Острый панкреатит. Дифференциальная диагностика, лечение
Дифференциальную диагностику проводят в два этапа.
На первом этапе острый панкреатит приходится дифференцировать от других заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного оперативного
Вмешательства:
Перфорации и пенетрацииязвы желудка или двенадцатиперстной кишки,
Острой кишечной непроходимости,
Острого аппендицита
Деструктивного холецистита,
Острой окклюзии артерий или вен мезентериального бассейна,
Инфаркта миокарда.
Для перфорации язвы желудка или ДПК в отличие от панкреонекроза характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите — беспокойны. Для прободения рвота не характерна, в отличие от панкреатита. Диагностические сомнения удаётся разрешить при обнаружении свободного газа под куполом диафрагмы с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Следует отметить, что определение амилазы в крови или моче не имеет
существенного значения при прободной язве, когда амилаза в избыточном количестве с содержимым двенадцатиперстной кишки поступает в брюшную полость,а затем поступает в кровь. Окончательно установить диагноз можно при УЗИ илапароскопии.
Клиническую картину острого панкреатита может симулировать пенетрацияязвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях всегда следует придавать значение симптомам обострения язвенной болезни.
|
|
|
Острая кишечная непроходимость, так же как панкреонекроз, характеризуется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. Однако, в отличие от
панкреатита, при механической непроходимости кишечника боли носят схваткообразный характер, сопровождаются звонкой и резонирующей перистальтикой кишечника (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Вместе с тем при кишечной непроходимости бывает амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значения. Постановка диагноза возможна при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (множественные уровни жидкости в кишечнике при непроходимости). Для острого панкреатита характерны пневматизация толстой кишки и отсутствие чаш Клойбера.
Наиболее трудный момент дифференциальной диагностики острого
панкреатита с острым аппендицитом — начальные сроки заболевания, когда симптомы выражены ещё недостаточно либо червеобразный отросток расположен кзади (в поясничной области или около жёлчного пузыря). Ключевые моменты дифференциальной диагностики в этих ситуациях — лабораторная диагностика, УЗИ и лапароскопия.
|
|
|
Острый деструктивный холецистит вызывает серьёзные проблемы в дифференциальной диагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространённого перитонита. В этой ситуации в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, болезненный и увеличенны жёлчный пузырь при пальпации, отсутствие указаний на опоясывающий характер болей. Необходимо помнить о том, что панкреонекрозу может сопутствовать развитие острого ферментативного холецистита. Диагностические проблемы разрешаются при исследовании активности ферментов, УЗИ и лапароскопии.
При ущемлении конкремента в дистальном отделе холедоха клинические проявления соответствуют картине острого холецистопанкреатита («крика папиллы»): больной мечется и стонет от боли, не находит себе места, боли возникают внезапно в верхних отделах живота, сильные, носят опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, ознобом, желтухой, холангитом и динамической кишечной непроходимостью. При этом определяют мышечное напряжение и симптом Щёткина-Блюмберга в верхних отделах живота. Оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики: определение в крови концентрации билирубина и его фракций, активности амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, УЗИ, экстренная эндоскопическая ретроградная холангиография, папиллотомия с экстракцией конкремента.
|
|
|
Острая окклюзия (тромбоз, эмболия) мезентериальных сосудов в отличие от острого панкреатита возникает чаще у больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, мерцательной аритмией. При этом боль в животе нарастает быстро, как при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Боль и напряжение мышц передней брюшной стенки могут быть разлитыми. Характерен лейкоцитоз B0-30х109/л). Иногда бывает стул спримесью крови. Амилазурия и увеличение активности ЛДГ имеют небольшое дифференциально диагностическое значение, поскольку активность этих ферментов повышается при некрозе кишки. Диагностические сомнения разрешаются при проведении лапароскопического или ангиографического исследования.
Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в отличие от острого панкреатита характеризуется острым началом, сопровождающимся симптомами внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения и геморрагического шока, потерей сознания, головокружением, стойкой гипотонией, острой анемией. В брюшной полости пальпируют объёмное пульсирующее образование, над которым слышен систолический шум. Такие же шумы выслушивают на бедренных артериях. Диагностические сомнения разрешают при выполнении УЗИ аорты и ОБП, лапароскопии, аортографии.
|
|
|
Дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда и острым панкреатитом (панкреонекрозом) следует проводить на основании анализа ЭКГ, исследования биохимических маркёров острого повреждения миокарда (креатининфосфокиназа, тропониновый тест), активности амилазы в крови и моче, липазы. Следует помнить, что при тяжёлых формах панкреонекроза могут наблюдаться изменения на ЭКГ (депрессия сегмента Г во II и III отведениях, двухфазность волны Г в I и III отведениях), которые отражают функциональные изменения сердечной мышцы. Если диагностические сомнения не разрешаются, целесообразно прибегнуть к УЗИ и лапароскопии.
При тяжёлых формах пищевой токсикоинфекции, отравления суррогатами алкоголя наряду с симптомами острого гастроэнтероколита выражены явления интоксикации, пареза кишечника, гипотензия и энцефалопатия, клиническая картина позволяет заподозрить развитие панкреонекроза. В трудных случаях необходимо провести полноценную лабораторную диагностику, УЗИ, КТ и лапароскопию.
На втором диагностическом этапе следует дифференцировать распространённый панкреонекроз от ограниченного, а асептический некротический процесс от инфицированного. В дифференциальной диагностике распространённого и ограниченного панкреонекроза необходим комплексный подход с интегральной и ежедневной оценкой клинических и лабораторных данных, результатов ультразвукового,
лапароскопического исследований и КТ.
Лечение:
Консервативное лечение.
Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:
1. купирование болевого синдрома (ненаркотические анальгетики, спазмолитики)
2. подавление секреции поджелудочной железы, желудка и ДПК (диета - голод, ингибиторы протоновой помпы (омепразол), синтетический аналог соматостатина - октреотид)
3. ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств (инфузионная терапия в зависимости от электролитного состава, восполнение ОЦК)
4. устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях (спазмолитики);
5. улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств (декстраны, пентоксифиллин)
6. системная детоксикация (инфузионная терапия, экстракорпоральные методы)
7. профилактику и лечение септических осложнений (антибиотикотерапия, исключение:интерстициальная форма панкреатита - антибиотикотерапия НЕ показана)
8. поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;
9. парентеральное питание.
Хирургическое лечение.
Хирургическая тактика:
Абсолютное показание к хирургическому вмешательству: инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста).
NB!При асептическом панкреонекрозе использование лапаротомных вмешательств НЕ показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.
Асептические формы панкреонекроза — показание к использованиюв первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения:
1. лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита
2. чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований.
Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу панкреатита, должна быть строго обоснованна.
Показания к ней:
1. сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
2. распространённое поражение забрюшинного пространства;
3. невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.
Малоинвазивные технологии (пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ):
Роль: возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.
Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают задачи:
Диагностическая задача - получение материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача - эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.
Показания: наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Противопоказания:
1. отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;
2. наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;
3. выраженные нарушения свёртывающей системы крови.
Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям.
NB!Чрескожные дренирующие вмешательства нельзя применять в качестве основного метода лечения тех форм панкреонекроза, когда предполагается длительная и обширная секвестрация.В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться впользу лапаротомного вмешательства.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 646; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!