Острый панкреатит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика



Острый панкреатит — деструктивно-воспалительное поражение поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза с возможным эндогенным инфицированием и вовлечением в патологический процесс

тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и системорганов внебрюшинной локализации.

Этиопатогенез:

Полиэтиологическое заболевание.

Среди причин развития панкреатита выделяют три тесно взаимосвязанные группы повреждающих факторов:

1) механические (нарушение эвакуации панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы);

2) нейрогуморальные (нарушение иннервации, метаболических функций поджелудочной железы и печени различной этиологии);

3) токсические (присутствие экзо- и эндогенных токсических метаболитов различной природы).

Причины:

1. Заболевания внепечёночных жёлчных путей (ЖКБ, холедохолитиаз, стриктура, спазм или воспаление большого сосочка ДПК, сдавление жёлчных протоков опухолью головки поджелудочной железы, склерозирующем холангите и ДЖВП) - основная причина.В этих условиях развивается билиарный панкреатит, ведущие факторы патогенеза: нарушение оттока панкреатического секрета, билиарно-панкреатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс; внутрипротоковаягипертензия. Чаще у женщин старше 60 лет с ЖКБ с размерами конкрементов менее 5 мм.

2. Прием алкоголя и его суррогатов; основной механизм развития алкогольного панкреатита - нарушение дренажной функции панкреатических и жёлчных протоков, посколькустимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, а следовательноповышению внутрипротокового давления + прямое токсическое повреждение поджелудочной железы, изменение синтезапанкреатических ферментов и нарушение метаболической функции печени. Чаще у мужчин.

Тупая травма живота с повреждением поджелудочной железы

Хирургические и диагностические (ЭРХПГ) вмешательства

5. Заболевания ДПК(язвенная болезнь с пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы, дуоденостаз, дуоденит, дивертикулит) - нарушение эвакуации из ДПК, повышение внутриполостного давления и дискинезия сфинктерного аппарата — пусковые факторы в развитии дуоденопанкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии.

6. Нарушение системного метаболизма- гиперлипидемия, беременность, сахарный диабет, вирусный гепатит,СПИД, васкулиты, заболевания печени, паращитовидных желёз, различных видах шока, гипоперфузия и ишемия (эмболия/тромбоа верхней брыжеечной артерии).

7. Лекарственные препараты -омнопон, фуросемид, индометацин, ранитидин, салицилаты и антибактериальные средства (эритромицин,метронидазол, тетрациклин и др).

8. Наследственный фактор («семейный» панкреатит)

9. Другие факторы - микоплазменная инфекция, аскаридоз, отравление ФОСами и др.

 

Основа патогенеза острого панкреатита - процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов различной природы:

Первичные факторы агрессии: активированные ферменты поджелудочной железы.

Формирующиеся очаги некробиоза, некроза с перифокальной демаркационной зоной воспаления в поджелудочной железе и забрюшинной клетчаткепервично асептигеские.

Вторичные факторы агрессии: брадикинин, гистамин, серотонин (активация трипсином калликреин-кининовойсистемы ). Это сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микроциркуляции, формированием отёка в зоне поджелудочной железы и забрюшинном пространстве, повышенной экссудацией в брюшную полость.

Третичные факторы агрессии:мононуклеары, нейтрофилы, макрофаги и различные цитокины. Местная и системная воспалительная реакция, нарушение микроциркуляции и гемодинамики, системные поражения.

Важное значение в патогенезе имеет токсемия бактериальной природы (эндогенная микрофлора ЖКТ).

 

В патогенезе выделяют две основные фазы.

Первая фаза (асептическая) - формирование системной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда воспаление, аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной

железы, забрюшинной клетчатки носит асептический характер.

Вторая фаза (септическая) - с инфицирование зон некроза различной локализации на

2-3-й неделе заболевания.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ:

По этиологии:

· Билиарный

· Алкогольный

· Травматический

· Послеоперационный

· Лекарственный

· Идиопатический и др.

Формы заболевания:

• Отёчный (интерстициальный) панкреатит.

• Стерильный панкреонекроз:

- жировой;

- геморрагический;

- смешанный.

• Инфицированный панкреонекроз.

Распространённость поражения:

• Ограниченный (головка, тело, хвост).

- мелкоочаговый,

- крупноочаговый.

• Локальный.

• Распространённый.

Осложнения:

• Местные в асептическую фазу:

- парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объёмные жидкостные образования забрюшинной локализации);

- асептическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки

- ферментативный перитонит;

- стерильная псевдокиста;

- аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечном тракте).

• Местные в септическую фазу:

- асептическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки

 - панкреатогенный абсцесс (забрюшинный или абдоминальный);

 - фибринозно-гнойный перитонит (местный или распространённый);

- инфицированная псевдокиста;

- внутренние и наружные свищи (панкреатические и в желудочно-кишечном тракте);

- аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечном тракте).

• Системные:

 - панкреатогенный шок;

 - септический шок;

 - полиорганная недостаточность.

 

Клиника:

Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).Боль - появляется внезапно, чаще вечером или ночью вскоре послепогрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя).Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область. Эпицентрболи располагается по средней линии, но может смещаться вправо или влево отсрединной линии и даже распространяться по всему животу. Иррадиация вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь иплечи. Часто они носят опоясывающий характер.

При преимущественном поражении головки поджелудочной железы локализация боли можетнапоминать острый деструктивный холецистит, при поражении её тела —заболевания желудка и тонкой кишки, а при поражении хвоста — заболевания селезёнки,

сердца и левой почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром сопровождается коллапсом и шоком.

Практически одновременно с болями появляется многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Провоцирует её приём пищи или воды.Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеютзастойного (фекалоидного) характера.

Температура тела в начале заболевания чаще субфебрильная. Гектическаялихорадка указывает на развитие распространённых стерильных и разнообразныхинфицированных форм панкреатита.

Цианоз лица и конечностей:

· симптом Мондора - цианоз в виде фиолетовых пятен на лице

· симптом Грея-Тернера - цианотичные пятна на боковых стенках живота (околопупочные экхимозы)

· симптом Грюнвальда - цианоз околопупочной области

 В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией — «калликреиновое лицо».

При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах, живот резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли

резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер.

Пальпаторные симптомы:

Болезненность при пальпации точкиДежардена (на 4-6 сантиметров от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впади­ну с пупком, головка), зоны Шоффара (на 5-6 сантиметров выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела, головка), зоне Губергрица-Скульского (симметрично зоне Шоффара, слева, хвост).

Симптом Мейо-Робсона - резкая болезненность при пальпации левого рёберно-позвоночного угла.

Симптом Керте - поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы. + Выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. 

Симптом Кача — симптом панкреатита, при котором пальпация болезненна в проекции поперечных отростков правых ТХ1 и левых TVIII-TIX грудных позвонков.

Симптом Чухриенко – усиление боли в эпигастральной области при толкании передней брюшной стенки под пупком в сторону мечеподобного отростка грудины.

Симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки.

Может наблюдаться положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота при наличии выпота в брюшной полости. Аускультация живота выявляет ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.

 

Диагностика:

Лабораторные методы:

БАК:

· Повышение активности амилазы и липазы в плазме

· Повышение амилазы (диастазы) в моче

· Исследование активности амилазы в перитонеальноми плевральном экссудате.

· Гипергликемия

· Гипер- и дислипидемия

· Повышение белков острой фазы - С-реактивного белка, гаптоглобина, α1-антитрипсина

* При биллиарном панкреатите - изменения печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), гипербилирубинемия (прямая), холестаз.

В ОАК может обнаруживаться анемия и тромбоцитопения.

Инструментальные методы:

· Обзорная R-графия ОБП, ОГП

· УЗИ ОБП, поджелудочной железы

· КТ, МРТ

· Диагностическая лапароскопия

· РХПГ и эндоскопическая папиллотомия - спорно, чаще противопоказано.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 210;