Ваготомия в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее виды, определение показаний к выполнению различных видов ваготомии



До недавнего времени наиболее распространённым хирургическим вмешательством

при язве желудка была резекция 2/ 3 желудка, т. е. анатомическое удаление зоны, секретирующей соляную кислоту. На смену резекции постепенно стали приходить органосохраняющие оперативные вмешательства.

В клинической практике нашли распространение следующие виды ваготомий:

· Двухсторонняя стволовая (тотальная) ваготомия (ДСВ),

· двухсторонняя селективная желудочная ваготомия (ДСЖВ),

· проксимальная селективная желудочная ваготомия (ПСЖВ),

· серозно-мышечная ваготомия (серомиотомия), проводимые в комбинации с

дренирующими операциями на желудке.

Основные требования, предъявляемые к ваготомиям:

1. Ваготомия должна привести к денервации привратниковой части, чтобы исключить продукцию гастрина.

2. Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно привратниковой части;

3. Ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Показанием к операции ваготомии является неосложненная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки:

1. при неэффективности в течение 2 лет консервативного лечения современными препаратами;

2. с рецидивирующим характером течения, несмотря па лечение;

3. у социально не обеспеченной группы населения, не имеющей возможности лечения дорогостоящими препаратами;

4. у пациентов, профессия которых определяет длительные командировки и невозможность оказания хирургической помощи при возникновении осложнений.

 

Двухсторонняя стволовая ваготомия

Стволовая ваготомия - пересечение стволов обоих блуждающих нервов. Сопровождается парасимпатической денервацией желудка, печени, желчного пузыря желчевыводящих путей, двенадцатиперстной, тонкой кишки и поджелудочной железы. Цель стволовой ваготомии пересечь блуждающие ветви, идущие к желудку и, тем самым, снизить выработку соляной кислоты. Это приводит в значительной степени к развитию желудочного стаза. Для предотвращения развития гастростаза выполняют дренирующие операции, такие как пилоропластика или гастроэнтероанастомоз

Двухсторонняя селективная Желудочная ваготомия

Селективная желудочная ваготомия - метод, обеспечивающий изолированную денервацию желудка. Сопровождается пересечением всех ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку, при сохранении важных в функциональном отношении ветвей, идущих к печени и чревному сплетению. При этом сохраняются висцеральные ветви блуждающего нерва к другим органам (кишечнику, поджелудочной железе, желчевыводящим путям), что предотвращает развитие таких нежелательных последствий полной ваготомии, как диарея, нарушение функции желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Двухсторонняя проксимальная селективная Желудочная ваготомия

- частичная денервация желудка по малой кривизне с пересечением всех ветвей блуждающих нервов, идущих ко дну желудка, т. е. к зоне париетальных клеток с сохранением иннервации привратниковой части.

Суть данной операции являются:

- пересечение всех ветвей блуждающих нервов, идущих ко дну желудка, т.е. к зоне париетальных клеток;

- сохранение иннервации привратниковой части желудка.

Проксимальная селективная ваготомия является единственным методом ваготомии, нетребующим дренирующей операции, при отсутствии стеноза привратниковой части желудка. Сохранение целостности привратникового жома не только уменьшает опасность развития демпинг-синдрома, но предупреждает развитие и рефлюкс-гастрита.

Серозно-мышечная проксимальная ваготомия представляет собой рассечение сероозно-мышечной слоя (серомиотомия) параллельно малой кривизне желудка, отступя от нее на 1,5 см по передней и задней стенкам желудка, начиная от кардии к углу Гисса.

При выполнении передней серомиотомии не пересекаются ветви нерва Летарже с сохранением проталкивающей функции привратниковой части желудка и исключая необходимость выполнения дренирующих операций.

 

59. Печень: особенности строения органа, кровоснабжения, желчеоттока. Функции пе­чени. Специальные методы исследования.

Печень — самая крупная железа человека.

Масса печени 1200—1500 г.

· Покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением небольшой площадки на задней поверхности, примыкающей к диафрагме. Поэтому может относится к органам, расположенным как интра-, так и мезоперитонеально.

· Выделяют правую и левую доли печени.

· Междолевая граница проходит через ложе желчного пузыря, ворота печени и оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену.

· Выделяют 8 сегментов.

· Вся поверхность печени покрыта тонкой фиброзной оболочкой (глиссоновой капсулой), кото­рая утолщается в области ворот печени и носит название "воротной пластинки".

Кровоснабжение:

собственной печеночная артерия (расположена в составе печеночно-двенадцатиперстной связки). В области ворот печени она делится на правую и левую печеночные артерии, идущие к соответствующим долям органа. По пече­ночной артерии в печень поступает около 25%крови, в то время как по воротной вене — 75%.

Желчеотток:

Внутрипеченочные желчные протоки: желчные канальцы, расположенных ме­жду гепатоцитами; сливаясь между собой, они образуют междольковые, сегментарные и долевые протоки. Правый и левый печеночные протоки, сли­ваясь вместе в области ворот печени, образуют общий печеночный проток, который после впа­дения в него пузырного протока носит название общего желчного протока. Последний впадает в двенадцатиперстную кишку в области ее вертикальной ветви.

Венозный отток:осуществляется по печеночным венам. Они начинаются с цен­тральных дольковых вен, при слиянии которых формируются сублобулярные и сегментарные вены. Последние, сливаясь, образуют 2—3 крупных ствола, впадающих в нижнюю полую вену тотчас ниже диафрагмы.

Лимфоотток: происходит по лимфатическим сосудам, расположенным по ходу внутрипеченочных желчных путей и печеночных вен. Из них лимфа поступает в лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки, парааортальные узлы и оттуда — в грудной проток. От верхних отделов печени лимфатические сосуды, прободая диафрагму, впадают также в грудной проток.

Иннервация:печени осуществляется симпатическими нервами из правого чревного нерва и парасимпатическими из печеночной ветви левого блуждающего нерва.

Функции печени:

Основные группы функций: - дезинтоксикационная функция

                                            - защитная функция

                                            - синтетическая функция

                                            - депо веществ

                                            - обмен веществ

· обезвреживание различных чужеродных веществ (ксенобиотиков), в частности, аллергенов, ядов и токсинов, путём превращения их в безвредные, менее токсичные или легче удаляемые из организма соединения;

· обезвреживание и удаление из организма избытков гормонов, медиаторов, витаминов, а также токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, например, аммиака, фенола, этанола, ацетона и кетоновых кислот;

· участие в процессах пищеварения, а именно обеспечение энергетических потребностей организма глюкозой, и конвертация различных источников энергии (свободных жирных кислот, аминокислот, глицерина, молочной кислоты и др.) в глюкозу (так называемый глюконеогенез);

· пополнение и хранение быстро мобилизуемых энергетических резервов в виде депо гликогена и регуляция углеводногообмена;пополнение и хранение депо некоторых витаминов (особенно велики в печени запасы жирорастворимых витаминов А, D, водорастворимого витамина B12), а также депо катионов ряда микроэлементов — металлов, в частности, катионов железа, меди и кобальта. Также печень непосредственно участвует в метаболизме витаминов А, В, С, D, E, К, РР и фолиевой кислоты;

· синтез многих белков плазмы крови — альбуминов, альфа- и бета-глобулинов, транспортных белков для различных гормонов и витаминов, белков свёртывающей и противосвёртывающей систем крови и многих других; печень является одним из важных органов гемопоэза в пренатальном развитии;

· синтез холестерина и его эфиров, липидов и фосфолипидов, липопротеидов и регуляция липидного обмена;

· синтез жёлчных кислот и билирубина, продукция и секреция жёлчи;

· синтез гормонов и ферментов, которые активно участвуют в преобразовании пищи в ДПК и прочих отделах тонкого кишечника;

Специальные методы исследования:

1. Лабораторные методы исследования: важная роль отводится БАК: уровеньтрансаминаз, щелочной фосфатазы, ГГТП, факторов сверты­вающей системы крови, холестерина, билирубина и др.

2. Инструментальные методы исследования:

· УЗИ

· КТ, МРТ

· Чрескожная пункция очаговых поражений печени под контролем УЗИ/КТ + цитологическое исследование.

· Ангиография (целиакография, спленопортография, чреспеченочнаяпортография, каваграфия) Эти методы исследования являются обязательными при обследовании больных с портальной гипер-тензией (определение уровня блока).

· Лапароскопия + прицельная биопсия.

60. Абсцессы печени (паразитарные, бактериальные): клиника, диагностика, современ­ные методы лечения.

Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя вследствие внедрения в печеночную паренхиму микроорганизмов или паразитов.

Выделяют:

· бакте­риальные (микробные)

· паразитарные абсцессы,

· абсцессы, сфор­мировавшиеся в результате нагноения эхинококковой кисты.

Бактериальные абсцессы

Этиология и патогенез:

Проникновение микрофлоры в ткань печени осу­ществляется следующими путями:

· по билиарному пути (по ходу желчных протоков) — при механической желтухе и холангите (30—40%);

· по венозному (по воротной вене) — при деструктивном аппендиците, холецистите, неспецифическом язвенном колите и т. п. (20%); п

· о артериальному (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, со­провождающихся сепсисом и бактериемией;

· по контактному — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, при пенетрирующей яз­ве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; при травме — при закрытых и от­крытых повреждениях печени.

· криптогенные абсцессы печени (20%), при которых причину возникновения определить не удается.

Абсцессы бывают одиночными и множественными. Они локализуются чаще в правой доле печени.

 

Возбудителями могут быть все виды бактерий. Наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, энтеробактер, клебсиеллу, стрептококки. Почти в 50% высевается неклостридиальная флора (бак­тероиды, пептострептококки).

 

Клиническая картина и диагностика.

На ранних стадиях болезни:

· интермиттирующая лихорадка с амплитудой колебаний температуры до 3"С и проливными потами;

· постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании;

· снижение аппетита; общая сла­бость;

· при длительном течении — похудание.

· + сим­птомы основного заболевания, явившегося причиной развития абсцесса.

· при крупных и множественных гнойниках часто отмечают гепатомегалию.

· для холангиогенных множественных абсцессов характерна желтуха.

Постановке правильного диагноза помо­гают анамнез (наличие у больного в прошлом какого-либо септического за­болевания — остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний органов брюшной полости), а также данные объективного об­следования с учетом общих и местных проявлений болезни.

Объективное исследование: можно определить зону максимальной перкуторной или пальпаторной болезненности, соответствующей проекции абсцесса.

 

Диагностика:

Лабораторные исследования:

· ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия

· БАК: изменения неспецифичны, особенно на ранних стадиях.

Интрументальное исследования:

· обзорное рентгенологическое исследование - определяют высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, выпот (сочувственный) в правой плевральной полости при ло­кализации гнойников на диафрагмальной поверхности. В проекции абсцес­са печени иногда выявляют уровень жидкости с газом над ним, что является прямым признаком абсцесса.

· ультразвуковое ис­следование

· компьютерная томография.

· МРТ

 

Осложнения:

· перфорация в свободную брюшную полость (перитонит),

· перфорация в плевральную по­лость (эмпиема плевры),

· реже —перфорация в просвет желудка или ободочной кишки.

· Иногда перфорация абсцесса сопро­вождается кровотечением из аррозированных сосудов печени.

 

Оперативное лечение:

1. Чрескожное на­ружное дренирование абсцессов печени под контролем ультразвукового ис­следования или компьютерной томографии. В последующем промывают полость гнойника растворами антисептических средств и антибиотиков.

2. Вскрытие и дренирование полости абсцесса.

При множественных абсцессах производят вскрытие наиболее крупных гнойников и наружное дренирование общего желчного протока с целью санации и ликвидации холангита.

NB!Обязательным компо­нентом указанных методов лечения является массивная антибиотикотерапия, а также лечение основных заболеваний, явившихся причиной развития абсцесса.

Паразитарные абсцессы

Этиология и патогенез:

Обычно развитие паразитарных абсцессов, встре­чающихся в республиках Закавказья, Средней Азии, Казахстане, бывает обусловлено различными видами амеб (Entamoebahystolytica, Entamoebadisenteriae).

Заражение:али­ментарным путем.

Из просвета кишечника амебы с током крови попадают в воротную вену и далее в паренхиму печени, вызывая расплавление и абсцедирование большего или меньшего объема ее ткани (от нескольких мил­лилитров до 1—3 л). Содержимое амебного абсцесса в отличие от бактери­ального имеет характерную шоколадную или темно-красную окраску типа томатной пасты. Паразитарные абсцессы печени встречаются в 4—5 раз ре­же, чем бактериальные.

Клиника:

· высокой гипертермией, сопровождающейся потрясающими ознобами,

· ту­пые разлитые боли в правом подреберье.

· в последующем присоеди­няются анорексия, общая слабость, гепатомегалия, болезненность при пальпации печени.

Диагностика:

· Серологические пробы (реакции гемагглютинации и преципитации, латекс-тест).

· УЗИ

· КТ.

· При невозможности выполне­ния указанных методик применяют радиоизотопное исследование и целиакографию.

 

Осложнения:перфорация абсцесса (см выше)

Лечение:

Основным способом лечения амебных абсцессов является химиотерапевтический. Наиболее эффективны производные метронидазола (трихопол). Применяют также эметина гидрохлорид, хингамин. При соче­тании паразитов с микробной флорой необходимо вводить антибиотикиширокого спектра действия.

Оперативное лечение:

Чрескожное дренирование полости абсцесса под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 1037; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!