Повреждения сердца и перикарда: клиника, диагностика, лечение



Различают:

· ушиб сердца

· неполный разрыв оболочек сердца

· полный разрыв стенки сердца

· повреждение внутренних структур сердца

· отрыв сердца от сосудов

Ушиб сердца-повреждение органа без нарушения его анатомической целостности ,вследствие быстрого действии травмирующего агента. Чаще всего возникает при очень сильном , прямом ударе в грудь, при переломе грудины. При ушибе сердца имеются диффузные изменения в миокарде, кровоизлияния , разрыв мелких сосудов, расслоение мышечных волокон.

Клиника. Сильная боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку , бледность кожных покровов , одышка, стойкая гипотония, тахикардия и различные нарушения сердечного ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия. Характерны изменения на ЭКГ в виде подъёма сегмента ST выше изолинии отсутствие зубца R в грудных отведениях.

Клинически и электрокардиографически различают три формы ушиба сердца:

· инфарктоподобную (10%)

· стенокардитическую (80% )

· смешанную (10%)

Выделяют три периода в течении ушиба сердца (по М.Т. Спасской):

1. острый( 2-3 суток);

2. репаративный (12-14 сутки);

3. период посттравматического кардиосклероза( с 14 суток).

Диагностика. Включает клиническое исследование, ЭКГ, УЗИ сердца с доплерографией, рентгенография грудной клетки,фонокардиография.

Лечение. Проводится консервативная терапия , такая же , как при инфаркте миокарда: купирование болевого синдрома , восстановление гемодинамики, восстановление ритма , противовоспалительная и метаболическая терапия.

Разрыв сердца.

При полных разрывах возникает тампонада сердца, при неполных-клиника его тяжёлого ушиба.

Повреждение внутренних структур сердца.

Сочетается с массивными ушибами миокарда . Наиболее часты повреждения межжелудочковой перегородки или митрального клапана ( отрыв папиллярных мышц или подрыв створки). Реже повреждается трикуспидальный клапан.

Клиника. При разрыве межжелудочковой перегородки возникает шунтирование крови слева направо . Развивается гипотония , тахикардия, слышен грубый систолический шум. Прогноз зависит от величины дефекта. При повреждении клапанов развивается клиника клапанной недостаточности.

Диагностика. Клиническое исследование , ЭКГ, УЗИ сердца с доплерографией, ФКГ , катетеризация полостей сердца с измерением давлений.

Лечение. В условиях общехирургического стационара проводится интенсивное лечение сердечной недостаточности . Пострадавшим показано оперативное вмешательство в кардиохирургическом отделении.

Гемоперикард

Опасность гемоперикарда состоит в том , что он может вызвать тампонаду сердца .Это требует проведения неотложной пункции перикарда на месте происшествия или при транспортировке пострадавшего.

Наиболее распространенные способы пункции перикарда:

Способ Марфана. Под местной анестезией 0,25 % раствором новокаина в положении пострадавшего полусидя с откинутой назад головой производится прокол кожи под мечевидным отростком строго по средней линии. Игла направляется косо вверх на глубину около 4 см, затем поворачивается несколько кзади и проникает в полость перикарда.

Способ Пирогова-Делорма. Прокол кожи выполняется у самого края грудины слева в 4-м или 5-м межреберье. Игла направляется позади грудины несколько внутрь на глубину 1,5-2 см в переднюю стенку перикарда.

Способ Ларрея( чаще применяют). Больной находится в полусидячем положении. Прокол кожи производится в углу, образованном основанием мечевидного отростка и хрящом 7-го ребра слева. Игла вводится на глубину 1,5-2 см, а затем направляется кверху параллельно грудной стенке. После продвижения иглы ещё на 2-3 см острие её попадает в полость перикарда.

Способ Куршманна. Прокол кожи делают в 5-м межреберье слева, отступив 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь , почти параллельно передней стенке грудной клетки.

Пунктируют перикард, удаляют всю скопившуюся кровь. В случае гемо-перикарда в качестве временной меры при подготовке больного к операции в полость сердечной сорочки по методике Сельдингера проводится катетер для постоянной аспирации крови.

 

70. Абдоминальная травма. Классификация. Диагностика. Повреждение паренхиматоз­ных и полых органов, особенности. Лечебная тактика.

Травма – нарушение целостности и функции тканей (органа/органов) в результате внешнего воздействия, превышающего предел физиологической выносливости

биологических структур.

Классификация:

· Открытая – ранения; делится на проникающие и непроникающие

Закрытая – ушибы брюшной стенки, повреждения органов брюшной полости или забрюшинного пространства

· Изолированная – одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы или внутренних органов

Множественная — травма с одномоментным возникновением двух и более повреждений в пределах одной анатомической области тела или одного анатомического сегмента.

Сочетанная— одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности)

Комбинированная— это травма с возникновением двух и более травматических очагов при воздействии разных поражающих факторов

· По характеру повреждения внутренних органов:

– без повреждения

– повреждение паренхиматозных органов

– повреждение полых органов

– повреждение сосудов

Диагностика. Главная задача – определение показаний к срочной операции

· Жалобы, анамнез, клиника

· Физикальное обследование (перкуссия, определение печеночной тупости, перкуссия отлогих мест брюшной полости, ректальное пальцевое исследование, катетеризация мочевого пузыря)

· Лабораторные исследования – дополнительный характер (ОАК, ОАМ, билирубин, мочевина, общий белок, глюкоза крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор)

· УЗИ – скриннинговый метод (свободная жидкость в брюшной полости, подкапсульные и центральные гематомы печени, повреждения почек и поджелудочной)

· Рентгенологическое исследование – обзорная рентгенография живота, таза, грудной клетки, если позволяет состояние пострадавшего, в положении стоя, лежа на спине и лежа на боку (наличие свободного газа под куполами диафрагмы, свободной жидкости в брюшной полости)

– забрюшинная гематома – диффузная тень, на фоне которой исчезает тень повздошно-поясничной мышцы

– при переломах таза необходимо исключать повреждение мочевого пузыря –> контрастная цистография

· КТ – уточнить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве

· Селективная ангиография – уточнение повреждений паренхиматозных органов

· Лапароцентез и лапароскопия – решение вопроса о консервативном наблюдении, малоинвазивном вмешательстве или лапаротомии

 

Травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов живота (обычно при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные

внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во флангах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики. Закрытые повреждения почек сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область, макро- и микрогематурией, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника.

При подкапсулъных разрывах печени и селезенки кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (через 2-3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа образовавшейся под ней гематомой (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

 

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов

кишечной перистальтики.

 

Больные с ранениями живота подлежат хирургическому лечению. Признаки внутрибрюшного кровоизлияния или перитонита – показание к лапаротомии. При закрытой травме живота тактика более дифференцирована. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с теми внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами. Консервативное лечение включает в себя восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, гемодеза, вазопрессоров. После выведения пострадавшего из шока проводят мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта: назоеюнальная интубация, внутривенное введение растворов, содержащих калий, гипертонические клизмы. Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота служит абсолютным показанием к немедленной операции, независимо от тяжести состояния пострадавшего и показателей гемодинамики. При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. При ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции.

Принцип оперативного лечения при повреждениях живота – весь комплекс хирургических манипуляций состоит из нескольких этапов, последовательность которых необходимо строго соблюдать.

Обработка эвентрированных органов. Дальнейший ход операции зависит от найденных при ревизии повреждений. Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию. Осуществляется временный гемостаз и эвакуация крови. Кровь необходимо собирать с целью реинфузии (если не загрязнена). Производится ревизия органов брюшной полости. Исключив повреждения полых органов, хирург отдает распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию. Производятся операции на поврежденных органах. Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо провести санацию и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.

 

71. Закрытая травма живота: классификация, методы обследования, хирургическая так­тика.

Закрытые травмы живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут иметь место множественные ссадины, подкожные кровоизлияния и т.д. Такой механизм повреждения характерен для удара в живот твердым предметом, сдавления живота, падения с высоты, обвала, действия взрывной волны.

Классификация:

— без повреждения органов брюшной полости (повреждение только брюшной

стенки) – ушибы и разрывы мышц, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку

— с повреждением органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства

o повреждение паренхиматозных органов

~ поверхностное

~ глубокое

~ с повреждением сосудисто-секреторной ножки

~ подкапсульное

~ размозжение

~ отрыв органа или его части

o повреждение полых органов

~ серозной оболочки

~ проникающие в просвет органа

~ сквозное

~ размозжение

~ пересечение

~ внутрибрюшинное

~ забрюшинное

o повреждение сосудов

 

Диагностика:

© Объективное исследование. Наличие симптомов шока, внутреннего кровотечения, перитонита является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

© Лабораторные исследования – вспомогательный характер (ОАК, ОАМ, билирубин, мочевина, общий белок, глюкоза крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор)

© УЗИ – скриннинговый метод (свободная жидкость в брюшной полости, подкапсульные и центральные гематомы печени, повреждения почек и поджелудочной)

© Рентгенологическое исследование – обзорная рентгенография живота, таза, грудной клетки, если позволяет состояние пострадавшего, в положении стоя, лежа на спине и лежа на боку (наличие свободного газа под куполами диафрагмы, свободной жидкости в брюшной полости)

– забрюшинная гематома – диффузная тень, на фоне которой исчезает тень повздошно-поясничной мышцы

– при переломах таза необходимо исключать повреждение мочевого пузыря –> контрастная цистография

© КТ – уточнить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве

© Селективная ангиография – уточнение повреждений паренхиматозных органов

© Лапароцентез и лапароскопия – решение вопроса о консервативном наблюдении, малоинвазивном вмешательстве или лапаротомии

 

Хирургическая тактика. При закрытой травме живота тактика дифференцирована. Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами. Консервативное лечение включает в себя восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, вазопрессоров. После выведения пострадавшего из шока проводят мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта: назоеюнальная интубация, внутривенное введение растворов, содержащих калий, гипертонические клизмы. Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота служит абсолютным показанием к немедленной операции, независимо от тяжести состояния пострадавшего и показателей гемодинамики.

Принцип оперативного лечения при повреждениях живота – весь комплекс хирургических манипуляций состоит из нескольких этапов, последовательность которых необходимо строго соблюдать.

Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию. Осуществляется временный гемостаз и эвакуация крови. Кровь необходимо собирать с целью реинфузии (если не загрязнена). Производится ревизия органов брюшной полости. Исключив повреждения полых органов, хирург отдает распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию. Производятся операции на поврежденных органах. Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо провести санацию и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.

72. Открытая травма живота: классификация, методы обследования, хирургическая так­тика.

1. По характеру повреждения тканей: огнестрельные, колотые, резаные, рубленые….

2. По отношению к брюшной полости:

— непроникающие

— проникающие

3. По характеру повреждения внутренних органов:

– без повреждения

– с повреждением

4. В зависимости от поврежденной части тела или органа (печень, кишечник…)

 

Диагностика:

· Осмотр – рана брюшной стенки, эвентрация или истечение патологического содержимого (моча, желчь…). При обнаружении проникновения в брюшную полость показана лапаротомия без дополнительных исследований

 

Больные с ранениями живота подлежат хирургическому лечению.

При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. Во всех остальных случаях производят ПХО раны, задачей которой является удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов и окончательное установление характера ранения: является ли оно проникающим или нет. Наличие дефекта в париетальной брюшине является абсолютным показанием к лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости. При ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции.

Принцип оперативного лечения при повреждениях живота – весь комплекс хирургических манипуляций состоит из нескольких этапов, последовательность которых необходимо строго соблюдать.

Обработка эвентрированных органов. Дальнейший ход операции зависит от найденных при ревизии повреждений. Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию. Осуществляется временный гемостаз и эвакуация крови. Кровь необходимо собирать с целью реинфузии (если не загрязнена). Производится ревизия органов брюшной полости. Исключив повреждения полых органов, хирург отдает распоряжение о начале реинфузии крови и продолжает ревизию. Производятся операции на поврежденных органах. Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо провести санацию и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.

73. Сочетанная травма. Определение. Особенности клиники и диагностического алго­ритма. Понятия «золотого часа».

Сочетанная травма — одновременно возникшая травма двух и более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным системам (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности).

Множественность и полифокальность повреждений обусловливают тяжесть общего состояния и особую клиническую картину. Состояние пострадавших усугубляется не только выраженным болевым синдромом и массивной кровопотерей, но и повреждениями жизненно важных органов.

Выделяют четыре характерные особенности:

1) Синдром взаимного отягощения – ограниченность компенсаторных возможностей организма. Вследствие этого множественные повреждения даже заведомо не шокогенных зон могут привести к развитию тяжелого шока.

2) Учащение и утяжеление шока – даже при отсутствии явных клинических признаков шока практически у всех пострадавших с политравмой развиваются характерные гиповолемические и гипоксические нарушения.

3) Трудности диагностики – ошибки могут быть обусловлены объективными причинами (тяжесть состояния пострадавших, стертые или извращенные клинические симптомы, часто — утрата сознания с отсутствием контакта). Например, при массивных переломах костей таза, повреждениях поясничного отдела позвоночника нарастающая забрюшинная гематома вызывает симптомы раздражения брюшины («псевдоабдоминалъный синдром»), и диагностировать или опровергнуть вероятные при таких травмах повреждения органов брюшной полости можно иногда лишь с помощью лапароскопии или лапароцентеза.

4) Несовместимость терапии – невозможность одномоментного проведения адекватного лечения при повреждении нескольких анатомических областей.

 

Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза, повреждения сосудов, спинного мозга и нервов.

·
Анамнез у тяжело пострадавших собирают по системе AMPLE

 

· Диагностика осуществляется параллельно оказанию неотложных мероприятий по поддержанию жизненно важных функций (лечебно-диагностический алгоритм описан в следующем вопросе)

«Золотой час» – система мероприятий неотложной медицинской помощи, при которой жизненно важные функции должны быть восстановлены в течение первого часа после травмы.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 232;