По этиологии (причины развития)



• Врождённая (первичная, связанная с аномалиями развития вен):

- атрезия или гипоплазия воротной вены;

- кавернозная дисплазия воротной вены;

- мембранозное заращение конечного отдела нижней полой вены.

• Приобретённая (вторичная):

- цирроз печени;

- тромбоз воротной вены;

- тромбоз селезёночной вены;

- окклюзия печёночных вен;

- сдавление проксимального отдела нижней полой вены;

- тромбоз печёночного сегмента нижней полой вены;

- артериовенозные свищи (селезёночных или брыжеечных сосудов).

Формы поражения (характер нарушения портального кровотока)

• Внутрипечёночная (обусловленная циррозом печени).

• Смешанная (цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены).

• Внепечёночная (блокада воротной вены и её притоков):

- тотальная;

- сегментарная.

• Надпечёночная (запечёночная):

- болезнь Киари (облитерирующий эндофлебит печёночных вен);

- синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены с облитерацией печёночных вен).

• Без блокады кровотока (за счёт гиперволемии портального русла).

Осложнения

• ЖКК.

• Гепатопорталъная энцефалопатия,

• Асцит.

• Асцит-перитонит.

• Гиперспленизм.

• Геморрой.

• Цирроз печени (исход болезни Киари).


 

Портокавальные анастомозы:

1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior);

2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки;

3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior);

 4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).

 

Патогенез

При внутрипеченочной форме:

Выраженное изменение морфологическо­го строения печени вызывает значительную перестройку ее ангиоархитектоники, что приводит к повышению сопротивления оттоку крови из воротной вены. При этом формируются прямые портопеченочные анастомозы, обес­печивающие частичный сброс крови из воротной вены и печеночной арте­рии в систему печеночных вен. Это приводит к ишемии печеночной парен­химы и нарушению метаболизма в гепатоцитах, нарушению дезинтоксикационной функции печени. Клинически это может проявляться энцефало­патией. За счет повышения давления в системе воротной вены начинают функционировать естественные портокавальные анастомозы. Клинически значимыми являются анастомозы в области проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода, где возникает варикозное расширение вен и откуда наиболее часто наблюдается кровотечение при их разрыве.Значительно реже наблюдается расширение геморроидальных и подкож­ных вен в области передней брюшной стенки.

В связи со спазмом и значительным сопротивлением кровотоку по сис­теме печеночной артерии возникает перераспределение его в системе чрев­ного ствола, что приводит к увеличению объемного кровотока по селезеноч­ной артерии. В сочетании с затруднением оттока крови по селезеночной ве­не это влечет за собой развитие спленомегалии, а при гиперплазии ретикулоэндотелиальной ткани — гиперспленизма (уменьшение числа эритроци­тов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови). В развитии асцита при внутрипе-ченочной форме синдрома принимает участие ряд факторов: повышение лимфообразования в печени (вследствие внутрипеченочного венозного ста­за), снижение онкотического давления крови за счет гипоальбуминемии, нарушения водно-электролитного баланса, замедление инактивации альдо-стерона и антидиуретического гормона в функционально неполноценной печени.

При внепеченочной форме синдрома:

 Умень­шение портального кровоснабжения печени, расширение селезеночной ар­терии, значительное повышение давления в селезеночной вене и селезенке, что и является причиной развития спленомегалии, а у некоторых больных и гиперспленизма. Указанные гемодинамические сдвиги приводят к форми­рованию портопортальных анастомозов. При этом кровоток из портальной системы в печень осуществляется по истинным добавочным воротным ве­нам или сосудам печеночно-двенадцатиперстной связки и малого сальника. Давление во внутрипеченочных ветвях воротной вены не повышается, гру­бые нарушения функции печени не возникают, в связи с чем асцит наблю­дается исключительно редко.

Патогенез надпеченочной формы портальной гипертензии определяется повышением давления в печеночных венах, что и является основной при­чиной застоя крови в печени и повышения давления в воротной вене и еепритоках. В результате развивается цирроз печени с присоединением гемодинамических сдвигов, характерных для внутрипеченочной формы син­дрома.

В патогенезе смешанной формы портальной гипертензии принимают участие те же факторы, что и при внутрипеченочной и надпеченочной фор­мах, причем ведущая роль принадлежит факторам, обусловленным цирро­зом печени.

64. Синдром портальной гипертензии. Клиника, диагностика, осложнения. Лечебная так­тика. Современный взгляд на проблему хирургической коррекции.

Клиника:

Жалобы:

· нарастающая слабость, быстрая утомляемость,

· головная боль, сонливость.

· больные отмечают боль и чувство тяжести в области печени и селезёнки,

· расстройства пищеварения, метеоризм, отрыжку, потерю аппетита.

· при циррозе печени с асцитом - наступает потеря массы тела,

· кожа становится сухой с землистым оттенком.

· периодически возникающие кровотечения в желудочно-кишечный такт, обильные, сопровождаемые рвотой алой кровью, сгустками крови и меленой. Как правило, кровотечения приводят к значительному ухудшению функции печени, что может сопровождатьсянарастающей желтухой, асцитом, прогрессирующей энцефалопатией. При соответствующем лечении возможен регресс симптомов и возврат в стадию компенсации.

 

Объективный осмотр:

· сосудистые «паучки» и «звёздочки»

· увеличение живота (за счёт асцита), позже наблюдается асцит-перитонит

· печень уменьшена в размерах, что чаще отмечают после перенесённого вирусногогепатита. Нередко наблюдают гипертрофию только левой доли печени, иногдазанимающей всю эпигастральную область.

· При пальпации печень плотная, край заострён.

· Гепатомегалия ( отмечают при алкогольном и билиарном циррозе)

· Спленомегалия — обязательный симптом портальной гипертензии, нижний край селезёнки, как правило, выступает из-под рёберной дуги на 4-5 см, сам орган тугоэластической консистенции, его обычная пальпация болей не вызывает. Иногда спленомегалия сопровождается острыми или тупыми болями в области левой половины грудной клетки и подреберье, что трактуют как следствие периспленита или возможного инфаркта селезёнки. Подтверждением последнего служит появление реактивного плеврита слева. Спленомегалия у больных циррозом печени нередко сопровождается выраженной тромбоцитопенией с геморрагическим синдромом в виде носовых, десневых, маточных кровотечений, кровоподтёков на коже, появляющихся после незначительных травм.

· иногда при циррозе печени отмечают выраженное расширение подкожных венв области пупка, что свидетельствует о незаращении и функционировании бпупочной вены (синдром Крювелье-Баумгартена).

 

По клиническим критериям выделяют четырестепени тяжести острой печеной энцефалопатии:

• I степень — сонливость, умеренно выраженные эмоциональные нарушения и«флеппинг»-симптом (тремор пальцев и кистей) при сохранении ориентировки в месте и времени;

• II степень — дезориентировка в месте и времени при возможности вербального контакта с больным;

• III степень — вербальный контакт невозможен, но сохранена адекватнаязащитная реакция на болевое раздражение;

• IV степень — реакция на боль отсутствует или имеет неадекватный характер ввиде судорог.

Диагностика:

Лабораторные исследования:

- ОАК: панцитопения при гиперспленизме, ↑ СОЭ

- БАК: ↑ АЛТ,АСТ более 3-4 раз, ↑билирубина, гипергаммаглобулинемия

Инструментальные исследования:

- Эзофагогастроскопия

Позволяет определить не только наличие и локализацию варикозных вен, но и оценить степень их расширения, состояние стенки вены и слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию и угрозы кровотечения.

При определении размеров варикозно расширенных вен в практической работе

наиболее удобна классификация:


• I степень — вены диаметром до 3 мм;

• II степень — от 3 до 5 мм;

• III степень — свыше 5 мм.

По локализации выделяют:

• изолированный варикоз пищевода;

• варикозное расширение вен пищевода с распространением на кардиалъный и

субкардиальный отделы желудка;

• изолированное варикозное расширение вен проксимального отдела желудка.


Предвестники предстоящей геморрагии:

• варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени;

• напряжение узлов;

• истончение стенки варикозных вен;

• васкулопатии — «красные маркёры» на слизистой оболочке;

• дилатация пищевода.

- Ангиографическое исследование

- Кавография

- УЗИ

-КТ, МРТ

Осложнения:


• ЖКК.

• Гепатопорталъная энцефалопатия,

• Асцит.

• Асцит-перитонит.

• Гиперспленизм.

• Геморрой.

• Цирроз печени (исход болезни Киари).


Тактика лечения:

Основное показание к хирургическому вмешательству – угроза возникновения и рецидива кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. У больных циррозом печени профилактическое хирургическое лечение показано только при явной угрозе возникновения кровотечения, т.е. при варикозных венах пищевода и желудка II-III степени с явлениями васкулопатии и эзофагита.

При функциональных классах цирроза печени по Чайлду-Пью «А» и «В» возможно

проведение хирургического вмешательства, при декомпенсированном циррозе печени

(класс «С») риск операции предельно высок, при возникновении кровотечений из

варикозно расширенных вен пищевода и желудка преимущество следует отдавать

консервативным или «малоинвазивным» методам лечения.

Паллиативное лечение (устранение риска кровотечений из варикозно расширенных вен):

1) Декомпрессия портальной системы с помощью портокавального шунтирования. С этой целью используют различные виды сосудистых портокавальных анастомозов, включая трансъюгулярное портосистемное шунтирование (TIPS)

2) Деваскуляризация пищевода и желудка, транссекция пищевода, прошивание и перевязка вен в эзофагокардиальной области, резекция пищевода и желудка, а также «малоинвазивные» вмешательства: эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозных вен, эндоваскулярная эмболизация левой желудочной вены и коротких вен желудка.

 Цель этих операций — прервать приток крови к венам, находящимся в кардиоэзофагальной области, и кровоток по ним.

3) Снижение портального давления с помощью лекарственных средств – для профилактики кровотечений используют неселективные β-адреноблокаторы (нодолол, пропранолол, анаприлин) и нитраты.

 

Единственный радикальный метод лечения– трансплантация воротной вены.

 

Портокавальное шунтирование:

· Тотальное: анастомозы между нижней полой и воротной, селезёночной или верхней брыжеечной венами: прямые портокавальные, спеноренальные и мезентерикокавальные анастомозы. Анастомозы между воротной и нижней полой веной: выполняют в виде анастомозов «конец в бок», «бок в бок» и «Н»-типа с использованием аутовенозного или синтетического трансплантата

· Селективное: избирательная декомпрессия селезёночного и гастроэзофагального бассейнов,с помощью двух видов анастомозов: дистального спленоренального (операция Уоррена)и гастрокавального.

· Парциальное: с помощью анастомозов «бок в бок» и «Н»-типа малого диаметра (8-10 мм), выполняемых с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены.

Нешунтирующие вмешательства:

• производимые непосредственно на венах пищевода и желудка, к которым относят прошивание указанных сосудов. Их выполняют из абдоминального, трансторакального и торакоабдоминального доступа. Прошивание варикозных вен производят путём гастро- или эзофагогастротомии;

• направленные на уменьшение притока портальной крови к желудку и пищеводу — деваскуляризация пищевода и желудка;

• выполняемые с целью разъединения систем воротной и верхней полой вен:

транссекция пищевода;

транссекция желудка;

транссекция пищевода в сочетании с деваскуляризацией проксимального отдела желудка и нижнего отдела пищевода, со спленэктомией и пилоропластикой (операция Сугиура);

• пищеводно-желудочные резекции.

 

Эндоваскулярные вмешательства:

- Чреспечёночная чрескожная облитерация внеорганных вен желудка(А. Лундерквист и Дж. Ванг, 1974). Данное вмешательство заключается в разобщении портокавального перетока крови путём эмболизации левой желудогной и коротких вен желудка с помощью металлических спиралей Гиантурко и других эмболизирующих материалов.

- Чрезъяремное внутрипечёногное портосистемное шунтирование.После пункции яремной вены с помощью специальных катетеров и компактных сосудистых эндопротезов формируют внутрипечёночное соустье между крупными печёночными венами и ветвями воротной вены. В результате этой операции сохраняется гепатопетальный кровоток и осуществляется отчётливая портальная декомпрессия

- Эндоскопическое склерозирование вен пищевода (склерозантом) – интра- и паравазальное склерозирование.

- Эндоскопигеское лигирование — самый перспективный метод эрадикации варикозных вен пищевода. После проведения гастроскопа со специальной насадкой эндоскопическое лигирование начинают с области эзофагокардиального перехода, чуть выше зубчатой линии. Кольца накладывают по спирали. Кольцо сбрасывают после того, как выбранный венозный узел засасывают в цилиндр не менее чем на половину высоты.

65. Повреждения печени: классификация, диагностика, особенности операций на пе­чени (шов печени, тампонада, пакетирование).

Травмы печени относят к наиболее тяжёлым, сложным для диагностики и лечения абдоминальным повреждениям. Они составляют около трети всех травм

органов брюшной полости.

 

Клиника изолированного повреждения печени:

· синдром острой кровопотери,

· травматический шока

· местный абдоминальный синдром.

 С первых же минут (иногда часов) после травмы при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается, присоединяются артериальная гипотензия, гиповолемия, гипоксия, тахикардия.

Достаточное основание для целенаправленного обследования — вынужденное положение (неподвижность) пациента, изменение частоты и наполнения пульса, артериального давления, частоты и глубины дыхания, а также бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный липкий пот, наличие ссадин и подкожных гематом в области печени, выявление переломов рёбер справа.

Значение имеют абдоминальные признаки: отсутствие дыхательных движений передней

брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

 

Диагностика:

· УЗИ

· Рентгенологическое исследование

· Лапароцентез

· Лапароскопия

· КТ,МРТ

Особенности операций на печени:

 

Шов и тампонада печени.

Обычно поверхностные раны печени ушивают узловыми швами или прикрывают и тампонируют сальником. При небольших линейных ранах для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и жёлчным протокам печени, шов Кузнецова— Пенского. При завязывании швов края раны необходимо сближать, осторожно затягивая их до сопоставления, стараясь не прорезать ткани печени.

Для наложения швов на паренхиму печени необходимо применять викрил №1 или кетгут №4 на атравматической игле. Применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов на ткань печени нельзя, так как в этом случае развивается длительная воспалительная реакция, нередко с абсцедированием.

При невозможности ушить глубокую рваную рану ее тампонируют прядью сальника на ножке с подшиванием его к глиссоновой капсуле вокруг дефекта.

 

Пакетирование:

При обширных повреждениях печени и тяжёлом состоянии пострадавшего, особенно при сочетанной травме, эффективным временным методом остановки кровотечения является пакетирование (обёртывание) печени большими салфетками. Главное условие данного приёма — полная мобилизация связочного аппарата печени и сохранение оттока крови из её вен. Печень «заворачивают» в салфетки между диафрагмой и правым изгибом ободочной кишки. После стабилизации состояния пострадавшего (то есть через 2-3 сут) 

производят релапаротомию и окончательное оперативное пособие.

66. Трансплантация печени. Показания, противопоказания, виды. Юридические и этиче­ские аспекты органного донорства.

Показания к трансплантации печени:

1. терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;

2. нарушения метаболизма на фоне врождённых дефектов развития гепатоцита;

3. острая печёночная недостаточность;

4. нерезектабельные очаговые заболевания печени.

 

Показания к ретрансплантаци:

1. первичное отсутствие функции трансплантата,

2. тромбоз артерии трансплантата (при невозможности реконструкции),

3. некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения,

4. хроническое отторжение.

Противопоказания:

Абсолютные:

1. Неконтролируемые изменения работы жизненно важных органов,

2. Любые неизлечимые инфекции, локализующиеся в других органах,

3. Злокачественные новообразования, находящиеся в других органах,

4. Неустраняемые пороки развития, существенно сокращающие продолжительность жизни.

 

Относительные:

1. Тромбоз брыжеечной и воротной вен,

2. Перенесенные в прошлом хирургические вмешательства на печени и желчевыводящих путях.

 

Виды трансплантации:

· трансплантация частей печени - уменьшенной или разделённой печени (каждая из долей донорского органа пересаживается разным реципиентам, т.н. сплит-трансплантация),

· трансплантация печени от живого родственного донора, когда кровный родственник больного отдаёт ему часть своей печени,

· ортотопическая трансплантация печени – пересадка донорской печени на место удалённой печени реципиента,

· гетеротопическая трансплантация добавочной печени – в этом случае донорская ткань печени пересаживается реципиенту и при этом сохраняется его собственная печень.

 

Ортотопическая трансплантация печени состоит из трёх основных этапов:

1. гепатэктомия (удаление собственной печени реципиента);

2. имплантация донорской пегени (реваскуляризация трансплантата);

3. реконструкция желчеотведения.

 

Юридические аспекты трансплантации

В нашей стране деятельность службы трансплантации регламентируется следующими документами.

· Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

·  Федеральным законом Российской Федерации «О трансплантации органов и (или)тканей человека» №4180-1 от 22.12.1992

· Приказ "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи методом трансплантации органов"

· Приказом Минздрава России №908н от 25.12.2014 "О Порядке установления смерти мозга человека"

· «Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий», введенной приказом МЗ № 73 от 4.03.2003.

 

Этические проблемы … нужно будет что-то придумать из биоэтики) ничего конкретного не нашла.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 599; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!