Патологическая анатомия перфоративных язв

Перфоративное отверстие обычно имеет округлую форму длиной 0,3-0,5 см с ров­ными, гладкими краями. В большинстве случаев перфорируют хронические каллезные язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела желудка. Реже прободное от­верстие локализуется на малой кривизне, задней стенке желудка, задней стенке двенадцатиперстной кишки, в области кардии и большой кривизны. Встречаются множественные и сочетанные перфорации язв, в том числе противоположных стенок желудка и двенадцатиперстной кишки (целующиеся, зеркальные язвы).

Классификация перфораций язвы

Выделяют три формы перфорации га­стродуоденальных язв: 1) перфорация в свободную брюшную полость (80-90 % случаев); 2) прикрытая перфорация (5-8 %); 3) атипичная перфорация (0,5%).

Симптомы

 

Каждая форма перфорации имеет свою характерную клиниче­скую картину.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость.

Симптомы перфорации язвы. Наиболее типичная картина наблюда­ется при перфорации язв в свободную брюшную полость, в тече­ния которой выделяю три периода: первичного шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.

Период первичного шока у большинства больных начинается внезапно среди полного здоровья с резкой, интенсивной (по типу кинжальной) боли в эпигастральной области или правом подреберье. Длительность периода первичного шока 3-5 ч. В ряде случаев за несколько часов или дней до перфорации отмечается обострение в течении ранее диагностированной яз­венной болезни. Вместе с тем в 10-15 % случаев прободение яв­ляется первым признаком язвенной болезни. После перфорации за короткий промежуток времени вследствие распространения экссудата по брюшной полости боль определяется по ходу пра­вого, реже левого бокового канала, а затем по всему животу. У 25 % пациентов в результате раздражения диафраг­мального нерва она иррадиирует в плечо, надключич­ную область (симптом Элёккера), при перфорации язв пилоро-дуоденальной зоны – вправо; при перфорации язв желудка – влево.

Нередко перфорация язвы сопровождается тошнотой и рефлек­торной рвотой. Всех больных беспокоят сухость во рту, слабость.

Общее состояние больных в период шока всегда тяжелое. Они возбуждены, бледны, покрыты холодным, липким потом. Выра­жение лица страдальческое, испуганное. Положение больных вынужденное – на правом боку с приведенными к животу бедра­ми, реже на спине. Изменение положения тела приводит к усиле­нию болей. Дыхание частое, поверхностное. Глубокий вдох из-за болей невозможен. Пульс в первые часы прободения хорошего на­полнения и замедлен до 50-60 ударов (вагус-пулъс) . По мере прогрессирования он учащается. АД снижено. Язык и слизистая оболочка полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную (доскообразную) форму, не участвует в акте дыхания, напряжен. Напряжение чаще охватывает все отделы живота, реже только верхнюю часть или верхнюю часть и боко­вые отделы брюшной стенки. При слабом развитии подкожно-­жирового слоя прямые мышцы живота хорошо контурируют в виде продольных валиков, разделенных поперечными перемыч­ками.

У 1/2 больных с перфорацией язвы выявляется симптом Дзбановского – по­перечная складка кожи на уровне пупка. Иногда оба яичка подтянуты к наружному отверстию пахового канала. Од­нако защитное напряжение мышц брюшной стенки может быть слабо выражено у лиц с дряблой брюшной стенкой, а также на­ходящихся в состоянии алкогольного опьянения и при ожирении. Пальпация живота вызывает боль. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Сочетание трех основных признаков заболе­вания – кинжальной боли, язвенного анамнеза и защитного мышечного напряжения значительно облегчает постановку правильного диагноза.

При перкуссии определяется зона тимпанита между мечевидным отростком и пупком (симптом И. К. Спижарного), уменьшение печеночной тупости (симптом Жобера). При аускультации выявляют шум трения диафрагмы (сим­птом Бруннера), распространение сердечных тонов до пупка, перитонеальное трение в подложечной области, металлический звон при выдохе (триада Гюстена), жесткое дыхание в верхнем отделе живота (симптом Кинегсберго). Кишечные шумы прослушиваются, но могут быть ослабленными.

Период мнимого благополучия при перфорации язвы длится до 8-12 ч. Его развитие объясняется адаптацией организма к стрессу, действием эн­доморфинов, уменьшением концентрации соляной кислоты в брюшной полости вследствие разбавления экссудатом, парезом нервных окончаний брюшины. Самочувствие больного улучша­ется. Часто наблюдается эйфоричное состояние. Уменьшается боль в животе. Ослабевает напряжение мышц. Кожные покровы приобретают обычную окраску. Дыха­ние становится свободным, но более частым, чем в норме. Пульс учащается. АД приближается к норме. Язык и слизистая оболочка полости рта сухие. Мышцы перед­ней брюшной стенки незначительно напряжены. Перистальтика вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положи­тельный, В крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево,

Период прогрессирующего перитонита начинается спустя 10-12 ч с момента перфорации язвы и вызван развитием бактери­ального гнойного перитонита. Симптоматика прободной язвы в этом периоде не отличается от симптоматики перитонита любой другой этиологии. Общее состояние больных тяжелое. Черты ли­ца заострены. Кожные покровы, язык, слизистые оболочки по­лости рта сухие. Дыхание поверхностное, частое. Температура повышается до 38-40° и больше. Пульс учащается до 110-120 ударов. Прогрессивно снижается АД. Боль приобретает разлитой характер, ее интенсивность зна­чительно уменьшается. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки. Нарастает метеоризм, Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Кишечные шумы не прослушиваются. Га­зы не отходят. Снижается диурез. В крови определяются лейко­цитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Значительно увеличена СОЭ. Вследствие обезвоживания организма повышено содержание гемоглобина. Увеличены гематокритное число и содержание калия в крови.

Диагностика перфорации язвы

При ректальном исследовании определяется резкая болезненность (симптом Куленкампфа). В случае скопления в малом тазу экссудата находят провисание передней стенки прямой кишки. При влагалищном исследовании своды влагалища уплощены и болезненны.

Прямым рентгенологическим и ультразвуковым признаком перфорации язвы является наличие свободного паза под правым, реже под левым куполом диафрагмы (симптом серпа) в верти­кальном положении больного, по боковому каналу в латеропозиции. Во втором и третьем периодах перфорации отмечаются пневматоз тонкого и толстого кишечника, высокое стояние купо­лов диафрагмы и ограничение их подвижности. В случае отсут­ствия на обзорной рентгенограмме и при УЗИ признаков наличия газа в брюшной полости выполняется пневмогастрография (в же­лудок вводится через зонд 300-1000 см3 воздуха с последующим рентгенологическим или ультразвуковым исследованием). Язва и перфорационное отверстие могут быть обнаружены во время фиброгастроскопии, также с последующей обзорной рентгенографией или УЗИ брюшной полости. В сложных ситуациях показана лапароскопия, а если ее нельзя выполнить, применяется методика шарящего катетера или диагностическая лапаротомия. К аспирированному из брюшной полости в ходе лапароцентеза экссудату (2-3 мл) в со мнительных случаях добавляют 4-5 10 % йодной настойки. Синее окрашивание содержимого свидетельствует о его желудочном происхождении.

Дифференциальная диагностика перфорации язвы. Типичную перфорацию язв дифференцируют с острыми хирургическими и терапевтическими заболеваниями органов брюшной и грудной полостей, сопровождающимися выраженным болевым синдромом или развитием перитонита: острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, прободным раком желуд­ка, расслаивающей аневризмой аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, плевритом и др.

 

Прикрытая перфорация язвы.

Это вариант перфорации язвы, при котором отверстие в желудке и двенадцатиперстной кишке закрывается стенкой прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, кусочком пищи. Чаще прикрытая перфорация бывает при локализации язвы на передней стенке желудка и ДПК.

В течении заболевания выделяют две фазы: перфорации и угасания симптомов. В фазе перфорации желудочно-дуоденаль­ное содержимое поступает в брюшную полость. Наблюдающаяся при этом клиническая картина ничем не отличается от таковой при типичной перфорации язв. Фаза угасания симптомов начина­ется после прикрытия перфорационного отверстия, что чаще происходит через 30-60 мин после наступления прободения. По­степенно уменьшаются интенсивность боли, напряжение мышц живота, выраженность симптома Щеткина-Блюмберга. Общее состояние больного улучшается. Если перфорационное отверстие прикрылось достаточно прочно, а в свободную брюшную по­лость поступило незначительное количество желудочного или дуоденального содержимого, то при назначении больному соот­ветствующего лечения может наступить выздоровле­ние. Однако достаточно часто прикрытие разрушается и клини­ческая картина перфоративной язвы прогрессирует (двухфазное про­бодение).

Диагностика прикрытой перфорации язвы. О наличии прикрытой перфорации свиде­тельствуют острое начало заболевания и постепенное угасание симптомов прободения. Во второй фазе часто определяют болезненность и умеренное напряжение мышц при пальпации правого верхнего квадранта живота (симптом Виккера), слабо выраженные признаки раздражения брюшины, субфебрильную температуру, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови вле­во. При обзорной рентгенографии (скопии) органов брюшной полости и поддиафрагмальных пространств часто обнаруживает­ся незначительное количество газа под диафрагмой. В сомни­тельных случаях н если с момента перфорации прошло менее двух суток, выполняется пневмогастрография, фиброгастродуоденоскопия с последующей обзорной рентгенографией брюшной полости и поддиафрагмальных пространств или УЗИ. Информативна лапароскопия.

Яндекс.Директ

Атипичные перфорации.

Под атипичной перфорацией понимают вариант прободения га­стродуоденальных язв, при котором желудочно-кишечное со­держимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Часто прободение сочетается с кровотечением. Этот вид перфорации наблюдается в случае прободения язв, расположенных забрюшинно на задней стенке ДПК, в кардиальном отделе желудка, язв зад­ней стенки желудка, при значительном спаечном процессе, образующем замкнутое пространство вокруг излившегося желудочно-дуоденального содержимого.

Для атипичной перфорации язвы, как правило, характерно от­сутствие типичных симптомов прободения, т. е. острого начала заболевания (кинжальная боль), доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки, быстрого развития перитонита.

Больных беспокоит незначительная ноющая боль в верхнем этаже брюшной полости, иногда отдающая в спину. Отмечаются слабость, повышение температуры тела. Вовремя не диагностированная атипичная перфорация осложняется абсцессом сальни­ковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоной. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость развивается перитонит.

Своевременная диагностика ати­пичной перфорации представляет трудности, так как у больных печеночная тупость сохранена, свободная жид­кость в брюшной полости не определяется. При рентгенологиче­ском исследовании газ под диафрагмой отсутствует. Только результаты комплексного обследования больных (с при­менением УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологического исследования желудка и ДПК, фиброгастродуоденоскопии) и наличие в животе пальпируемого образования с четко ограниченными контурами в непосредственной близости от желудка позволяют заподозрить атипичную перфорацию. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В сомнительных случаях выполняется лапаротомия. Признаком перфорации дуоденальных язв в забрюшинное пространство является триада Лаффитэ: эм­физема, имбибиция желчью и кровью забрюшинного простран­ства.

В 10-12 % случаев всех перфораций язвы встречается вариант ати­пичного прободения в виде сочетания перфорации и кровотече­ния. Прободение н кровотечение возникают одновременно или предшествуют друг другу. Наличие кровотечения приводит к сглаживанию клинической картины перфорации. Боль, перитоне­альные симптомы и напряжение мышц передней брюшной стен­ки у такой категории больных выражены незначительно или во­обще отсутствуют. Это часто является причиной поздней диагно­стики данного осложнения язвенной болезни.

Лечение перфорации язвы

Прободная язва желудка или ДПК есть абсолютным показанием к операции. Проти­вопоказанием к хирургическому вмешательству служит агональ­ное состояние больного. Консервативное лечение перфорации язвы проводится и при отказе пациента от операции; крайне тяжелом его состоянии как временная вынужденная мера в случае отсутствия хирурга; при общем удовлетворительном состоянии больных, поступив­ших на 2-3-и сутки после прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений. Сущность консервативного лечения заключается в постоянной аспирации желудочно-кишечного со­держимого в течение 4-5 дней через назогастральный зонд; про­ведении комплексной антибактериальной, противовоспалитель­ной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии, па­рентерального питания, коррекции водно-солевых нарушений (метод Тейлора), назначении специфической противоязвенной терапии. Перед удалением зонда на основании рентгенологического исследования (больной принимает жидкое контрастное вещество) определяют наличие затекания контраста в свободную брюшную полость.

При положительном решении вопроса о хирургическом лече­нии перфорации язвы в течение 1,5-2 ч перед операцией прово­дится интенсивная противошоковая и дезинтоксикационная те­рапия, включающая внутривенное введение 5-10 % раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина и т. д, в общем объеме 1,5-2,5 л. Корригируются нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

В качестве методов хирургического лечения перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки применяют: 1) ушивание язвы; 2) иссечение язвы + дренирующая желудок операция; 3) резекцию желудка; 4) ваготомию с иссечением язвы и дрени­рующей желудок операцией илн ушиванием язвы; 5) ваготомию с экономной резекцией желудка.

Ушивание перфоративных язв получило наибольшее распро­странение, что связано с простотой техники выполнения и низ­кой (2-3 %) летальностью,

 

 

2. Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация -- вид непроходимости,

заключающийся во внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящая

инвагинация). Внедрение кишечника в обратном направлении (восходящая

инвагинация) наблюдается редко.

В инвагинате выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и

внешнего (выходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют влагалищем

инвагината,а место перехода наружного цилиндра в средний -- воротником

инвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину.

Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обту-рационному виду непроходимости.

Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и

расстройствам кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляция).

Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей (У 75% от всего числа

больных). У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко и составляет 2--3%

от всего числа больных с кишечной непроходимостью. Наиболее часто бывает

инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагинация) или

подвздошной и слепой кишки в восходящую (у 80% от всего числа больных).

Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже.

Этиология: для объяснения механизма развития инвагина-ции предложен ряд теорий.

Значение имеют: наличие в стенке внедряемой кишки тех или иных патологических

изменений (опухоль на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат и др.),

которые в результате перистальтических сокращений продвигаются по просвету

кишки в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки, стойкий спазм

стенки кишки, в результате которого спазмированный отрезок кишки

перистальтическими сокращениями внедряется в другой, находящийся в состоянии

пареза.

Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; у

взрослых преобладают подострые и хронические формы.

При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или

после приема слабительного. Ведущий симптом: резкие, схваткообразные боли,

которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением

перистальтических сокращении кишечника и затем постепенно стихают.

Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся

постоянными.

Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного

содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают

много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавый

стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового "желе".

При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальтику. Живот при пальпации

мягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное,

малоподвижное, изогнутое колба-совидное образование, располагающееся при

илеоцекальной инва-гинации в правой подвздошной области, в правом подреберье или

поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того,

при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области.

При ректальном исследовании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при

глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку

инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое

содержимое.

Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов:схваткообразные боли,

колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения из

прямой кишки). Важное значение имеет проведение дифференциального диагноза

между инвагинацией и аппендикулярным инфильтратом. Правильному распознаванию

способствует большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный

характер, кровянистый стул и появление колбасовидного образования в подвздошной

области с самого начала заболевания.

В сомнительных случаях помогает выявляемое при обзорной рентгеноскопии живота

наличие горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопии

наличие в слепой или восходящей кишке дефекта наполнения с четкими контурами,

имеющими форму "полулуния", "двузубца" или "кокарды".

Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч с

момента поступления больного в стационар. Консервативные мероприятия: сифонные

клизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация редко эффективны даже в

первые часы заболевания.

На ранних стадиях заболевания во время операции путем осторожного и нежного

выдавливания удается произвести дезинвагина цию. После этого для уменьшения

излишней подвижности кищки и предупреждения рецидива заболевания производят

цекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезок

подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если расправить инвагинат не

удается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной, производят

резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях

острой кишечной непроходимости.

---

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 794; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!