывают сердечные гликозиды, гентамицин и другие аминогликозидные антибиотики, осмотические мочегонные и алкоголь. Реабсорбция магния нарушается также при состоянии ацидоза, гипофосфатемии. Многие заболевания почек, в том числе гломерулонефрит, пиелонефрит, характеризуются нарушением реабсорбции и повышенной потерей магния. Недостаточное белково-энергетическое питание детей сопровождается дефицитом магния (у них резко снижается его содержание в мышцах).
Магний активирует мембранную фазу, удаляя натрий из клетки и возвращая в нее калий. Этим он способствует сохранению нормального внутри- и внеклеточного содержания названных ионов, поляризацию клеточных мембран. Снижая содержание натрия в гладкой мускулатуре сосудов, он косвенно препятствует обмену натрия на кальций с помощью специального механизма и этим снижает содержание в ней кальция, а следовательно, и резистентность сосудов. Это предотвращает или снижает развитие и артериальной гипертензии, и спазма коронарных сосудов. Увеличивая поступление калия в клетки миокарда, магний способствует его влиянию на синтез гликогена, АТФ, сократительных белков, а следовательно, и нормализации силы сердечных сокращений. Миокард содержит достаточные количества магния и быстро его расходует, за три часа его обменивается 50%.
Магний активирует освобождение паратгормона и повышает реакцию костной ткани на него, повышает активность гидроксилазы в почках, переводящей кальцидиол в кальцитриол — гормоноподобный метаболит витамина D; магний участвует в регуляции освобождения многих нейромедиаторов (тормозя этот процесс), в том числе освобождение ацетилхолина, норадреналина, возбуждающих аминокислот (глутаминовой и аспарагиновой аминокислот), то есть участвует в регуляции возбудимости центральной и периферической нервной системы. Наконец, магний поддерживает эластичность мембран эритроцитов, способствует освобождению простациклина из эндотелия сосудов, улучшая этим микроциркуляцию в тканях. Последнее имеет особенно большое значение при позднем токсикозе беременных, при котором отмечают ухудшение микроциркуляции в плаценте.
При недостаточности магния в организме нарушается активность околощитовидных желез и освобождение их гормона, что приводит к уменьшению содержания кальция в плазме крови. К тому же при гипомагниемии угнетена реакция тканей на паратгормон (из-за недостаточной активности соответствующей аденилатциклазы). Гипокальциемия у таких детей не устраняется витамином D.
Гипомагниемия часто сочетается с гипокалиемией, так как нарушается реабсорбция калия в клетки тканей, особенно в миокард и скелетные мышцы. В результате развивающейся гипокалигистии возникают аритмии сердечной деятельности, повышается чувствительность миокарда к токсическому действию сердечных гликозидов, развивается мышечная слабость, сопровождающаяся (из-за гипокальциемии) фасцикуляцией, подергиванием мышц, даже локальными или генерализованными судорогами. При недостаточности магния нарушается эластичность клеточных мембран, в частности, мембран эритроцитов, что укорачивает их «жизнь» и приводит к анемии. Эта анемия характеризуется ретикуло-, сферо - и микроцитозом, гиперплазией костного мозга.
Основным препаратом магния является магния сульфат. Для получения резорбтивного эффекта его вводят парентерально (внутривенно, внутримышечно). Применяют его для восстановления нормального содержания магния в организме, а также для угнетения центральной нервной системы и понижения артериального давления. Возмещение потерь магния устраняет все перечисленные признаки гипомагниемии.
Магния сульфат назначают детям младшего возраста для устранения гипокальциемии, не поддающейся лечению паратгормоном и витамином D; новорожденным — для профилактики вторичной асфиксии, более быстрого восстановления функций, нарушенных при гипоксии, увеличения выживаемости (при неблагоприятном течении беременности у матери); детям любого возраста для борьбы с аритмиями сердца неясной этиологии, для лечения анемий, особенно связанных с рахитом.
Гипермагниемия возникает при введении избыточных количеств магния сульфата. У новорожденных она может быть после введения названного препарата матери во время родов. В период новорожденное выведение магния почками происходит очень медленно. Гипермагниемия характеризуется угнетением центральной нервной системы, дыхания, рефлекса, сосания, мышечной слабостью, снижением артериального давления. Для - устранения этих нежелательных явлений, особенно у новорожденных, назначают препараты кальция.
Препараты кальция. Физиологическая роль кальция в организме огромна. От него зависит активность каждой клетки; освобождение медиаторов и гормонов, участвующих в интеграции функций организма, его систем; активность автономных клеток — водителей ритма и в сердце, и в других органах (в частности, в желудочно-кишечном тракте). С кальцием связана активность огромного количества различных ферментов, факторов свертывающей системы крови, тучных клеток и т. д. Кроме того, кальций в виде фосфорнокислых солей представляет собой основу скелета.
Гипокальциемия — это концентрация Са в сыворотке крови меньше 1,75 ммоль/л, а ионизированного Са меньше — 0,87—0,75 ммоль/л. Ее отмечают у большого процента новорожденных детей от женщин с инсулинозависимым диабетом, у недоношенных новорожденных, у детей, перенесших в родах гипоксию (сопровождаемую повышением уровня кальцитонина в плазме крови, который препятствует мобилизации кальция и фосфатов из костей под влиянием паратгормона). При гипоксии новорожденных, наряду со снижением уровня кальция в плазме крови, падает его уровень и в эритроцитах, что сопровождается уменьшением содержания в них 2,3-дифосфоглицерата, а это нарушает отдачу кислорода тканям, усугубляя гипоксию. Введение гидрокарбоната натрия для ликвидации метаболического ацидоза снижает уровень ионизированного кальция в плазме крови.
Гипокальциемия может развиться при переливании растворов, не содержащих кальций (изотонический раствор натрия хлорида, глюкозы и др.), «цитратной» крови (то есть донорской крови, к которой добавили натрия цитрат для связывания кальция и предотвращения ее свертывания). Она может быть следствием гиповитаминоза D, гипопаратиреоидизма. Снижается активность кальция и при алкалозе, при котором увеличивается связывание этого катиона с белками плазмы, а свободная (активная) его фракция уменьшается. У новорожденных гипокальциемия может быть следствием гипомагниемии и функционального гипопаратиреоидизма. Последний связывают с гиперпаратиреоидизмом матери, возникшим из-за недостаточности у нее во время беременности витамина D, чему способствует патология печени, желчных путей.
Гипокальциемия проявляется типичными судорогами, ларингоспазмом, симптомами Хвостека, Труссо, резким усилением перистальтики кишечника, угнетением миокарда (на ЭКГ удлинение интервала ST) вплоть до остановки сердца. У новорожденных ларингоспазм и симптомы Хвостека и Труссо обычно не отмечают, но у них возникают поверхностное дыхание, эпизоды апноэ, бледность или цианоз кожи, тахикардия, повышенная возбудимость, подергивание и тремор конечностей, вздутие живота, судороги.
К препаратам кальция относят кальция хлорид и кальция глю-конат. Кальция хлорид — соль сильной кислоты, быстро диссоциирует. Его вводят внутрь или внутривенно. Кальция глюконат — соль слабой кислоты, медленно диссоциирует, его можно вводить еще и внутримышечно, и даже под кожу, что очень удобно в младшем детском возрасте.
Названные препараты применяют для ликвидации гипокальциемии, устранения токсических эффектов гиперкалиемии и гипермагниемии, так как кальций является антагонистом этих катионов. Препараты кальция применяют (вместе с витамином D) для лечения рахита, остеомаляции, при незарашении костных переломов, для повышения свертываемости крови (особенно, если она была нарушена переливанием жидкостей без кальция). Препараты кальция широко используют при экссудативных состояниях, связанных с воспалением (плевриты, синуситы и др.), аллергическими реакциями немедленного типа, так как кальций понижает проницаемость сосудистой стенки, входя в состав межклеточного вещества. Кроме того, фиксируясь в избыточном количестве на поверхности мембраны тучной клетки, он, вероятно, меняет ее конформационные свойства, чем мешает проникновению кальция внутрь нее и развитию последующего каскада явлений.
Назначают препараты кальция также для восстановления нервно-мышечной проводимости импульсов, нарушенных у детей аминогликозидными антибиотиками. Вместе с раствором адреналина (после предварительного введения атропина) его вводят в сердце во время внезапной его остановки, например при наркозе.
Гиперкальциемия (уровень Са в плазме крови выше 2,74 ммоль/л) наблюдается при длительном приеме тиазидных мочегонных, высоких доз витаминов D, А. Ее признаками могут быть сонливость, полиурия, анорексия, рвота, запор, обезвоживание, гипертония, аритмии сердца, нефрокальциноз, поражения глаз из-за отложения Са. Для снижения уровня Са в плазме крови назначают фуросемид (увеличивающий выведение Са с мочой), преднизолон (нарушающий всасывание кальция в кишечнике), в более тяжелых случаях — натриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (увеличивающей выведение Са с мочой), кальцитонин (препятствующий рассасыванию костей).
Ксидофон — комплексен, связывающий Са, имеет особое отношение к его кинетике в организме. Подобно эндогенному пирофосфату он увеличивает усвоение Са, его отложение в костях, но предупреждает его отложение в мягких тканях. Пока его применяют у детей для лечения дерматомиозитов. Назначают его внутрь в виде 3% раствора, по 10—15 мг/кг. Длительный прием препарата может ликвидировать кальцинаты в мягких тканях.
58.Калий сберегающие диуретики-триамтерен,амилорид,спиронолактон,эплеренон.Фармакологическая характеристика.
Механизм действия:1)блкирует альдостероновые рецепторы,нарушает связывание-активирует натриевые каналы,нарушается обратное поступление натрия,повышается экскреция натрия и воды с мочой,а калий и водород остаётся
2)блокирует натриевые каналы в собирательной трубочке,угнетается реабсорбция натрия(2-3%) натрий выходит с мочой,а к и водород остаётся
Показание:хсн,цирроз печени,нефротический синдром,артериальная гипертензия,первичный гиперальдостеронизм,как 2-ой диуретик
Противоказание:гиперкапния,азотемия,анурия,нарушение функции почек,сахарный диабет.
Триамтерен, амилорид и спиронолактон по своей структуре относятся к разным химическим соединениям.
Механизм действия, экскреция электролитов и других веществ. По механизму действия калийсберегающие диуретики можно разделить на 2 подгруппы: средства, ингибирующие натриевые каналы эпителиальных клеток почек, и антагонисты альдостероновых рецепторов.
Блокаторы натриевых каналов. Триамтерен и амилорид блокируют мембранные натриевые каналы эпителия, выстилающего конечную часть дистальных канальцев и собирательные трубочки. Они снижают трансмембранный потенциал, который является важной электродвижущей силой в переносе ионов калия, водорода, кальция и магния через мембраны клеток в просвет канальца. Таким образом, триамтерен и амилорид повышают концентрацию натрия в просвете канальцев и снижают потери калия.
Фармакокинетика. Всасываемость триамтерена вариабельна. Он на 56% связывается с белками плазмы. Относительно быстро метаболирируется ферментами печени, образуя активный метаболит - 4-гидрокситриамтерен сульфат, который с помощью механизма активного транспорта секретируется в просвет
проксимального отдела почечного канальца. Как печеночная, так и почечная недостаточность снижают клиренс триамтерена или его активного метаболита и могут повышать их токсичность.
В отличие от триамтерена амилорид слабо связывается с белками плазмы, не метаболизируется в организме и секретируется в проксимальном отделе канальцев почек в неизмененном виде.
Сравнительная фармакокинетика калийсберегающих диуретиков
Показания к назначению. Из-за слабого диуретического действия триамтерен и амилорид практически не применяют как самостоятельные средства для лечения отечного синдрома и гипертензии. Основной целью их применения является усиление диуретического действия других салуретиков и компенсация гипокалиемии, которую они вызывают.
Антагонисты альдостероновых рецепторов. К этой группе препаратов относится спиронолактон и его активный метаболит канренон.
Механизм действия. Оба вещества, имея стероидную структуру, конкурентно связываются с рецепторами к альдостерону, блокируя таким образом биологические эффекты последнего. Действие самого альдостерона развивается в ядре клетки и заключается в регуляции синтеза специфических белков. Эти белки активируют различные звенья механизма переноса натрия из просвета канальцев в интерстициальное пространство, повышая трансмембранный потенциал, который в свою очередь является электродвижущей силой для переноса ионов калия и водорода из клеток в просвет канальцев.
Аналогично блокаторам натриевых каналов спиронолактон повышает экскрецию натрия и хлора и снижает экскрецию калия, водорода, кальция и магния. Выраженность клинического эффекта
Спиронолактон способен предотвращать структурные изменения в сердечно-сосудистой системе, которые развиваются как следствие длительно существующего гиперальдостеронизма, что дает основание назначать его при хронической СН для снижения смертности.
Спиронолактон блокирует не только альдостероновые рецепторы, к которым он проявляет выраженное сродство, но и рецепторы к андрогенам.
Фармакокинетика. Спиронолактон медленно всасывается из ЖКТ и уже при первом прохождении через печень подвергается выраженной биотрансформации. При этом образуется несколько метаболитов, два из которых проявляют ту же фармакологическую активность, что и спиронолактон. Связь спиронолактона с белками плазмы превышает 90%. Препарат имеет короткий период полувыведения (1,6 ч), однако период полувыведения его активного метаболита карненона достигает 10-16 ч, что удлиняет биологический эффект спиронолактона.
Эплеренон
Фармакологическое действие:диуретическое действие; предотвращает связывание альдостерона; вызывает длительное повышение уровня ренина и альдостерона в плазме, что связано с регуляцией секреции ренина альдостероном по принципу отрицательной обратной связи; днак повышение активности ренина в плазме и уровней циркулирующего альдостерона не сказывается на влиянии эплеренона на АД (артериальное давление); тормозит развитие СН (сердечная недостаточность) как ишемической, так и ишемической природы; независимо от снижения АД (артериальное давление) эплеренон не влияет на диастолическую и систолическую функцию сердца и уменьшает гипертрофию левого желудочка; не влияет на ЧСС (частота сердечных сокращений), длину интервалов QRS, PR или QT.
ПОКАЗАНИЯ:компонент стандартной терапии у больных со стабильным клиническим состоянием с проявлениями левожелудочковой СН (сердечная недостаточность) (фракция выброса левого желудочка ≤ 40%) после перенесенного ИМ (инфаркт миокарда). БНФ
Формы выпуска ЛС:табл. (Таблетки), покрытые оболочкой, по 25 мг, 50 мг
59.Классификация мочегонных средств по механизму и силе действия.Фармакологическая характеристика фуросемида,маннитола,дихлортиазида,диакарба.
1. Сильнодействующие (мощные, "потолочные",петлевые) диуретики (Фуросемид, этакриновая кислота, Буметамид, Торсемид и Пеританид) применяются для быстрого устранения отека различного генеза и снижения давления. Препараты применяют разово, по необходимости, их не используют курсами;
2. Диуретики средней силы действия (тиазидные)(Дихлортиазид, Гипотиазид, Индапамид, Клопамид, Хлорталидон) применяются длительными курсами в составе комплексного лечения артериальной гипертонии, несахарного диабета, глаукомы, отечного синдрома при сердечной или почечной недостаточности и т.д.;
3. Калийсберегающие диуретики (Триамтерен, Амилорид и Спиронолактон) являются слабыми, однако они не выводят из организма ионы калия. Калийсберегающие диуретики применяются в сочетании с другими мочегонными препаратами, выводящими кальций, с целью минимизировать потерю ионов;
4. Ингибиторы карбоангидразы (Диакарб и Дихлорфенамид) являются слабыми диуретиками. Используются для снижения внутричерепного и внутриглазного давления при различных состояниях;
5. Осмотические диуретики (маннитол, мочевина, глицерин и калия ацетат) являются очень сильными, поэтому их используют в комплексной терапии острых состояний, таких, как отек мозга и легких, приступ глаукомы, шок, сепсис, перитонит, отсутствие мочеобразования, а также для ускоренного выведения различных веществ при отравлениях или передозировке лекарственными препаратами.
Фуросемид
Механизм-действует на натрий-атф-фазу-блокирует к/na насос-тормозится обратная реабсорбция натрия и калия на 10-18%-натрий ппадает в первичную мочу.доп.эффект-сосудорасщиряющий эффект(только при внутривенном введении)
Сильные диуретики начинают действовать примерно через 1 час после приема внутрь, а эффект сохраняется в течение 16 – 18 часов. Все лекарственные препараты выпускаются в форме таблеток и растворов, поэтому их можно принимать через рот или вводить внутривенно. Внутривенное введение диуретиков обычно производится при тяжелых состояниях больного, когда необходимо получить быстрый эффект. В остальных случаях препараты назначаются в виде таблеток. Основным показанием к применению сильных диуретиков является лечение отечного синдрома, вызванного следующими патологиями:
· Хроническая сердечная недостаточность;
· Хроническая почечная недостаточность;
· Нефротический синдром;
· Отеки и асцит при циррозе печени.
Также сильнодействующие диуретики могут использоваться в комплексном и кратковременном лечении следующих острых состояний:
· Отек легких;
· Отравление различными веществами;
· Передозировка лекарственных препаратов;
· Острая почечная недостаточность;
· Гиперкальциемия.
Противопоказаниями к применению сильнодействующих диуретиков является наличие у человека следующих состояний:
· Анурия (отсутствие мочевыделения);
· Выраженное обезвоживание организма;
· Выраженный дефицит натрия в организме;
· Повышенная чувствительность к препаратам.
Побочное действие диуретиков обусловлено нарушением водно-электролитного баланса из-за выведения воды и ионов.
Маннитол
Механизм:в проксимальных и дистальных канальцах повышается онкотическое давление в плазме крови-из ткани привлекает себе воду-повышается оцк-повышается фильтрация гиперосмотической плазмы-повышается осматическое давление-повышается скорость работы почек и концентрация мочи.
Осмотические мочегонные средства используются только в виде внутривенных инфузий для лечения различных острых состояний. В настоящее время среди осмотических диуретиков наиболее широко применяется маннитол, поскольку его действие наиболее выраженное, а количество и риск развития побочных эффектов минимален.
Показаниями к применению осмотических диуретиков являются следующие состояния:
· Отек мозга, вызванный любым фактором (шоком, опухолью мозга, абсцессом и т.д.);
· Отек легких, спровоцированный токсическим действием бензина, скипидара или формалина;
· Отек гортани;
· Отравление лекарственными препаратами из группы барбитуратов (Фенобарбитал и др.), салицилатов (Аспирин и др.), сульфаниламидов (Бисептол и др.) или борной кислотой;
· Переливание несовместимой крови;
· Острый приступ глаукомы;
· Острые состояния, способные привести к смерти, например, шок, ожоги, сепсис, перитонит или остеомиелит;
· Отравление гемолитическими ядами (например, краски, растворители и т.д.).
Противопоказаний к применению осмотических диуретиков не существует, поскольку данные средства используются в очень тяжелых случаях, когда речь идет о выживании человека.
Побочными эффектами осмотических диуретиков могут быть тошнота, рвота, головная боль или аллергические реакции.
Дихлортиазид
Механизм:угнетает транспорт натрия и хлора,торможение обратной реабсорбции натрия на 8%,натрий увлекает за собой воду и хлор,магний,калий,водород(повышает ионы натрия в просвете канальцев,повышает процесс обмена ионов натрия и калия и водорода-потеря натрия и хлора повышается,магния и калия повышается,а потеря кальция снижается
Диуретик средней сиды.Начинает действовать через 30 – 60 минут после приема внутрь, а максимальный эффект развивается в течение 3 – 6 часов. Дихлортиазид, действуют в течение 6 – 15 часов, Индапамид – 24 часа,. Все диуретики средней силы эффективны при клубочковой фильтрации в почках не ниже 30 – 40 мл/мин, согласно пробе Реберга.
Показаниями к применению :
· Комплексное лечение артериальной гипертензии; \
· Хронические отеки, обусловленные сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом; Глаукома;
· Несахарный диабет;
· Оксалатные камни в почках;
· Отечный синдром новорожденных.
Наиболее широко тиазидные препараты применяются для длительного лечения гипертонической болезни вне периодов обострения.
Противопоказаниями к применению диуретиков средней силы является наличие следующих состояний:
Повышенная чувствительность к сульфаниламидным препаратам (например, Бисептол, Гросептол и т.д.); Беременность
Диакарб
М-м:в проксимальных и собират.трубочках.
Нарушение работы бикарбоната в проксимальных канальцах путём угнетения гидратации со2
Ион водорода обменивается в канальце на ион натрия.
Усиливается выведение натрия и калия-сдвиг кщр в щёлочную сторону-истощение плазменного резерва-метаболический ацидоз
Ингибитор карбоангидразы являются слабым диуретиком.При приеме внутрь его действие развивается через 1 – 1,5 часа и продолжается в течение 16 часов. При внутривенном введении действие начинается через 30 – 60 минут и продолжается 3 – 4 часа. Ингибиторы карбоангидразы могут применяться в форме таблеток или внутривенных инъекций.
Показаниями к применению диакарба являются следующие состояния:
· Острый приступ глаукомы;
· Повышение внутричерепного давления;
· Малый эпилептический припадок;
· Отравление барбитуратами (Фенобарбитал и др.) или салицилатами (Аспирин и др.);
· На фоне химиотерапии злокачественных опухолей;
· Профилактика горной болезни.
· Основной областью использования ингибиторов
Противопоказаниями к применению ингибиторов карбоангидразы являются следующие состояния:
· Уремия (повышенная концентрация мочевины в крови);
· Декоменсированный сахарный диабет;
· Тяжелая дыхательная недостаточность.
Побочные эффекты
· Энцефалопатия у больных циррозом печени;
· Образование камней в почках;
· Почечная колика;
· Снижение концентрации натрия и калия в крови (гипокалиемия и гипонатриемия);
· Подавление процессов кроветворения в костном мозгу;
· Кожная сыпь;
· Сонливость;
· Парестезии (ощущение бегания мурашек и др.).
60вопрос
Препараты для коррекции кислотно-основного равновесия.Особенности применения
ДИМЕФОСФОН
Фармакологическое действие. Нормализует кислотно-основное состояние при ацидозах (закислении) различной этиологии (причины), усиливает реабсорбцию (обратное всасывание в почечных канальцах) бикарбонатов, процессы ацидо- и аммониогенеза (образования в почечных канальцах кислого однозамешенного фосфата натрия и освобождения в почечных канальцах ионов кислоты и аммония) в почках, вентиляцию легких.
Показания к применению. Применяют как антиацидо-тическое (нормализующее кислотно-щелочное равновесие) средство у детей старше 8 лет при пневмонии, острых респираторных (дыхательных) и других инфекционых заболеваниях, хронических неспецифических заболеваниях легких, сахарном диабете, рахитоподобных заболеваниях и др.
Способ применения и дозы. Внутрь из расчета 1 мл/5 кг массы тела 3-4 раза в день, запивая водой. Курс лечения зависит от характера заболевания, изменений кислотно-основного состояния и продолжается от 3 дней до 4 нед.
Побочное действие. Возможны диспептические явления (расстройства пищеварения).
Противопоказания. Склонность к аллергическим реакциям.
Форма выпуска. В виде 15% водного раствора во флаконах по 100 мл.
НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТ
Синонимы: Натрий двууглекислый, Натрия бикарбонат, Сода двууглекислая.
Фармакологическое действие. Антацидное (снижающее кислотность желудка) средство, проявляет отхаркивающее действие.
Показания к применению. Гиперацидный гастрит (воспаление желудка с повышенной продукцией соляной кислоты), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Простудные, воспалительные заболевания легких.
Способ применения и дозы. Назначают внутрь по 0,5-1,5 г на прием при повышенной кислотности желудочного сока, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, диабете и других болезнях, вызывающих ацидоз (закисление).
Как отхаркивающее средство применяют в составе микстур. При ринитах (воспалении слизистой оболочки носа), стоматитах (воспалении слизистой оболочки полости рта), ларингитах (воспалении гортани) - для полосканий, промываний, ингаляций используют 0,5-2% растворы, в виде суппозиториев (свечей) - при морской и воздушной болезнях.
Побочное действие. При длительном бесконтрольном приеме может возникнуть явление алкалоза (защелачивания организма).
Противопоказания. Не следует принимать внутрь при отравлении сильными кислотами.
Форма выпуска. Раствор натрия гидрокарбоната 4% в ампулах по 20 мл для инъекций. Суппозитории с натрия гидрокарбонатом по 0,3, 0,5 и 0,7 г. Таблетки натрия гидрокарбоната по 0,3 и 0,5 г.
ТРИСАМИН (Trisaminum)
Синонимы: Триоламин, ТНАМ (Трис-Гидрокси-Ами-но-Метан), Трисаминол, Трисбуфер и др.
Фармакологическое действие. Буферное вещество (препятствующее изменению рН - показателя кислотно-шелочного состояния), повышающее при внутривенном введении щелочной резерв крови (функциональные возможности буферной системы крови, препятствующей изменению рН).
Показания к применению. Хирургические вмешательства, ожоги и другие состояния, сопровождающиеся ацидозом (закислением), воспалительные процессы, интоксикация (отравление), диабетические ацидозы (закисление, вызванное повышенным содержанием сахара в крови), отравления салицилатами, барбитуратами и др.
Способ применения и дозы. Внутривенно в виде 3,66% раствора. Вводить следует медленно, так как при быстром введении возможны угнетение дыхания, снижение в крови содержания ионов натрия, калия и сахара, средняя скорость введения раствора 500 мл/ч (120 капель в минуту). Максимальная доза не должна превышать 50 мл/кг массы тела больного в сутки. Повторно трисамин можно вводить не ранее чем через 48 ч после предыдущего введения. При использовании больших доз трисамина следует добавлять натрия хлорид из расчета 1,75 г и калия хлорид из расчета 0,372 г на 1 л 3,66% раствора трисамина. При опасности развития гипогликемии (снижения уровня сахара в крови) рекомендуется одновременно с трисамином вводить 5-10% раствор глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы.
Побочное действие. Возможно угнетение дыхания. При передозировке возникают явления алкалоза (зашелачивания), гипогликемия (снижение уровня сахара в крови), гипотония (пониженное артериальное давление), рвота.
Противопоказания. Нарушения выделительной функции почек.
Форма выпуска. Герметически укупоренные флаконы, содержащие по 250 мл 3,66% раствора трисамина.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 500; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!