Острый панкреатит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика
Острый панкреатит — деструктивно-воспалительное поражение поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза с возможным эндогенным инфицированием и вовлечением в патологический процесс
тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и системорганов внебрюшинной локализации.
Этиопатогенез:
Полиэтиологическое заболевание.
Среди причин развития панкреатита выделяют три тесно взаимосвязанные группы повреждающих факторов:
1) механические (нарушение эвакуации панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы);
2) нейрогуморальные (нарушение иннервации, метаболических функций поджелудочной железы и печени различной этиологии);
3) токсические (присутствие экзо- и эндогенных токсических метаболитов различной природы).
Причины:
1. Заболевания внепечёночных жёлчных путей (ЖКБ, холедохолитиаз, стриктура, спазм или воспаление большого сосочка ДПК, сдавление жёлчных протоков опухолью головки поджелудочной железы, склерозирующем холангите и ДЖВП) - основная причина.В этих условиях развивается билиарный панкреатит, ведущие факторы патогенеза: нарушение оттока панкреатического секрета, билиарно-панкреатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс; внутрипротоковаягипертензия. Чаще у женщин старше 60 лет с ЖКБ с размерами конкрементов менее 5 мм.
2. Прием алкоголя и его суррогатов; основной механизм развития алкогольного панкреатита - нарушение дренажной функции панкреатических и жёлчных протоков, посколькустимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, а следовательноповышению внутрипротокового давления + прямое токсическое повреждение поджелудочной железы, изменение синтезапанкреатических ферментов и нарушение метаболической функции печени. Чаще у мужчин.
|
|
|
Тупая травма живота с повреждением поджелудочной железы
Хирургические и диагностические (ЭРХПГ) вмешательства
5. Заболевания ДПК(язвенная болезнь с пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы, дуоденостаз, дуоденит, дивертикулит) - нарушение эвакуации из ДПК, повышение внутриполостного давления и дискинезия сфинктерного аппарата — пусковые факторы в развитии дуоденопанкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии.
6. Нарушение системного метаболизма- гиперлипидемия, беременность, сахарный диабет, вирусный гепатит,СПИД, васкулиты, заболевания печени, паращитовидных желёз, различных видах шока, гипоперфузия и ишемия (эмболия/тромбоа верхней брыжеечной артерии).
7. Лекарственные препараты -омнопон, фуросемид, индометацин, ранитидин, салицилаты и антибактериальные средства (эритромицин,метронидазол, тетрациклин и др).
|
|
|
8. Наследственный фактор («семейный» панкреатит)
9. Другие факторы - микоплазменная инфекция, аскаридоз, отравление ФОСами и др.
Основа патогенеза острого панкреатита - процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов различной природы:
Первичные факторы агрессии: активированные ферменты поджелудочной железы.
Формирующиеся очаги некробиоза, некроза с перифокальной демаркационной зоной воспаления в поджелудочной железе и забрюшинной клетчаткепервично асептигеские.
Вторичные факторы агрессии: брадикинин, гистамин, серотонин (активация трипсином калликреин-кининовойсистемы ). Это сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микроциркуляции, формированием отёка в зоне поджелудочной железы и забрюшинном пространстве, повышенной экссудацией в брюшную полость.
Третичные факторы агрессии:мононуклеары, нейтрофилы, макрофаги и различные цитокины. Местная и системная воспалительная реакция, нарушение микроциркуляции и гемодинамики, системные поражения.
Важное значение в патогенезе имеет токсемия бактериальной природы (эндогенная микрофлора ЖКТ).
|
|
|
В патогенезе выделяют две основные фазы.
Первая фаза (асептическая) - формирование системной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда воспаление, аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной
железы, забрюшинной клетчатки носит асептический характер.
Вторая фаза (септическая) - с инфицирование зон некроза различной локализации на
2-3-й неделе заболевания.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
По этиологии:
· Билиарный
· Алкогольный
· Травматический
· Послеоперационный
· Лекарственный
· Идиопатический и др.
Формы заболевания:
• Отёчный (интерстициальный) панкреатит.
• Стерильный панкреонекроз:
- жировой;
- геморрагический;
- смешанный.
• Инфицированный панкреонекроз.
Распространённость поражения:
• Ограниченный (головка, тело, хвост).
- мелкоочаговый,
- крупноочаговый.
• Локальный.
• Распространённый.
Осложнения:
• Местные в асептическую фазу:
- парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объёмные жидкостные образования забрюшинной локализации);
- асептическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки
- ферментативный перитонит;
- стерильная псевдокиста;
|
|
|
- аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечном тракте).
• Местные в септическую фазу:
- асептическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки
- панкреатогенный абсцесс (забрюшинный или абдоминальный);
- фибринозно-гнойный перитонит (местный или распространённый);
- инфицированная псевдокиста;
- внутренние и наружные свищи (панкреатические и в желудочно-кишечном тракте);
- аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечном тракте).
• Системные:
- панкреатогенный шок;
- септический шок;
- полиорганная недостаточность.
Клиника:
Основные симптомы острого панкреатита — боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).Боль - появляется внезапно, чаще вечером или ночью вскоре послепогрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя).Наиболее типичная её локализация — эпигастральная область. Эпицентрболи располагается по средней линии, но может смещаться вправо или влево отсрединной линии и даже распространяться по всему животу. Иррадиация вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь иплечи. Часто они носят опоясывающий характер.
При преимущественном поражении головки поджелудочной железы локализация боли можетнапоминать острый деструктивный холецистит, при поражении её тела —заболевания желудка и тонкой кишки, а при поражении хвоста — заболевания селезёнки,
сердца и левой почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром сопровождается коллапсом и шоком.
Практически одновременно с болями появляется многократная, мучительная и не приносящая облегчения рвота. Провоцирует её приём пищи или воды.Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеютзастойного (фекалоидного) характера.
Температура тела в начале заболевания чаще субфебрильная. Гектическаялихорадка указывает на развитие распространённых стерильных и разнообразныхинфицированных форм панкреатита.
Цианоз лица и конечностей:
· симптом Мондора - цианоз в виде фиолетовых пятен на лице
· симптом Грея-Тернера - цианотичные пятна на боковых стенках живота (околопупочные экхимозы)
· симптом Грюнвальда - цианоз околопупочной области
В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией — «калликреиновое лицо».
При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах, живот резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли
резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер.
Пальпаторные симптомы:
Болезненность при пальпации точкиДежардена (на 4-6 сантиметров от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впадину с пупком, головка), зоны Шоффара (на 5-6 сантиметров выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела, головка), зоне Губергрица-Скульского (симметрично зоне Шоффара, слева, хвост).
Симптом Мейо-Робсона - резкая болезненность при пальпации левого рёберно-позвоночного угла.
Симптом Керте - поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы. + Выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки.
Симптом Кача — симптом панкреатита, при котором пальпация болезненна в проекции поперечных отростков правых Т1Х-ТХ1 и левых TVIII-TIX грудных позвонков.
Симптом Чухриенко – усиление боли в эпигастральной области при толкании передней брюшной стенки под пупком в сторону мечеподобного отростка грудины.
Симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки.
Может наблюдаться положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота при наличии выпота в брюшной полости. Аускультация живота выявляет ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.
Диагностика:
Лабораторные методы:
БАК:
· Повышение активности амилазы и липазы в плазме
· Повышение амилазы (диастазы) в моче
· Исследование активности амилазы в перитонеальноми плевральном экссудате.
· Гипергликемия
· Гипер- и дислипидемия
· Повышение белков острой фазы - С-реактивного белка, гаптоглобина, α1-антитрипсина
* При биллиарном панкреатите - изменения печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), гипербилирубинемия (прямая), холестаз.
В ОАК может обнаруживаться анемия и тромбоцитопения.
Инструментальные методы:
· Обзорная R-графия ОБП, ОГП
· УЗИ ОБП, поджелудочной железы
· КТ, МРТ
· Диагностическая лапароскопия
· РХПГ и эндоскопическая папиллотомия - спорно, чаще противопоказано.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 459; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!