Бедренные грыжи: частота, диагностика, методы хирургического лечения



Бедренные грыжи составляют 5-8% всех грыжевых образований. Они часто ущемляются, а после выполнения хирургического вмешательства часто рецидивируют. Бедренные грыжи значительно чаще возникают у женщин, что обусловлено

большими размерами таза и бедренного кольца. Грыжевыми воротами бедренных грыж могут служить сосудистая и мышечная

лакуны и щели в лакунарной связке. В большинстве случаев бедренная грыжа выходит через выполненную жировой клетчаткой медиальную часть сосудистой лакуны, которая при наличии грыжи превращается в бедренный канал.

Направление грыжевого мешка, как правило, имеет нисходящий характер. Однако иногда грыжевой мешок может уходить вверх и располагаться над паховой связкой, а также на передней поверхности гребешковой мышцы (грыжа Клоке).

Нередко грыжевой мешок у мужчин проникает в мошонку, а у женщин — в большую половую губу.Как правило, клиническое течение бедренных грыж бессимптомно. Даже при развитии ущемления пациент чаще отмечает появление болей в брюшной полости, нежели в области бедра. Таким образом, возникающий болевой синдром при ущемлении и острая кишечная непроходимость — одни из первых клинических проявлений заболевания. Местные клинические проявления бедренной грыжи

зависят от её размеров; при малых её размерах она может определяться только лишь в виде небольшой выпуклости чуть ниже паховой связки.

 

ДИАГНОСТИКА:

У подавляющего числа пациентов диагностика наружных брюшных грыж не представляет особых трудностей. Основной симптом заболевания — наличие опухолевидного образования, которое изменяет свои размеры под влиянием

различных факторов. Оно увеличивается в вертикальном положении пациента, при кашле и натуживании, а в горизонтальном положении уменьшается или даже совсем перестаёт определяться. Быстрое изменение размеров вплоть до полного исчезновения позволяет отличить грыжевое выпячивание от иных опухолевидных образований, размеры которых во время осмотра постоянны.

При пальпации неосложнённая грыжа безболезненна, имеет мягкоэластическую консистенцию и обычно свободно вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении пациента. После вправления грыжевого содержимого удаётся определить дефект в брюшной стенке — грыжевые ворота. Классическим признаком любых форм грыж, за исключением ущемлённых, служит 

положительный симптом кашлевого толчка. При покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок.

Инструментально:

- КТ

-Узи

- эндоскопия

Хирургическое лечение бедренных грыж:

 

1) способ Бассини

Дно мешка захватывают зажиами, рассекают и проводят ревизию грыжевого содержимого с последующим погружением в брюшную полость, шейку мешка прошивают и перевязывают.

 

2) способ Руджи: доступ над паховой связкой, вскрывают паховый канал, вскрывают грыжевой мешок, содержимое вправляют в брюшную полость, прошивают шейку мешка, подшивают ПАХОВУЮ связку к ГРЕБЕНЧАТОЙ, восстанавливают паховый канал.

 

3) способ Парлавеччио : внутреннее отверстие бедренного канала закрывают путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота к лонной кости. Вторым рядом швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки. Пластика передней стенки пахового канала производится путем удвоения апоневроза наружной косой мышцы.

Топографическая анатомия передней брюшной стенки. Понятие белой линии.

На передней брюшной стенке выделяется девять областей - три непарных и три парных:


I. Надчревье (epigastrium).

Правая подрёберная область (regio hypohondriaca dextra).

Собственно надчревная область (regio epigastrica propria).

Левая подрёберная область (regio hypohondriaca sinistra).

 

II. Среднечревье (mesogastrium).

Правая боковая область (regio lateralis dextra).

Пупочная область (regio umbilicalis).

Левая боковая область (regio lateralis sinistra).

 

III. Подчревье (hypogastrium).

Правая паховая область (regio inguinalis dextra).

Лобковая область (regio pubica).

Левая паховая область (regio inguinalis sinistra)


 

 

Послойная топография:

1. Кожа

2. Подкожножировая клетчата

3. Поверхностная фасция живота (из двух пластинок – поверхностной и глубокой)

4. Собственная фасция

5. Мышцы:

- наружная косая м. живота

- внутренняя косая м. ж.

- поперечная м . ж.

- прямая м. ж.

 

Выше пупка влагалище прямой мышцы живота состоит из двух пластинок – передней и задней. переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота формируют апоневроз наружной косой мышцы живота и передняя пластинка апоневроза внутренней косой мышцы, а заднюю - задняя пластинка апоневроза внутренней косой мышцы

живота и апоневроз поперечной мышцы живота.

Ниже пупка все три листка апоневрозов широких мышц передней брюшной стенки проходят

спереди от прямой мышцы

 

6. Поперечная фасция

7. Подсерозная основа

8. Париетальная брюшина

 

Белая линия живота ( linea alba abdominis) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную по срединной плоскости, образующуюся за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой

стороны) и ограниченную медиальными краями прямых мышц живота. Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза Отсутсвие в белой линии живота на всем её протяжении мышечных волокон является причиной меньшего сопротивления внутрибрюшному давлению. Перерастяжение сухожильных волокон под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сопровождается расхождением волокон, в результате чего в белой линии живота формируются ромбической, трапециевидной и овальной формы щели. Последние располагаются обычно не вдоль, а поперечно оси белой линии. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной клетчаткой.

При постоянно повышенном внутрибрюшном давлении щели увеличиваются, а количество заполняющей их жировой клетчатки всё возрастает. Данное состояние следует расценивать как определенное предрасположение к грыже белой линии.

Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая, и она испытывает здесь больше растяжение. Ниже пупка белая линия узкая и толстая, здесь она испытывает меньшее растяжение. Наибольшему растяжению

белая линия подвержена на уровне пупка. Белая линия живота широко используется для оперативных разрезов при вскрытии брюшной полости.

34. Грыжи рецидивные и послеоперационные: классификация, этиология, диагно­стика. Методы оперативного ле­чения на современном этапе.

Послеоперационная (она же вентральная грыжа) - состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции.

 

Основная причина их формирования заключается в расхождении мышечно-апоневротических слоев передней  брюшной стенки в области хирургического доступа. Кроме того, причиной  формирования послеоперационных вентральных грыж может стать нарушение иннервации мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки после выполненного хирургического вмешательства. При этом развивается паралитическая релаксация мышц с последующей их атрофией и нарушением каркасной  функции передней брюшной стенки.

 

Чаще всего п/о грыжи развиваются после нижнесрединной лапаротомии (18,8%), транс- и параректальных доступов к желчному пузырю (17,8%), после операций на матке и придатках (разрезы по Пфаненштилю, Черни - 18,7%), доступ к желчному пузырю по Кохеру - 12,4%, доступов с расширением оперативной раны в виде якоря и по Рио-Бранко - 16,8%

Классификация.
1.По локализации:
а) срединные;
б) боковые.
2. По величине: малые до 10 см, средние 11-20 см, большие 21-25 см, гигантские >25см.
3. По форме: полушаровидные, сплющенные, типичные;
4. По клинике: свободные, невправимые, ущемленные.
5. По числу грыжевых ворот: 1, 2 и многовороnные.
6. По числу камер в грыжевом мешке: 1, 2 и многокамерные.
7. Рецидивные и рецидивирующие.

 

Под РЕЦИДИВНЫМИ грыжами следует подразумевать грыжи, впервые возникшие после предшествующей герниопластики, как правило, в следствие неправильно выбранной хирургической тактики или техники операции.

 

При неоднократных послеоперационных рецидивах такие грыжи называют РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ.

 

При проведении плановых оперативных вмешательств и определении способа пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами всё большее распространение и популярность получает SWR-классификация

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

 

Основная цель – пластика передней брюшной стенки.

Применяются следующие способы пластики:

 

- Местными тканями

- Аутодермопластика

- Аллопластика: брюшина, фасция, апоневроз.

- с протезированием (экспланты)

 

 

При проведении пластики передней брюшной стенки чаще применяют синтетические эксплантаты. Все виды протезирования передней брюшной стенки с применением синтетических эксплантатов в зависимости от степени  восстановления её функциональных возможностей подразделяют на реконструктивные и корригирующие.

 

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ:

1) пластика методом разделения анатомических компонентов передней брюшной стенки, которая в основном применяется при дефиците объёма брюшной полости.

2) метод «Оnlay»

3) метод «Sublay»

Суть методики Sublay заключается в том,что сетчатый эксплантант фиксируется ПОД АПОНЕВРОЗОМ, над над париетальным листком брюшины.

 

Оnlay – эксплантант подшивается НАД АПОНЕВРОЗОМ.

 

КОРРИГИРУЮЩИЕ:

не предусматривают полного восстановления функции передней брюшной стенки и выполняются без натяжения её тканей,

при этом пластика передней брюшной стенки осуществляется по «inlay» методике  или с интраабдоминальным расположением эксплантата («intraabdominal»).

 

Методика «inlay» предусматривает расположение эксплантата поверх грыжевых ворот без сшивания краёв апоневроза. Данный способ применяют при больших вентральных грыжах, когда невозможно закрыть грыжевые ворота собственными  тканями без чрезмерного натяжения и значительного повышения внутрибрюшного давления.

35. Осложнения грыж брюшной стенки. Тактика при самопроизвольном и насиль­ствен­ном вправлении ущемленной грыжи.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

1) Ущемления

2) Невправляемость

3) Воспаление

4) Колостаз

 

Под ущемлением понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости (грыжевого содержимого) в грыжевых воротах, приводящее к его некрозу.

- Эластическое

- Каловое

 

Эластическое ущемление возникает в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле или натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. После снижения давления в брюшной полости грыжевые ворота за счёт эластичности тканей сокращаются и возвращаются к

первоначальным размерам. Вышедшие органы уже не могут самостоятельно вправиться в брюшную полость. Неликвидированное эластическое ущемление 

приводит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого содержимого.

 

 

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отделе кишечника сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В дальнейшем, вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление в грыжевых воротах всей петли кишки и её брыжейки, в конечном итоге развивается картина странгуляции. Для развития некроза при каловом ущемлении характерен более длительный срок ( несколько суток).

 

ОСОБЫЕ ВИДЫ УЩЕМЛЕНИЯ:

а) Ретроградное

б) Пристеночное (Лихтеровское)

в) Грыжа Литтре

 

Ретроградное у. возникает, когда в одном грыжевом мешке находится несколько кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевают соединяющие их отделы кишки, находящиеся в брюшной полости. Они находятся в состоянии ишемии , т.к. брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Эти петли некротизируются в первую очередь, ретроградное у. протекает тяжелее , чем обычное , с высоким риском перитонита, т.к. основной патологический процесс развивается не в грыжевом мешке , а брюшной полости.

 

Пристеночное у. происходит в узких грыжевых воротах, когда ущемляется только часть кишечной стенки, как правило при этом не возникает кишечной непроходимости.

 

Грыжа Литтре – ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. В связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул подвергается некрозу быстрее, чем стенка кишки.

 

Клиническая картина

Для ущемления характерны четыре признака:

• резкая боль в области грыжи или по всему животу;

• невправимость грыжи;

• отсутствие передачи кашлевого толчка

• напряжение и болезненность

 

Лечение

При ущемлении грыжи, даже в случаях её самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Ущемлённая грыжа — показание к экстренному оперативному лечению.

Невправимость

Невправимость характеризуется постоянным наличием грыжевого содержимого в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их

связь с брюшной полостью сохраняется. Это самое распространённое осложнение грыж. Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, что приводит сначала к возникновению частично невправимой, а затем и полностью невправимой грыжи

Грыжевое выпячивание в случае невправимой грыжи в положении лёжа не исчезает и мало изменяет свою форму. При осторожной 

попытке вправления грыжа не исчезает. Подобное грыжевое  выпячивание безболезненно и сохраняет мягко-эластическую консистенцию.

Характерная особенность невправимых грыж — положительный симптом кашлевого толчка, что позволяет дифференцировать невправи-

мые грыжи от ущемлённых.

 

Лечение

При отсутствии противопоказаний в плановом порядке выполняют грыжесечение. Операции при невправимых грыжах технически более

сложны из-за спаечного процесса в грыжевом мешке и Рубцовых изменений тканей, обусловленных длительным существованием грыжи.

Копростаз в грыже

Это осложнение может развиться в тех случаях, когда содержимое  грыжевого мешка составляет толстая кишка. Копростаз возникает в результате расстройства моторной функции кишечника, ослабления перистальтики, понижения тонуса кишечной стенки, а также деформации кишечной трубки в грыжевом мешке. Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда, отсутствие в пище растительной клетчатки. Его чаще выявляют у тучных больных старческого возраста с пахово-мошоночными грыжами.

Копростаз в грыже проявляет себя ноющими болями в области грыжевого выпячивания, запорами, тошнотой, редко рвотой. Общее состояние больного страдает мало. Грыжевое выпячивание по мере заполнения толстой кишки каловыми массами медленно увеличивается в размерах, оно не очень болезненно, не напряжено, тестообразной консистенции. Просвет кишки перекрыт не полностью, сохраняется сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью, поэтому симптом кашлевого толчка положительный. Следует учитывать, что длительно сохраняющийся копростаз может перейти в каловую форму ущемление грыжи.

 

Лечение

При копростазе для освобождения толстой кишки от содержимого применяют сифонные клизмы. Использование слабительных

средств может представлять определённую опасность, так как переполнение приводящей петли содержимым способно вызвать сдавление и странгуляцию отводящей петли кишки. Для предотвращения  копростаза (при невозможности выполнить грыжесечение) рекомендуют подбор диеты, способствующей нормализации перистальтики кишечника.

Воспаление грыжи

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка (воспаление изнутри) или оболочек грыжи (воспаление

снаружи). При инфицировании со стороны брюшной полости общее состояние больных быстро ухудшается, прогрессируют признаки

перитонита, нарастает интоксикация. Грыжа увеличивается в размерах в результате отёка и инфильтрации тканей, в последующем

появляется гиперемия кожи. Оболочки грыжи могут воспалиться в результате первичного повреждения кожных покров (фурункулы,

ссадины, расчёсы). В таких случаях общее состояние больных страдает незначительно.

 

 

Лечение

С помощью экстренной операции устраняют источник перитонита и инфицирование грыжевого мешка. Пластику грыжевых ворот в

таких случаях не проводят. При наружном инфицировании грыжесечение можно выполнить только после ликвидации воспалительных

процессов в коже.

 

Прогноз

Прогноз при наружных грыжах живота зависит от своевременности выполнения операции. Плановое грыжесечение практически не

сопровождается летальностью, связанной с хирургическим вмешательством. При развитии осложнений, в первую очередь ущемления

грыжи, опасность для жизни больного возрастает по мере увеличения периода времени, прошедшего с момента ущемления до операции.

 

!!! Следует остановиться на хирургической тактике в случае 

спонтанного вправления ущемлённой грыжи. Даже если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или приёмном покое), больного все равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение, поскольку неизвествно состояние ущемленного органа. При признаках перитонита или кишечной непроходимости больного экстренно оперируют. Операция заключается в срединной лапаротомии и резекции изменённого органа в пределах жизнеспособных тканей. Во всех остальных случаях спонтанного вправления необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги, нет болей и признаков интоксикации, больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования выполнить плановое грыжесечение. Если в процессе наблюдения у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины, проводят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.

 

Насильственное вправление грыжи недопустимо. Оно может привести к кровоизлияниям в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, к тромбозу сосудов, к отрыву брыжейки от кишки, к перфорации кишки, а также к мнимому вправлению грыжи.

 

36. Паховые грыжи. Классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение (натяж­ные и ненатяжные методики, эндовидеолапароскопическая герниопластика и ее виды).

Паховые грыжи преимущественно у мужчин (90%), т .к. паховый канал у женщин уже, длиннее , лучше укреплен сухожильно-мышечными слоями.

 

Основная причина образования паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ:

- Косые (проецируются в латеральной паховой ямке)

- Прямые (медиальная паховая ямка)

 

- Врожденные (всегда косые!)

- Приобретенные

 

Клиника и диагностика:

выпячивание и болевые ощущения в области выхождения грыжи , особенно при натуживании, кашле, ходьбе.

выпячивание исчезает в положении лежа на спине.

 

ОсложнениЯ:

- ущемление

- невправимость

- копростаз

- воспаление и флегмона

 

ЛЕЧЕНИЕ:

в настоящее время используют пластику задней стенки пахового канала!!!

 

 А) натяжные методы

 

1. способ Бассини – после удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку.

 

 

2. способ Кукуджанова - предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем вла­галища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связ­ка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. За­тем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апонев­роза наружной косой мышцы живота.

 

3. Постемского - заключается в полной ликвидации пахового кана­ла, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединен­ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верх­ней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхне­го лоскута апоневроза.

 

 

Б) Ненатяжные ( с использованием пропиленовых сеток)

 

Способ Лихтенштейна - Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом внача­ле к латеральному краю прямой мыш­цы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фикси­руют к куперовой и пупартовой связ­кам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала.

 

В настоящее время широко распространены два варианта лапароскопической герниопластики: трансабдоминальная предбрюшинная (ТАРР) и полностью экстраперитонеальная (ТЕР). Обе методики — варианты одного и того же вмешательства, каждая из них преследует одну цель — проведение пластики дефекта через предбрюшинное пространство. При использовании ТАРР-методики хирург создает доступ через брюшную полость, но укладывает сетку между брюшиной и брюшной стенкой, закрывая грыжевой дефект.

При применении ТЕР-методики доступ — внебрю- шинный, и для того чтобы войти в преперитонеальное пространство, где будет установлена сетка, проводят диссекцию между прямой мышцей живота и задним листком влагалища прямой мышцы живота.

37. Пупочные и околопупочные грыжи: этиология, диагностика, методы оператив­ного лечения на современном этапе.

Приобретённые пупочные грыжи составляют 3-5% всех наружных брюшных грыж. Особенно часто они возникают у быстро располневших женщин в возрасте после 30 лет. Причина — дефекты анатомического строения пупочного кольца, повышение

внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стенки (повторная беременность, метеоризм, ожирение, опухоли брюшной полости), перенесённые видеолапароскопические операции (в зоне введения троакара). Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастраль-

ными грыжами, что необходимо иметь в виду при выборе способа операции. У детей пупочная грыжа носит врождённый характер, бывает небольших размеров и возникает в течение первых 6 мес после рождения, когда ещё не сформировалось пупочное коль­

цо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи у них способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (коклюш, фимоз, дизентерия).

 

Особенности клинической картины. Величина пупочной грыжи может быть самой различной; типично явное преобладание размеров выпячивания над диаметром грыжевых ворот. Последние обычно имеют округлую форму, апоневротические

элементы этой зоны нередко истончены, атрофичны и разволокнены. Уплотнение (узел) в области пупка может оказаться метастазом рака органов ЖКТ. Поэтому всем пациентам с пупочной грыжей показано полноценное предоперационное инструмен­

тальное исследование.

Лечение пупочных грыж у взрослых только хирургическое.

 

При небольших грыжевых воротах для их закрытия у взрослых

применяют методы аутопластики с удвоением апоневроза:

• способ Сапежко — формирование дупликатуры из мышечно-апоневротических лоскутов в продольном направлении;

• способ Мейо — дупликатура апоневроза белой линии в поперечном направлении (по причине большей надёжности более популярный среди хирургов).

В настоящее время независимо от размеров грыжевых ворот методом выбора считают аллопластику брюшной стенки в области грыжевых ворот.

 

Широко используют различные виды сетчатых эксплантатов, при размещении которых предпочтение отдается методике «Sublay»

38. Ущемленные грыжи брюшной стенки: механизм и виды ущемлений, диагно­стика, осо­бенности операций.

См.воп 35

39. Флегмона грыжевого мешка: диагностика, особенности хирургиче­ской тактики.

Флегмона грыжевого мешка возникает в результате некроза кишки в ущемленной грыже и последующего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани брюшной стенки.

В тот момент, когда полый орган ущемился в грыжевом мешке, в нем нарушается крово- и лимфообращение. Из-за нарушения венозного оттока происходит выпотевание жидкости в грыжевой мешок. Вскоре кишка начинает отмирать, ее стенка истончается, содержимое кишки диффундирует в грыжевой мешок. «Грыжевая вода» становится инфицированной. Через время гнойное воспаление начинает расплавлять брюшную стенку.

Симптомы

Вначале появляется острая боль (вплоть до шока) в месте ущемления грыжи. По мере того, как кишка отмирает, болевой синдром немного уменьшается (это часто вводит в заблуждение и врача, и самого больного).Вскоре состояние прогрессивно ухудшается. Появляется лихорадка, вздувается живот, появляется рвота с запахом фекалий. Сознание может угнетаться до оглушения.В области ущемленной грыжи видна значительная отечность кожи, она красная, болезненная и горячая на ощупь.

ЛЕЧЕНИЕ:

выполняют срединную лапаротомию , подходят к ущемленному органу изнутри.!!!Если ущемлена кишка, её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают и концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, ушиваемые наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной тонкой кишки накладывают анастомоз. Ушивают лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Вслед за тем удаляют некротизированную часть кишечника, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот в этих случаях не производят.!!!

40. Скользящие грыжи живота: патогенез, клиника, диагностика, особенности опе­ратив­ного лечения.

Скользящие грыжи

При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно. Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.

Под термином «грыжа» следует понимать выхождение из брюшной полости в брюшинный (грыжевой) мешок органов, которые могут быть введены обратно в брюшную полость. Соскальзывание же забрюшинных органов может произойти и без наличия грыжевого мешка, и выпятившиеся внутренности, не покрытые брюшиной, лишь условно обозначаются как грыжа; в действительности имеется выпадение, соскальзывание, а грыжевой мешок может появиться потом, по мере увеличения выпячивания. А. П. Крымов указывает, что эти выпячивания клинически имеют все признаки обыкновенных грыж, и отсутствие грыжевого мешка выясняется часто лишь во время операции, а потому название «грыжа» дла этих выпячиваний «освящено временем и клиникой».

Скользящие грыжи занимают небольшое место среди других грыж брюшной стенки. Однако трудности в распознавании, оперативной технике и частые опасные осложнения при хирургическом лечении привлекли к этим грыжам внимание многих видных хирургов.

Патогенез и виды скользящих грыж. Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную.

Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины; за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.

Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин.

В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида:

 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1;

2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи;

 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой. Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.

В практике хирурга чаще всего встречаются параперитонеальные грыжи, а среди них первое место занимают скользящие грыжи слепой кишки, реже сигмовидной.

Клиника и распознавание. Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж. Однако при более внимательном собирании анамнеза и обследовании этих больных диагноз в ряде случаев удается правильно поставить до операции или хотя бы высказать предположение о скользящей грыже. А такое предположение заставит нас обратиться к рентгенологическому исследованию толстой кишки и мочевого пузыря, к составлению определенного плана операции, а также поможет избежать далеко не редко описываемые повреждения кишки, мочевого пузыря при операции.

Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.

В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости (Н. И. Краковский). Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.

Патологические явления в червеобразном отростке, сместившемся в грыжевой мешок, разнообразны, начиная с катаральных явлений и кончая деструктивными процессами вплоть до перфорации (грыжевой аппендицит).

Клиническая картина аппендицита, развивающегося в грыжевом мешке, начинается с болевых ощущений, которые сосредоточиваются в самом грыжевом выпячивании.

При остром аппендиците, развившемся в грыжевом мешке паховой грыжи, отмечается значительная гиперестезия кожи мошонки, отек ее. Явления непроходимости кишечника развиваются позднее, чем при ущемлении грыжи.

В связи с деструктивными процессами в червеобразном отростке наблюдается гнойный экссудат в грыжевом мешке, а также в брюшной полости (сообщающийся перитонит). Пальцевое исследование прямой кишки позволит получить данные о воспалительном процессе в брюшной полости. При обычной ущемленной грыже болевые ощущения выражены не так резко, как при ущемлении грыжи с одновременным воспалением червеобразного отростка.

Операции при скользящих грыжах толстой кишки. В связи со своеобразием хирургической анатомии эти операции могут представить значительные трудности, особенно при плохо вправимых грыжах большой величины.

Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:

1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).

2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.

3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.

4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 745; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!