ГЛАВА 5. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ (ВКБ) И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ ЛИЧНОСТИ К ХРОНИЧЕСКОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ

 

Одними из важнейших проблем клинической психологии являются проблемы психического реагирования человека на возникшее соматическое или психическое заболевание, так называемая "внутренняя картина болезни"

(ВКБ), которая одновременно поднимает и другую не менее важную проблему «внутреннюю картину здоровья" (ВКЗ).

Первая научная работа, посвященная первой части проблемы, принадлежит перу немецкого интерниста А. Гольдшейдера (1926), описавшего ощу­щения, переживания и представления больного о своей болезни, которые он назвал "аутопластической картиной болезни".

В отечественной медицине в 1944 года появилась монография известного клинициста Р.А. Лурия «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», ставшая основой научных изысканий врачей и психологов в области субъективных переживаний пациентов при различных заболеваниях. Под "внутренней картиной болезни" автор понимал комплекс переживаний пациента, связанных с заболеванием: общее самочувствие, ощущение, восприятие, эмоции и представления о болезни. В настоящее время существует достаточное количество работ, посвященных ВКБ и с позиций психиатрии, и позиций психологии.

Существуют и другие названия данных болезненных изменений психики

пациента: В.Н. Мясищев - "отношение к болезни"; Е.К. Краснушкин и Л. Рохлин - "сознание болезни"; С.С. Либих - "концепция болезни"; Н Д. Лакосина и Г.К. Ушаков - "реакция на болезнь".

Наиболее интересной представляется модель ВКБ, предложенная В.М. Смирновым и Т.Н. Резниковой (1983), которые рассматривают ВКБ как сложный психологический комплекс больного человека, который связан с сформационными процессами мозга и психики. Авторы вводят понятие «центральное информационное поле» и формируют на его основе «психологичею зону информационного поля болезни».

В.А. Ташлыков (1984) рассматривает ВКБ как систему психической адаптаптации больного к своему заболеванию, имеющую в своей основе механизмы психологической защиты и совладания - механизмы, которые интенсивно разрабатываются различными специалистами в самых разных аспектах, в отношении самой разной патологии. По мнению автора, ВКБ создается в за­щитных целях в условиях защитной деятельности для ослабления интенсив­ности негативных переживаний, связанных с болезнью, компенсации чувства вины, стыда, агрессии. В.А. Ташлыков выделяет в структуре ВКБ познава­тельный, эмоциональный и мотивационно-поведенческий аспекты и рассма­тривает механизмы психологической защиты наряду с механизмами совладания (копинг-поведением) как важнейшей формы адаптационных процессов и реагирования пациента на стрессовые ситуации.

Отличие защитных механизмов от механизмов совладания проводится рядом современных исследователей по параметрам "активность-конструк­тивность" и "пассивность-неконструктивность". Психологическая защита пассивна, неконструктивна и, как правило, несознаваема, в то время как ко-пинг-механизмы активны и конструктивны. Б.Д. Карвасарский (1980) указы­вает, что если процессы совладания, по Р. Лазарусу, направлены на активное изменение ситуации и удовлетворение значимых потребностей, то процессы компенсации, и особенно защиты направлены на смягчение психического дискомфорта.

Понятие «копинг» указывает на постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки управлять специфическими внешними или вну­тренними требованиями, которые оцениваются как чрезмерно напрягающие или превышающие ресурсы данной личности. В когнитивной сфере личности в соответствии с представлениями В.А. Ташлыкова механизмы совладания характеризуются такими стратегиями, как отвлечение и проблемный ана­лиз; в эмоциональной сфере они представлены эмоциональной разрядкой, оптимизмом, пассивным сотрудничеством и сохранением самообладания, а в поведенческой - отвлечением, альтруизмом, активным избеганием, поиском поддержки и конструктивной активности.

Понятие "внутренняя картина здоровья" только начинает получать пра­ва гражданства и находится в полной зависимости от психологии здоровья, здорового образа жизни. "Внутренняя картина здоровья, - пишут П.И. Сидо­ров и А.В. Парняков, - составная часть самосознания, представление о сво­ем физическом здоровье, сопровождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном" (Введение в клиническую психологию. - Екатеринбург, 2000.-Т. 2.-С. 249).

Внутренняя картина болезни

Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечествен­ной теории и практике медицины привело к появлению множества концепту­альных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болез­ни, характерно и для зарубежных исследователей. Однако в большинстве со­временных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней).

1. Болевая сторона болезни(уровень ощущений, чувственный уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2.Эмоциональная сторона болезнисвязана с различными видами эмоцио­нального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

3.Интеллектуальная сторона болезни(рационально-информационный уро­вень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4.Волевая сторона болезни(мотивационный уровень) связана с опреде­ленным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изме­нения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» боль­ного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и преуменьшаться вплоть, до полного отрицания болезни как таковой.

Масштаб переживания болезни

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии — склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдается искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия — полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Даже при психических заболеваниях больной не может не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем у некоторых больных имеется иногда смутное, неотчетливое осознание своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болезни может сочетаться с безразличным отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, поражениям задних отделах левого полушария, чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни в то время как при поражении задних отделов правого полушария, наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача — коррекция модели болезни, коррекция «масштаба пережииаиии».Однако при коррекции внутренней картины болезни следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анизогнозию требуется ликвидировать, то при онкологических заболеваниях однозначного ответа на от у пробному нет.

Типы реакции на болезнь

Существует множество классификаций типов личностей, реакции больных на свое заболевание. Однако все классификации условно можно разделить на три группы: медико-психологические, психолого-психологические и социально-психологические.

Медико-психологические классификации ориентируются на повседневную фактическую медицинскую деятельность и описывают типы отношения к болезни, больше имея в виду характер взаимодействия, складывающийся между врачом и пациентом (Рейнвальд Н.И., 1969; Степанов А.Д., 1975; Лежепеква Л.Н., Якубов П.Я., 1977, и др.).

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982)

Содружественная реакция.Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

Спокойная реакция.Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция.Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятым исходом.

Следовая реакция.Несмотря на то что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений в ожидании рецидива заболевания. После болезни они астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция.Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачем, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психичес­кое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую двойную ориентировку.

 Паническая реакция.Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных уч­реждениях, как бы проверяя одною врача другим. Часто лечатся у знахарей. Их действия не адекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

 Разрушительная реакция.Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируют все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто не благоприятные.

Психолого-психиатричссьие

Психолого-психиарические классификации описывают личностные реакции на заболевание человека, используя психологические понятия или психиатрическую терминологию.

Многие считают, что именно преморбидные психологические особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления больных тех или иных форм реагирования на свое заболевание, поскольку в содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и присущие человеку особенности его личности, включая характер и темперамент.

Здесь традиционно выделяют три главных типа реакции больного на болезнь: стеническая, астеническая и рациональная. При активной жизненной позиции больного по отношению к лечению и обследованию говорят об стенической реакции на заболевание. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых болезнью. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание боле) часто описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически- анизогнозический и другие варианты (Шевалев Е.А., 1936; Рохлин Л.Л.,; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980, и др.). В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная Личко А.Е. и Ивановым Н.Я. (1980). Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с помощью специальной психологической методики (опросник), предложенной авторами.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980)

1.Гармонический — правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2.Эргопатический — «уход от болезни в работу», желание сохрани работоспособность.

3.Анизогнозический — активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4.Тревожный — беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5.Ипохондрический — крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический — поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречною (особенно болях), затем — слезы и раскаяние.

7.Меланхолический — неверие в выздоровление, удрученность       болезнью, депрессивное настроение (опасность суицида).

8.Апатический - полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9.Синситивный — чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружаю

10.Эгоцентрический - «уход в болезнь» с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паранойяльный — уверенность, что болезнь является результатом чье­го-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12.Дисфорический — доминируют мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

В типологии реагирования на болезнь Лакосиной Н.Д. и Ушакова Г.К. (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется та система потребностей, которые фрустрируются заболеванием: витальная, общественно-професси­ональная, этическая, эстетическая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы (Иугпе О.О., 1982) полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обусловливается прогнозом заболевания.

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни, личностью вырабатывается комплекс адаптационных приемов. Шевалев Е.А. (1936) и Кербиков О.В. (1971) определяют их как реакции адаптации,которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного (отрицание и игнорирование болезни) характера.

Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность, и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р. Баркер (Вагкег К., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невысоким интеллектом), замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей (лица с высоким интеллектом), игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем), компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

Социально-психологические классификации

Социально-психологические классификации личностной реакции на болезнь акцентируют внимание на социальных последствиях болезни, отношениях больного со своим микросоциальным окружением и обществом в целом. Здесь важно учитывать амбивалентность отношения больного к своей болезни. Эта двойственность отношения больного к своему заболеванию приобретает весьма важное значение в практике работы врача любой специальности. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психологов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. «Преимущества» болезни ясны в местах заключения. Но и в повседневной жизни болезнь может «снять» с больного необходимость принимать какие-либо решения по службе или и в быту, помогает освободиться от тех или иных трудностей, давать определенные преимущества (психологические, социальные) перед другими людьми.

Задача врача  искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевтический контроль, ободряет больного. Так называемая малая психотерапия повседневной лечебной деятельности, по Вотчалу Б.Е., во многом базируется на этих принципах (1965). Правда, подобрать нужные слова ободрения в конкретных ситуациях общения с заболевшим человеком совсем не просто, но искренность и гуманизм врача в медико-психологическом значении был и остаются ведущие в общении с больным, в охране его здоровья и лечении.

Учитывая амбивалентность отношения больного к своему заболеванию, чешские психологи Роберт Конечный и Милан Боухал (1983) среди этих реакций больного на болезнь отдельно выделяют нозофильно-утилитарную реакцию. Она связана с определенным успокоением и приными ощущениями при заболевании. Эта реакция может быть более или менее сознательной и встречаться не только у больных, но и у вполне здорового человека. С этой точки зрения авторы рассматривают такие феномены, которые могут встречаться в повседневной деятельности врача, как аггравации -увеличение признаков заболевания и субъективных жалоб, симуляции- притворство, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни, и диссимуляция — скрывание болезни и ее признаков.

Психосоциальные реакции на болезнь (Lipowski, 1983)

Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают именно социальные последствия заболевания. В частности, по мнению Z.J/ Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываю из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании в первую очередь зависят от «значения болезни» для больного. При этом возможны следующие основные варианты

1)болезнь — угроза или вызов, а тип реакций — противодействие, уход или борьба (иногда паранойяльная);

2) болезнь — утрата, а соответствующие типы реакций: депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима;

3)болезнь — выигрыш или избавление, а типы реакций при этом: безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность отношение к врачу;

4)болезнь — наказание, при котором возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в ней компонентов: когнитивного (приуменьшение личностной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни.

---

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 1463; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!