Хроническая эмпиема плевры: этиология, клиника, диагностика, лечение



При длительности заболевания более 2мес(8нед) эмпиему плевры считают хронической.

Этиология и патогенез. Хроническая эмпиема является исходом острой. Причиной этого могут быть особенности патологического процесса и ошибки, допущенные при лечении больного острой эмпиемой плевры.

К первой группе причин относят наличие большого бронхоплеврального свища, препятствующего расправлению легкого и обусловливающего постоянное инфицирование плевры; распространенную деструкцию легочной ткани с образованием больших легочных секвестров; многополостные эмпиемы; снижение реактивности организма больного.

Ко второй группе причин относится недостаточно полное удаление экссудата и воздуха из плевральной полости при проведении лечебных пункций и дренирования; нерациональная антибактериальная терапия; недостаточно активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры; ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости.

Длительный воспалительный процесс в плевре способствует образованию толстых неподатливых рубцовых спаек, которые удерживают легкое в спавшемся состоянии и сохраняют гнойную полость. Это приводит к постепенному истощению больного вследствие потерь белка с гнойным отделяемым и амилоидозу органов и тканей.

Клиническая картина и диагностика. При хронической эмпиеме температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. Если нарушается отток гноя, она становится гектической, больного беспокоит кашель с гнойной мокротой.

При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпиемы вследствие сужения межреберных промежутков. У детей развивается сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону.

Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем.

Дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются.

Для уточнения размеров эмпиематозной полости производят плеврографию в положении лежа на спине и на больном боку; если возможно, выполняют компьютерную томографию. При подозрении на бронхоплевральный свищ показана бронхография.

Лечение. При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно попытаться провести повторную видеоторакоскопическую операцию для санации плевральной полости и выяснения причин задержки заживления. После этого необходимо наладить хорошее дренирование плевральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости антисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимнастику, направленную на расправление легкого.

При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной полости производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3—5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке ("живая пломба"), который несколькими швами фиксируется к плевре. При этом ликвидируется бронхоплевральный свищ. Эта операция дает сравнительно хорошие функциональные и косметические результаты. В последние десятилетия обширная торакопластика с удалением 8—10 ребер не применяется.

При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (декортикацию) легкого. Операция заключается в иссечении всех спаек, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается.

При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.

22. Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника, диагностика, лече­ние.

Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи.

Классификация по стадиям

I стадия — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода

II стадия — стабильный спазм с нерезким расширением пищевода

III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода

IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

Классификация по рентгенологическим признакам:

1 тип – умеренное сужение дистального отрезка пищевода с одновременной гипертрофией и дистрофией его циркулярных мышц. Дилатация пищевода выражена умеренно, участок расширения имеет цилиндрическую форму.

2 тип – значительное сужение дистального участка пищевода, атрофии его мышечной оболочки и частичном замещении мышечных волокон соединительной тканью, выраженное расширение супрастенотического отдела пищевода и его S-образная деформация.

 

Клиника. Триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли.

Дисфагия – основной симптом. Иногда возникает внезапно, иногда постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая. Степень дисфагии может зависеть от температуры пищи. Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, питье теплой воды и т. д.). Выраженную кахексию наблюдают редко.

Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи. При значительно расширенном пищеводе она бывает более редкой, но обильной. Регургитация обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. В положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед возникает механическое давление содержимого пищевода на верхний пищеводный сфинктер, который растягивается. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера.

Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускулатуры. Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина. Однако у большинства больных боль возникает при переполнении пищевода и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в желудок.

Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обусловлены задержкой и гниением пищи в пищеводе.

Диагностика:

1. Рентгенологическое исследование: сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Пищевод расширен над местом сужения в различной степени, удлинен и искривлен. Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду.

2. Эзофаготонокимография - графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров. В норме после глотания по пищеводу распространяется перистальтическая волна; нижний сфинктер в этот момент открывается, давление в пищеводе падает. После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, нарушается перистальтика пищевода. Наблюдаются различные глотательные и внеглотательные спастические сокращения, местные сокращения, пропульсивные перистальтические сокращения.

3. Эзофагоскопия: утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления (проявления эзофагита). Эзофагоскоп удается провести через суженный участок –> функциональный характер изменений.

4. Фармакологические пробы – нитроглицерин (снижают тонус мышечной оболочки и НПС, облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок), холинотропные препараты (ацетилхолин, карбахолин) – напротив, стимулируют. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.

Лечение.

Консервативная терапия при ахалазии применяют только в начальных стадиях заболевания, как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к операции. Пища механически и термически щадящая, питание дробное, последний прием пищи за 3-4 ч до сна. Уменьшение дисфагии в I—II стадиях – приём нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция (нифедипин). При эзофагите промывают пищевод слабым раствором антисептиков.

Основной метод лечения – кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора (насильственном растяжении суженного участка пищевода в любой стадии заболевания). После процедуры назначают постельный режим и голод на 2-3 ч до исчезновения боли. Противопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невозможность проведения кардиодилатации; 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации; 4) III-IV стадия ахалазии; 5) подозрение на рак пищевода.

Операции:

· Экстрамукозная кардиомиотомия Геллера из абдоминального доступа (редко в связи с успешным применением баллонной дилатации). В пищевод вводят зонд, затем продольно рассекают только мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8-10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену (дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод для предупреждения развития пептического эзофагита).

· Субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее – у больных при IV стадии, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 164;