Малоинвазивные хирургические вмешательства при желчнокаменной болезни и ее осложнениях



Основные положения хирургии малых доступов. Хирургия малых доступов (ХМД) —понятие более широкое, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым способом — рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через минидоступ, видеоэндоскопически и т.д. В результате пациенту оказывается хирургическое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восстановления активности и трудоспособности, требующее кратковременного пребывания в стационаре. ХМД характеризуется широкими показаниями, мультидисциплинарным подходом, ведущей ролью специальных навыков и специфического оборудования. ХМД подходит не только для клинически простых ситуаций, но и для лечения тяжелых форм заболевания у лиц пожилого и старческого возрастов. К основным достоинствам малоинвазивных операций относятся:

•         малая травматичность (отсутствие большого послеоперационного рубца);

•         быстрая посленаркозная реабилитация больных;

•         значительное снижение сроков пребывания в стационаре;

•         меньшая потребность в наркотических анальгетиках (за счет снижения интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде);

 •        сокращение периода восстановления трудоспособности;

•         хороший косметический эффект;

•         снижение числа послеоперационных осложнений и летальности;

•         меньшая иммуносупресия, особенно у иммунологически компроментированных пациентов;

•         снижение риска послеоперационного спайкообразования.

В передовых клиниках до 95% операций по поводу ЖКБ и ее осложнений выполняются с помощью видео-лапароскопии или минилапаротомии. Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) чаще выполняется при неосложненных формах ЖКБ или в ранние сроки от развития осложнений (до 48 часов от развития острого холецистита). Более дорогостоящая и технически зависимая операция, выполняемая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума). При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости. Принципиально показания к видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) не должны отличаться от традиционной, ибо задача этих операций одна и та же — удаление желчного пузыря. Вместе с тем применение ВЛХЭ имеет ряд ограничений. Показания:

 •        хронический калькулезный холецистит;

•         холестероз желчного пузыря, полипоз желчного пузыря;

 •        асимптоматический холецистолитиаз;

•         острый холецистит (до 48 часов от начала заболевания);

•         хронический бескаменный холецистит.

Противопоказания:

•         выраженные сердечно-легочные нарушения;

•         диффузный перитонит;

•         воспалительные изменения передней брюшной стенки;

•         поздние сроки беременности;

•         ожирение 2—3 степени;

 •        острый холецистит после 48 часов от начала заболевания;

 •        выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и гепато-дуоденальной связки;

 •        рак желчного пузыря;

•         билиодигестивные и билиобилиарные свищи;

 •        некорригируемые нарушения свертываемости крови;

•         механическая желтуха;

•         перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости. Нежелательные реакции организма на пневмоперитонеум:

•         тромботические осложнения — флеботромбозы в нижних конечностях с риском развития тромбоэмболии легочной аретерии, как следствие повышенного внутрибрюшного давления, положения больного с поднятым головным концом;

•         ограничение экскурсии легких при пневмоперитонеуме;

•         рефлекторное угнетение двигательной активности диафрагмы в послеоперационном периоде за счет ее перерастяжения;

 •        нарушение портального кровотока.

Перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируют выполнением ВЛХЭ при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями; совершенствование техники оперирования позволяет на достаточном уровне безопасности оперировать при выраженных Рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мирризи, билиодигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают список противопоказаний.

Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии. В 1903 году российский хирург-гинеколог Д.О. Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения. Уже к 1907 году им были выполнены некоторые операции на органах малого таза с помощью описанной методики. Именно этот принцип — малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию — заложен в основу методики минилапротомии с элементами «открытой» лапароскопии по М.И. Прудкову. Основу комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, фиксированного с помощью специального механизма, при разрезе 3—5 см можно получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках. Разрез брюшной стенки выполняют, отступя на 2 см вправо от срединной линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3—5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени. Основным этапом операции является установка крючков-зеркал и освещения. Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя и адекватного освещения — манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект инструменты, и все это в лучшем случае заканчивается переходом на традиционную лапаротомию. При правильной установке комплекта в подпеченочном пространстве «открывается» зона для осмотра и манипуляций, значительно превышающая по размеру величину разреза передней брюшной стенки. Выделение элементов треугольника Кало по технике выполнения отличается от традиционной только необходимостью дистанционного оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенность инструментов заключается в смещении рабочей их части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле. Основные правила выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии (ОЛХЭ):

•         при выделении элементов шейки желчного пузыря необходимо отчетливо видеть стенку ОЖП;

 •        выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации;

•         если в течение 30 мин от начала выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата или Рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, производится переход на традиционную холецистэктомию.

 Показания к ОЛХЭ:

•         хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холелитиаз, полипоз желчного пузыря;

 •        острый калькулезный холецистит;

•         холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;

•         технические трудности при ВЛХЭ. Противопоказания к ОЛХЭ: •           необходимость ревизии органов брюшной полости;

•         диффузный перитонит;

 •        некорригируемые нарушения свертываемости крови;

•         цирроз печени;

 •        рак желчного пузыря.

 Преимущества ОЛХЭ из минидоступа:

•         минимальная травма передней брюшной стенки;

 •        адекватный доступ к желчному пузырю и ОЖП;

•         возможность выполнения вмешательств на оперированном животе;

•         возможность выполнения операции во 2 и 3 триместрах беременности;

 •        отсутствие пневмоперитонеума;

•         значительное снижение раневых осложнений;

 •        быстрая реабилитация в послеоперационном периоде;

 •        короткий период обучения в связи с технологией оперирования, близкой к традиционной; • сравнительно невысокая стоимость оборудования.

Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-ассистент», позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков, включая:

 •        осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП;

 •        трансиллюминацию супрадуоденального отдела ОЖП;

 •        интраоперационное УЗИ;

•         интраоперационную холедохоскопию через пузырный проток.

При наличии показаний возможна холедохотомия, удаление конкрементов и холедохоскопия, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, ревизия протоков катетером с раздувной манжеткой. При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или БДС возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной ПСТ, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероанастамоза. Холедохотомия может быть завершена первичным швом протока, дренирование по Керру или Холстеду и т.д. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ВЛХЭ и ОЛХЭ из минидоступа позволяют говорить о полной сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных. Методы не только являются конкурирующим, но и в значительной степени дополняют друг друга; так ОЛХЭ может быть использована при возникновении трудностей при ВЛХЭ, и позволяет завершить операцию минимально инвазивным способом.

80. Роль современных инструментальных исследований (УЗИ, КТ, МРТ) в обследо­ва­нии и лечении больных с желчнокаменной болезнью и ее осложне­ниями.

УЗИ с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трёхмерного изображения занимает лидирующее положение в диагностике ЖКБ. Чувствительность и специфичность метода при данной патологии достигает 95% (рис. 1). Помимо отсутствия лучевой нагрузки на больного и персонал и финансовой доступности, метод позволяет за относительно короткий срок обследовать значительное количество пациентов. При УЗИ можно определить наличие и локализацию конкрементов в жёлчном пузыре, признаки воспаления (или деструкции) стенки жёлчного пузыря, расширение внутри- и внепечёночных жёлчных протоков, оценить состояние поджелудочной железы. Информативность УЗИ значительно снижается при наличии большого количества газа в кишечнике, выраженном ожирении. Эндоскопическое УЗИ — более инвазивный и дорогостоящий метод. Частными примерами эндо-УЗИ являются внутрипротоковое и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Чувствительность и специфичность приближается к 100%. Исследование выполняют при эзофагогастродуоденоскопии и лапароскопических операциях специальным датчиком.
Информативность УЗИ в диагностике холедохолитиаза значи­тельно ниже, чем при исследовании желчного пузыря.

Более точные данные могут быть получены при холецистохолангиографии (достоверность 70—85%), особенно при внутривенном введении кон­трастного вещества. Прямым признаком холедохолитиаза является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря.

Одно из главных преимуществ компьютерной томографии — возможность отличить механическую желтуху от остальных ее подвидов. С помощью КТ можно определить закупорку желчевыводящих протоков, причем установить место и причину. Также имеется возможность отличать кальций-содержащие камни от холестериновых камней в желчном пузыре, осложнения острого холецистита.

К другим преимуществам относятся: комфорт использования КТ, использование контрастных методов диагностики (компьютерно-томографическая холангиография).

К недостаткам можно отнести: дороговизну исследования; меньшая информативность относительно некоторых других методов диагностики, таких как УЗИ; небольшое количество рентгеновского излучения, что исключает использование этого метода чаще чем раз в 3-4 месяца; невозможность провести исследование пациентам с большими габаритами из-за ограничений по весу и размерам самого аппарата компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости. Более чувствительный и информативный метод диагностики, чем компьютерная томография, позволяющий выявить невидимые для ультразвукового и рентгеновского излучения камни. Потенциально безвреден, не несет в себе рентгеновского излучения, но его использование ограничено возможным наличием в теле пациента металлических или магнитоактивных веществ (пластины, спицы, штифты, татуировки на теле могут перегреться и вызвать ожоги, повреждения тканей).

81. Роль эндоскопии в обследовании и лечении больных с желчнокаменной болез­нью и ее осложнениями.

Эндоскопическое УЗИ — инвазивный и более дорогостоящий метод. Различают внутрипротоковое и лапароскопигеское интраоперационное УЗИ. Их чувствительность и специфичность приближаются к 100%. Выполняют эти исследования при фиброэзофагогастродуоденоскопии и лапароскопических операциях специальным датчиком.

Непрямая холецистохолангиография. Суть метода заключается в перораль- ном или внутривенном введении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ. Метод называют непрямыми, так как он основан на способности клеток печени выделять с жёлчью контрастное вещество, которое, попадая в жёлчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах. По выявляемым дефектам наполнения можно судить о наличии конкрементов в жёлчном пузыре или желчевыводящих протоках, а также получить представление о наличии стриктур общего жёлчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Отрицательные стороны этого метода — лучевая нагрузка на больного и персонал и относительная дороговизна метода. Эффективность метода — не более 50-60%. В настоящее время его применяют крайне редко.

Прямая холангиография основана на введении контрастного вещества через дренажи, установленные в жёлчном пузыре или жёлчных протоках во время операции либо после неё. Метод используют чаще при подозрении на холедохолитиаз .

ЭРХПГ — своего рода «золотой стандарт» в диагностике холангиолитиаза.

Несмотря на лучевую нагрузку, метод, помимо диагностики, позволяет выполнить ряд лечебных манипуляций, таких как ЭПСТ, экстракция конкремента из общего жёлчного протока, механическая литотрипсия. Эти особенности метода в ряде ситуаций (холедохолитиаз, стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки) позволяют избежать длительной и травматичной операции на жёлчных протоках.

Билиосцинтиграфия. В основе этого способа диагностики лежит контроль движения меченного 99тТс радиофармпрепарата через клетки печени и желчевыводящие протоки с помощью гамма-камеры. Дорогостоящий метод, требующий специальной аппаратуры. Информативность при ЖКБ ниже, чем у других, более доступных методов исследования.

82. Механическая желтуха. Этиология, дифференциально-диагностический алго­ритм, хирургическая тактика.

Желтухой называют окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет вследствие накопления в тканях билирубина, уровень которого в крови при этом повышается. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три основных типа желтух: гемолитическую, обтурационную, паренхиматозную (пече­ночную).

Этиология

Обтурационная,механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обу­словлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого со­сочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной желе­зы и желчевыводящих путей.

Дифференциальная диагностика.

При гемолитической желтухе кожные покровы приобретает уме­ренно выраженную лимонно-желтую окраску, кожного зуда нет. Если воз­никает анемия, отмечается некоторая бледность кожных покровов и слизи­стых оболочек на фоне желтухи. Печень нормальных размеров или несколь­ко увеличена; селезенка умеренно увеличена. При некоторых видах вторич­ного гиперспленического синдрома (см. "Селезенка") иногда выявляют вы­раженную спленомегалию. Моча имеет темный цвет (повышение концентрации уробилиногена и стеркобилиногена), реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно окрашен в темно-бурый цвет, концентра­ция стеркобилина резко повышена.

В анализах крови отмечается повышенный уровень непрямого билируби­на, прямой билирубин не повышен; умеренно выражены анемия, ретикулоцитоз, несколько увеличена СОЭ. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен.

При печеночной желтухе кожные покровы имеют шафраново-жел­тый с рубиновым оттенком цвет. Кожный зуд выражен незначительно. Та­кой характер желтухи отмечают только на ранних стадиях ее развития, а спустя 3—4 нед и более кожные покровы приобретают желтовато-зеленый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна при пальпации (при вирусном гепатите, холангите), в некоторых случаях (при циррозе печени) она уменьшается и бывает без­болезненной при пальпации. Селезенка у большинства больных доступна пальпации, ее увеличение позволяет исключить обтурационный характер желтухи.

Нередко при печеночной желтухе, обусловленной циррозом печени, по­являются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение подкожных вен пе­редней брюшной стенки). Цвет кала несколько светлее, чем в норме. При холестатическим гепатите, сопровождающемся желтухой, кал ахоличен; мо­ча приобретает темно-бурую окраску.

В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня пря­мого и непрямого билирубина, нормальное содержание холестерина. Уро­вень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен, концентра­ция протромбина снижена. Уровень трансаминаз крови повышен, особенно сильно — при печеночной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом. Важной отличительной особенностью печеночной желтухи является значи­тельное повышение уровня фруктозобисфосфат-альдолазы крови (до 10—12 ЕД), в то время как при обтурационной желтухе этот показатель повышен незначительно. Щелочная фосфатаза крови также повышена, особенно при вирусном гепатите.

В моче отмечается резкое повышение реакции на уробилин и уробили-ноген. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. При тяжелом по­ражении печеночной паренхимы билирубинурии нет. Функциональные пробы печени имеют важное дифференциально-диагностическое значение только на ранних стадиях развития желтухи. При обтурационной желтухе длительностью более 4 нед за счет вторичного повреждения гепатоцитов функциональные пробы изменяются так же, как и при печеночной желтухе.

При обтурационной желтухе кожные покровы приобретают желто­вато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухо­лях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существова­ния обтурационной желтухи кожные покровы становятся черновато-брон­зовыми.

При желчнокаменной болезни вначале возникают характерные присту­пообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита, при опухолях панкреатодуоденальной зоны без предшествующих болевых ощущений. Кожный зуд особенно выражен при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии. Печень в большинстве случаев не увеличена или увеличена незначи­тельно. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны вы­являют положительный симптом Курвуазье. Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические лимфатические уз­лы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при пол­ной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахолич-ные. Моча приобретает темную окраску цвета пива.

В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и не­прямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны.

При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкре­ментах, билирубинемия имеет ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия — перемежающийся. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при со­храненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концен­трация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут воз­растать. Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно при желтухах опухолевой природы. Фруктозобисфосфатальдолаза повыше­на незначительно, концентрация протромбина в крови снижена.

Особенности клинического течения того или иного вида желтухи обу­словлены характером заболевания, вызвавшего желтуху. Этот факт создает дополнительные трудности в дифференциальной диагностике желтух. Кро­ме перечисленных выше клинических и лабораторных методов, важную роль в диагностике желтух играют рентгенологические (в том числе и ангиографические), эндоскопические, радиологические, ультразвуковые мето­ды исследования и компьютерная томография. Они позволяют получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух.

В клинической практике хирург чаще всего имеет дело с обтурационной желтухой, реже — с печеночной, вызванной холестатическим гепатитом, холангитом.

 

Лечение. В предоперационном периоде во время обследования больного необходимо проводить комплекс мероприятий, направленных на нормали­зацию нарушенных функций организма, ликвидацию холангита, нарушений свертывающей и противосвертывающей систем крови. Тщательная пред­операционная подготовка больных с желтухой позволяет выполнить опера­тивное вмешательство в более безопасных условиях, уменьшить частоту по­слеоперационных осложнений.

Обтурационная желтуха является абсолютным показанием к операции. Выжидание очень опасно, так как приводит к глубокому поражению парен­химы печени и нарушению ее функций, ухудшению прогноза после опера­ции вследствие развития инфекции (гнойный холангит) и возможности по­явления кровотечения, обусловленного недостатком резорбции витамина К. Срочные показания к операции возникают при гнойном холангите. Даже при ранних хирургических вмешательствах летальность достигает 5—15% и более.

Операции, применяемые при обтурационной желтухе, разнообразны и зависят от причины и уровня препятствия для оттока желчи.

Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызван­ной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибе­гают к их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дор-миа, промывание протока через дренаж растворами желчных кислот, гепа­рина и др.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана при стенозирую-щем папиллите, ущемившихся конкрементах в терминальном отделе общего желчного протока. В настоящее время обычно производят эндоскопическую папиллосфинктеротомию для извлечения конкрементов и восстановления проходимости протока.

Билиодигестивные анастомозы формируют для отведения желчи из желчных протоков в тонкую кишку при доброкачественных заболеваниях (стриктуры, трубчатые протяженные стенозы, ранения протоков). При не­операбельных опухолях желчных протоков наложение анастомозов является паллиативным вмешательством.

Холецистоэнтеростомию производят в случае проходимости пузырного протока при неоперабельных опухолях, закрывающих просвет дистальной части общего желчного протока. Дно пузыря соединяют с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой.

Холедохо- или гепатикодуоденостомия показана при опухолях, закры­вающих просвет дистального отдела общего желчного протока, рубцовьгх стриктурах, трубчатых стенозах его терминального отдела при хрониче­ском панкреатите. При этой операции общий желчный или общий пече­ночный проток соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлей то­щей кишки.

83. Холедохолитиаз, острый холангит как осложнения желчнокаменной болезни. Кли­ника, диагностика, хирургическая тактика.

Холедохолитиаз

Холедохолитиаз — наличие конкрементов в общем жёлчном протоке рассматривается обычно как осложнение ЖКБ, хотя изредка возможно первичное формирование камней в печёночных и жёлчных протоках. Это осложнение наблюдают в 30-35% случаев ЖКБ, при этом более чем в половине наблюдений встречаются «молчащие» камни общего печёночного или общего жёлчного протока, что обусловлено неполной обструкцией их просвета. После холецистэктомии или оперативных вмешательств на жёлчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, рецидивного — 6%. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока приводит к механической желтухе, холангиту и острому панкреатиту.

Клиническая картина. При холедохолитиазе появляются боли в верхних отделах живота, больше справа с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, механическая желтуха, симптомы холангита или панкреатита, подробно описанные в соответствующих главах настоящего руководства. Лабораторных исследований, как правило, недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи повышается уровень билирубина (за счёт прямой фракции), активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Отмечают отсутствие стеркобилина в кале. При остром панкреатите нарастает активность амилазы в крови и моче, для холангита характерны лейкоцитоз, нейтрофилёз. Инструментальная диагностика зависит от условий, в которой её проводят: до операции, интраоперационно или после операции.

Дооперационная диагностика:

-УЗИ (скрининг-метод) — чувствительность до 90%;

-эндоскопическое (через двенадцатиперстную кишку) УЗИ — эффективность

85-100%;

- МРТ - точность до 97%;

-ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного эндоскописта эффективен в 90-95%. Метод сопряжён с возможным развитием осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Профилактически перед исследованием вводят антибиотики широкого спектра действия, препараты соматостатина.

Интраоперационная диагностика:

-холангиография;

-холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомию.

Послеоперационная диагностика:

-фистулохолангиография (в том числе через Т-образный дренаж холедоха);

-холедохоскопия через дренаж;

-ЭРХПГ.

Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, манипуляция перестаёт быть диагностической и становится лечебной за счёт возможности выполнения ЭПСТ, литотрипсии и литоэкстракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано прямое оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение холедохолитиаза. При холедохолитиазе оптимально устранение его при эндоскопическом пособии (ЭРХПГ и ЭПСТ) с последующей холецистэктомией. Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции. В таких случаях прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока. Альтернатива — «открытые» лапароскопические операции из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент», которые позволяют выполнить весь объём диагностических и оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза. Однако основным методом при холедохолитиазе всё же остаётся традиционное вмешательство.

Холангит

Холангит — острое воспаление жёлчных протоков, как правило, на фоне холедохолитиаза . Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит восходящий характер и приводит к бактериемии у 25-40% пациентов. Наиболее часто при этом заболевании встречаются Escherichia colu Klebsiella, Enterobacter, Streeptococcus. Инфицирование происходит гематогенным, лимфогенным путями и через кишечник.

Лечение:

- инфузионная терапия;

-лечение антибиотиками;

-ЭРХПГ, возможно, с устранением причины нарушения оттока жёлчи;

-жёлчная декомпрессия.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 215;