Компрессионное бельё и перемежающая пневмокомпрессия нижних конечностей
компрессионное бельё должно создавать давление в области лодыжки 18 мм.рт. ст. и 8 мм.рт.ст. на уровне бедра (не используется как единственный метод у пациентов с умеренным или высоким риском ТЭО).
Перемежающая пневмокомпрессия. Компрессионный рукав при нагнетании воздуха создаёт давление в области лодыжки 35 мм.рт. ст. и 20 мм.рт.ст. на уровне бедер. Метод более эффективен, чем компрессионное бельё и может использоваться как метод профилактики у пациентов с риском кровотечения и противопоказаний к профилактике антикоагулянтами.
Малые дозы нефракционированного гепарина (LDUH)
Гепарин обладает непрямым действием на свёртывающую систему за счёт связывания с антитромбином III, благодаря чему способен инактивировать несколько профакторов: IIa, IXa, Xa, XIa, и XIIa.
Инактивация фактора IIa – очень чувствительная реакция и происходит при существенно меньших дозах гепарина, чем требуется для инактивации других факторов коагуляции. Это означает, что малые дозы гепарина могут предотвращать развитие тромбов без полной антикоагуляции. Комплекс гепарин+АТ также связывает тромбоцитарный фактор-4, отчего у ряда пациентов образуются антитела с кросс-реакцией и связыванием, аггрегацией тромбоцитов и развитием тромбоцитопении.
Дозировка: 5,000 Ед подкожно 2 раза в день. Более частое введение (3 раза/день) может быть рекомендовано у пациентов с высоким риском.
При назначении для профилактики в хирургии – первая доза вводится за 2 часа до операции.
|
|
|
Послеоперационная профилактика проводится 7-10 дней или до прекращения постельного режима.
Мониторирования лабораторных показателей свёртывающей системы не требуется.
Показания: LDUH является эффективным методом профилактики у пациентов с тяжёлой соматической патологией и большинства хирургических вмешательств (кроме ортопедических!)
Не является оптимальным для пациентов с тяжёлой травмой (включая травму спинного мозга), ортопедических операций на бедре, тазобедренном суставе.
Низко-молекулярный гепарин (НМГ)
Поскольку малые молекулы гепарина обладают большей антикоагуляционной активностью, НМГ обладает более выраженной и однообразной противосвёртывающей активностью, чем нефракционированный гепарин. К другим преимуществам НМГ относятся: частота введения; меньший риск кровотечений и тромбоцитопении; отсутствие необходимости рутинного рабораторного мониторинга при полной антикоагуляционной дозе.
К недостаткам относятся высокая стоимость (в 10 раз дороже, чем гепарин).
Показания: является оптимальным для пациентов с тяжёлой травмой (включая травму спинного мозга), ортопедических операций на бедре, тазобедренном суставе.
|
|
|
2.Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различной этиологии и являются основной причиной смерти больных острым аппендицитом. Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза.
При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от имунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитонита. Все же перитонит чаще прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других технических дефектах.
|
|
|
Выпадение прямой кишки.
Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода.
Этиология.
Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запоре, поносе, тяжелом физическом труде,затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой
кишки могут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит,проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).
Выделяют три стадии выпадения прямой кишки:
I стадия — выпадение кишки лишь во время дефекации, после чего кишка самостоятельно вправляется;
II стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой;
III стадия — выпадение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь довольно
быстро выпадает.
Патологоанатомическая картина.
В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболевания:
|
|
|
1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода;
2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani);
3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus recti);
4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).
Клиническая картина и диагностика.
Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата: она тут же вновь выпадает.
У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.
Выделяют три степени недостаточности сфинктера:
I степень — недержание газов;
II степень — недержание газов и жидкого кала;
III степень —недержание плотного кала.
При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с сохранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки.
Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его обследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию.
Лечение.
У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно достаточно применения консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля.
Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты.
У них применяют хирургическое лечение. Наиболее эффективна операция Зеренина—Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых сегментов позвоночника, начиная с области промонтория (Lv—S,).
При сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика).
При небольшом выпадении прямой кишки, а также у лиц с повышенным риском выполнения операции Зеренина—Кюммелля внутрибрюшинным способом выполняют операцию Тирша (подкожную имплантацию вокруг заднего прохода серебряной проволоки). Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкую полоску деэпителизированной кожи.В случае развития некроза при ущемлении выпавшего участка кишки выполняют операцию наложения противоестественного заднего прохода или брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы.
Билет 33.
1.Обтурационная кишечная непроходимость – одна из разновидностей механической кишечной непроходимости, обусловленная возникновением эндо- или экзоинтестинальной помехи продвижению содержимого кишечника. Причины обтурационной непроходимости могут быть самыми разнообразными, но все они вызывают сужение кишечной трубки либо за счет перекрытия ее просвета изнутри, либо за счет сдавления кишечника извне.
Обтурационная кишечная непроходимость характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого вследствие сужения или полного перекрытия просвета кишечника без сдавления брыжейки. Данный вид илеуса вызывается опухолями, воспалительными инфильтратами, рубцовыми стенозами, перегибами самой кишки, копростазом, инородными телами, желчными камнями, кишечными паразитами, аномально проходящими сосудами, спайками н тяжами, опухолями других органов брюшной полости.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 349; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!