Дивертикулы пищевода: классификация, клиника, диагностика, лечение



Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.

Классификация:

*Врожденные и приобретённые

1) Пульсионные – вследствие выпячивания слизистой под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода

2) Тракционные – обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях (хронический медиастинит, плеврит и т.п.) и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа.

3) Смешанный – тракционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы

 

По расположению:

· глоточно-пищеводные (ценкеровские) – пульсионные; в задней стенке глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мышцами. Небольших размеров дивертикул расположен позади глотки и пищевода, большие дивертикулы локализуются слева от средней линии.

· бифуркационные (среднепищеводные) – тракционные (воспалительные процессы в лимфатических узлах и других образованиях средостения приводят к развитию спаечного процесса и вытягиванию стенки пищевода)

· эпифренальные (эпидиафрагмальные) – пульсионные; на передней или передне-правой стенке в нижней трети пищевода

 

*Истинные дивертикулы (стенка содержит все слои пищевода) и ложные (в стенке отсутствует мышечный слой)

 

Клиника

Ценкеровский дивертикул сначала может ничем себя не проявлять, в других случаях больных беспокоит чувство неловкости, царапания в горле во время еды. По мере прогрессирования дивертикула из-за попадания в него пищи и сдавления пищевода появляются симптомы: дисфагия, срыгивание (часто во время сна, что может приводить к аспирации), дурной запах изо рта. При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляется выпячивание мягкой консистенции, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно определить шум плеска. Могут быть симптомы сдавления соседних структур (набухание шейных вен, одышка, сердцебиение, осиплость голоса). При развитии дивертикулита и возникают боли в шее, затылке, за грудиной. Изъязвление дивертикула –> кровотечение или перфорация с развитием флегмоны шеи, редко – полипоз и раковое перерождение.

Бифуркационные дивертикулы небольших размеров обычно протекают бессимптомно, и их выявляют при рентгеноконтрастном исследовании случайно. При крупных дивертикулах с узкой шейкой, препятствующей их опорожнению, характерны загрудинная боль, иногда симулирующая стенокардию, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка, реже дисфагия. Боль может быть связана с дивертикулитом и перидивертикулитом или с развитием сегментарного эзофагита в области шейки дивертикула. Этим же бывает обусловлена и дисфагия, возникающая вследствие сегментарного спазма пищевода. Могут быть симптомы сдавления соседних органов (сердцебиение, одышка). Бифуркационные дивертикулы нередко сочетаются с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом с характерными для этого заболевания симптомами (изжогой, отрыжкой, срыгиванием, болями в эпигастрии). При развитии дивертикулита, изъязвления и перфорации дивертикула могут возникнуть осложнения (медиастинит, пищеводно-респираторные свищи). Перфорация дивертикула может произойти в верхнюю полую вену или аорту,

Эпифренальные дивертикулы при небольших размерах и широкой шейке могут протекать бессимптомно. При больших дивертикулах, особенно осложненных дивертикулитом характерны загрудинные боли, отрыжка, срыгивание, могут наблюдаться дисфагия, пищеводное кровотечение. В ряде случаев боль похожа на стенокардитическую. При перфорации дивертикула часто развиваются свищи.

 

Диагностика:

1) Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование – локализация, размеры, форма дивертикула, его осложнения и сопутствующие заболевания. Если бариевая взвесь задерживается в полости дивертикула больше 2 мин, скорее всего есть дивертикулит

2) Эзофагоскопия – изменения слизистой оболочки пищевода и самого дивертикула, определяют локализацию, размеры шейки, различные осложнения (кровотечение, свищ, полип, рак).

 

Лечение

Консервативное лечение – при небольших, легко опорожняющихся дивертикулах без дивертикулита, скудной клинике, при противопоказаниях к операции (тяжелых сопутствующих заболеваниях) – щадящая диета: механическое, химическое, термическое щажение.

Оперативное лечение показано при больших дивертикулах (>2 см) с задержкой в них контрастной массы, с признаками дивертикулита и других осложнений, при выраженной клинической картине. Наиболее радикальна дивертикулэктомия.

При дивертикуле Ценкера операцию осуществляют шейным доступом: разрез проводят параллельно и кпереди от левой m. stemocleidomastoideus. Выделяют дивертикул из окружающих тканей, иссекают его, образовавшуюся рану ушивают в поперечном направлении послойно двумя рядами узловых швов, при этом в пищевод вводят толстый зонд для профилактики стеноза. Удаление дивертикула может быть произведено с помощью сшивающего аппарата, наложенного на основание дивертикула. Затем на предварительно введенном зонде производят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). При дивертикулах размером 1-2 см достаточно одной крикофарингеальной миотомии, они расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточно-пищеводного перехода ровную стенку. Возможна эндоскопическая крикофарингеальная миотомия.

Малосимптомные тракционные эпибронхиальные и пульсионные эпифренальные дивертикулы размером до 3 см лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной показаноа операция. Из левостороннего торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют. Производят экстрамукозную эзофагомиотомию до места перехода пищевода в желудок, чтобы устранить причины повышения давления в пищеводе.

24. Рак пищевода: классификация, клиническое течение в зависимости от локализа­ции.

Классификация:

I) Основные формы:

• язвенный (блюдцеобразный, эндофитный) – растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои и распространяясь на окружающие органы и ткани, рано метастазируя

• узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный, экзофитный) – легко травмируется, распадается и кровоточит

• инфильтрирующий (скиррозный, циркулярный) – развивается в глубоких слоях слизистой, быстро поражает подслизистую основу и распространяется по окружности пищевода. Разрастаясь, захватывает все слои стенки, обтурирует просвет, потом изъязвляется, возникает перифокальное воспаление.

Могут быть и смешанные формы.

II) TNM-классификация

III) По расположению:

© среднегрудной отдел (60 %)

© нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода (30 %)

© шейный и верхнегрудной (10 %)

IV) По стадии:

· I – четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют.

· II – опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; зачительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

· III – опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода значительно или полностью нарушена; множественные метастазы в регионарные лимфоузлы

· IV – опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных, пораженных метастазами лимфоузлов и метастазы в отдаленные органы

 

Клиника

Для рака пищевода любой локализации характерны: ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пищи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, тошнота, отрыжка, похудание. Начало заболевания бессимптомное – 1-2 года. Когда опухоль достигает значительных размеров и сужает пищевод, появляются первые признаки нарушения пассажа пищи, перерастающие в дисфагию. Дисфагия встречается у большинства больных и является поздним симптомом (при сужении просвета пищевода опухолью на 2/з). Характерно прогрессирующее нарастание дисфагии (сужение просвета опухолью, развитие перифокального воспаления, спазм пищевода). Сначала дисфагия возникает при проглатывании плотной пищи, с глотком воды проходит. Потом перестает проходить хорошо прожеванная пища, больные принимают полужидкую пищу. Иногда после стойкой дисфагии возникает улучшение проходимости из-за распада опухоли.

Часто бывает ощущение инородного тела в пищеводе, чувство царапанья за грудиной, болезненность на уровне поражения при проглатывании твердой пищи.

Боль – у трети больных. Обычно за грудиной во время еды. Постоянная боль, не зависящая от приема пищи или усиливающаяся после еды, обусловлена прорастанием опухоли в окружающие пищевод органы, сдавлением блуждающих и симпатических нервов, развитием периэзофагита и медиастинита, метастазами в позвоночник.

Срыгивание пищей и пищеводная рвота – при значительном стенозе и скоплении пищи над местом сужения. Характерна гиперсаливация. Часто – тошнота и отрыжка.

Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание, анемия) бывают следствием голодания и интоксикации. При прорастании опухолью возвратных нервов развивается охриплость голоса. Поражение узлов симпатического нерва проявляется синдромом Бернара—Горнера.

Клиника в зависимости от уровня поражения пищевода:

· Рак верхнегрудного и шейного отделов – протекает особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии.

· Рак среднегрудного отдела – на первый план выступает дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпатический нервы, позвоночник..)

· Рак нижнегрудного отдела – дисфагия может проявиться поздно, при значительном распространении опухоли. Часто больные указывают на область задержки пищи выше уровня опухоли. Боль в эпигастральной области, иррадиирующая в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию, также боль может возникать после еды и напоминать таковую при язвенной болезни.


Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 323; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!